XVIII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma e Inmunología 2015 Presidente: Alfonso Mario Cepeda Sarabia

Comité Organizador Local: Edgardo Jares, Anahí Yañez, Estrella Asayag Presidentes Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología, Slaai:

2013-2015: Alfonso Mario Cepeda Sarabia - 2015-2017: Juan Carlos Sisul Alvariza Buenos Aires, marzo 14-16, 2015 - http://www.slaai2015.com

Programa Congreso Para Todos XVIII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma e Inmunología 2015

Profa. Dra. Norma Rubini Hospital Universitário Gaffrée e Guinle

Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro Rio de Janeiro - Brasil

Recientes avances terapéuticos en SIDA

En relación a mi presentación, declaro los siguientes conflictos de intereses, reales o percibidos: •  Intereses financieros: honorarios recibidos por conferencias de GlaxoSmithKline, Abbott y Boeheringer Ingelheim

•  Intereses de investigación: No •  Intereses organizacionales: Miembro del Comité Técnico Asesor en Terapia Antirretroviral en Niños y Adolescentes – Ministerio de Salud – Brasil Vice-Presidente – ASBAI

Divulgación

Total: 35 millones [32,2 - 38,8 milllones]

Europa Ocidental &Central 900.000

[800.000 – 930.000]

Oriente Médio & África do Norte 300.000

[200.000 – 380.000]

África Subsaariana 23,5 millones

[23,5 – 26,6 millones]

Leste Europeu & Ásia Central 1,4 millones [1,0 – 1,7 millones]

Sul & Sudeste da Ásia 4 millones

[2,9 – 5,2 millones]

Oceania 53.000

[43.000 – 59.000]

América do Norte 1,4 millones

[980.000 – 1,9 millones]

América Latina 1,4 millones

[1,2 – 1,9 millones]

Leste da Ásia 830.000

[650 000 – 1,2 millones] Caribe

230.000 [220.000 – 280.000]

Fuente: UNAIDS 2015

Número estimado de personas que viven con la infección por VIH en el mundo

SIDA Pediátrica _________________________________

Avances logrados: •  Prevención de la transmisión vertical del VIH •  Diagnóstico precoz de la infección por el VIH •  Terapéutica antirretroviral potente •  Tratamiento precoz de lactantes infectados

por el VIH

14 40 0 28

Carga viral Parto prolongado

Ruptura de membranas > 4h

75% 25%

Periparto In utero

Transmisión vertical del VIH

Factores de modificación

è TARV

è Vía del parto

Sin lactancia materna

Profilaxis de la transmisión vertical del VIH _____________________________________

•  Gestantes =>Terapia triple •  Parturientas com carga viral > 1.000 cps/mL =>

parto cesareo •  Parturienta => zidovudina – EV •  RN => zidovudina – VO – 4 - 6 semanas •  Lactancia materna contra indicada •  Fornecimiento gratuito de fórmulas lácteas

Tasas de Transmisión Vertical del VIH

Inmunología – HUGG – UNIRIO – 2010

1989 – 1994 1995 – 2010 PACTG 076 + TARV

2,5% 39 %

Nielsen-Saines K et al. N Engl J Med 2012;366:2368-2379.

Tres regímenes antirretrovirales para la prevención de la transmisión del VIH durante el parto

___________________________________________

n = 1.684 recién nacidos cuyas madres no habíam usado la terapia antirretroviral durante la gestación y sin lactancia materna RN – 3 regímenes: •  AZT – 6 semanas •  AZT – 6 semanas + NVP – 3 doses – cada 48 horas •  AZT – 6 semanas + 3TC + NFV – 2 semanas

Tres regímenes antirretrovirales para la prevención de

la transmisión del VIH durante el parto

Nielsen-Saines K et al. N Engl J Med 2012;366:2368-2379.

4,8%

2,4%

2,2%

p = 0,046

Descripción del SIDA

Identificación del VIH

Sorologia Anti-VIH

ZDV

1o. ARV

ddI

Terapia doble

saquinavir

1o. inhibidor de la proteasa

indinavir ritonavir

Terapia triple

nevirapina

1o. inhibidor TRNN

enfuvirtida

1o. inhibidor de fusión

maraviroc

1o. inhibidor de la entrada

raltegravir

1o. inhibidor de la integrasa

Evolución de la terapia antirretroviral

Terapia Antirretroviral

Reservorios de VIH

ARV

Particularidades de la TARV en los niños ___________________________________________

•  Inmadurez del sistema inmune •  Activación inmunitaria •  Replicación viral alta en los primeros 2 años de vida •  Menos fármacos disponibles •  Limitaciones de los estudios pediátricos •  Datos farmacocinéticos insuficientes •  El riesgo de efectos adversos a largo plazo •  Dificultades adicionales para la adhesión •  Exposición intrauterina a los ARV

Medicamentos Antirretrovirales ________________________________________

Análogos de nucleósidos (ITRN): •  Abacavir (ABC) •  Didanosina (ddI) •  Emtricitabina (FTC) •  Estavudina (d4T) •  Lamivudina (3TC) •  Tenofovir (TDF) •  Zidovudina (ZDV)

No análogos (ITRNN) •  Efavirenz (EFV) •  Etravirina (ETR) •  Nevirapina (NVP) •  Rilpivirina (RPV)

Inhibidores de fusión / entrada •  Enfuvirtida (T-20) •  Maraviroc (MVC)

Inhibidores de la proteasa •  Atazanavir (ATV) •  Darunavir (DRV) •  Fosamprenavir (FPV) •  Indinavir (IDV) •  Lopinavir/ritonavir (LPV/r) •  Nelfinavir (NFV) •  Saquinavir(SQV) •  Tipranavir (TPV) Inhibidores de la integrasa •  Dolutegravir (DTG) •  Elvitegravir (EVG) •  Raltegravir (RAL) Potenciadores farmacocinéticos

•  Colbicistat •  Ritonavir

Total = 26 medicamentos

Terapia Antirretroviral en Niños ________________________________________

Análogos de nucleósidos (ITRN): •  Abacavir (ABC) •  Didanosina (ddI) •  Emtricitabina (FTC) •  Estavudina (d4T) •  Lamivudina (3TC) •  Tenofovir (TDF) >2 anos •  Zidovudina (ZDV)

No análogos (ITRNN) •  Efavirenz (EFV) >3 anos •  Etravirina (ETR) >6 anos •  Nevirapina (NVP)

Inhibidores de fusion / entrada •  Enfuvirtida (T-20) >6 anos

Inhibidores de la proteasa •  Atazanavir (ATV) >10 kg •  Darunavir (DRV) >3 anos •  Fosamprenavir (FPV) •  Lopinavir/ritonavir (LPV/r) •  Nelfinavir (NFV) >2 anos •  Tipranavir (TPV) >2 anos

Inhibidores de la integrasa •  Raltegravir (RAL) Potenciadores farmacocinéticos

•  Ritonavir (RTV)

Total = 19 medicamentos

Terapia Antirretroviral en lactantes ________________________________________

Análogos de nucleósidos (ITRN): •  Abacavir (ABC) •  Didanosina (ddI) •  Emtricitabina (FTC) •  Estavudina (d4T) •  Lamivudina (3TC) •  Zidovudina (ZDV)

No análogos (ITRNN)

•  Nevirapina (NVP)

Inhibidores de fusion / entrada

Inhibidores de la proteasa •  Atazanavir (>10kg) •  Fosamprenavir (FPV) •  Lopinavir/ritonavir (LPV/r)

Inhibidores de la integrasa •  Raltegravir (RAL) Potenciadores farmacocinéticos

•  Ritonavir (RTV)

Total = 12 medicamentos

Terapia Antirretroviral _________________________________ Objetivos: •  Control efectivo de la replicación viral •  Preservar / restaurar la integridad del sistema inmune •  Postergar / disminuir las consecuencias de la infección •  Proporcionar mayor sobrevida con mejor calidad de

vida

Edad Criterios Recomendación

< 12 meses Tratar a todos los pacientes

1 a 6 años SIDA o inmunodeficiencia grave

Tratamiento urgente

Síntomas moderados o CD4 500 – 999 céls/mm3 o CV > 100.000 cps/ml

Tratar

Asintomático o síntomas leves y CD4 > 1.000 céls/mm3

Considerar tratamiento

> 6 anos SIDA o inmunodeficiencia grave

Tratamiento urgente

Síntomas moderados o CD4 200 – 499 céls/mm3 o CV > 100.000 cps/ml

Tratar

Asintomático o síntomas leves y CD4 > 500 céls/mm3

Considerar tratamiento

Indicaciones para el inicio de la TARV

Guidelines for the use of ARV agents in pediatric HIV infection 2015, NIH

Violari AFC et al, NEJM 2008; 359: 2233–2244

Terapia antirretroviral precoz y mortalidade en lactantes con infeccion por VIH

(Estudio CHER)

Ø  Población: 377 recién nacidos con infección por VIH y CD4> 25% (edad - 6-12 semanas)

Ø  Objetivo principal: evaluar si la terapia antirretroviral temprana podría retardar la progresión de la enfermedad.

Ø  3 grupos: §  Terapia inmediata AZT + 3TC + LPV/r durante 40 semanas §  Terapia inmediata AZT + 3TC + LPV/r durante 96 semanas §  Grupo del control: inicio de la terapia de acuerdo con los criterios clínicos y / o

inmunológicos

A. Probabilidad de muerte de acuerdo con el grupo de tratamiento

B. Probabilidad de muerte o enfermedad grave (B o C)

Conclusiones: El tratamiento precoz reduce la mortalidad en un 76% y la progressión a SIDA en un 75%.

Terapia antirretroviral precoz _________________________________ Beneficios: •  Reducción de la replicación viral •  Preservación del sistema inmune •  Reducir el riesgo de complicaciones asociadas con el

VIH •  Los cohortes de adultos con mejoría clínica •  Reducir el riesgo de transmisión sexual del VIH

(adolescentes y adultos)

Modificado de la CROI 2015

Terapia antirretroviral precoz _________________________________ Preocupaciones: •  Los ensayos controlados aleatorios con adultos no son

convincentes •  Buena expectativa de vida en los países desarrollados

con las directrices actuales •  La tasa de eventos clínicos en pacientes sin

inmunodepressión es baja •  El riesgo de efectos adversos relacionados con el

tratamiento •  Agotamiento de opciones terapéuticas

Modificado de la CROI 2005

Inflamación crónica en la infección por VIH

Deeks SG et al, Lancet 2013

Terapia ARV en Niños y Adolescentes Obstáculos

Efectos Adversos

Resistencia

Adhesión

Terapia Antirretroviral en Niños y Adolescentes Adhesión

n = 142 Rubini, NPM – IV Fórum Latino-Americano, Cuba, 2003

85%

General Niños

78%

%

Adolescentes

63%

Eficacia de la terapia antirretroviral en niños y adolescentes con infección vertical del VIH - HUGG

CV <50 cps falha virológica

57%

43%

N = 115

edad = 1 a 25 años (media = 13, 3)

No. de régimenes = 1 a 11 (media = 2,9)

Tiempo de TARV = 1 a 15 anos (media = 7,6 años)

Rubini NPM et al, XVIII Int AIDS Conf, Viena, 2010

Grupo <50 cps/ml n = 30

Grupo fracaso virológico n = 40

p

Sexo Masculino Femenino

48% 52%

52% 48%

0,7

Categoría CDC C e/ou 3

59%

57%

0,9

No. de régimenes Media

2,9

3,9

0,06

Tipo de régimen Com ITRNN Com IP

47% 53%

53% 47%

0,5

Buena adhesión Mala adhesión

79% 21%

28% 72%

0,00002

Impacto de la adhesión sobre la eficacia de la TARV en adolescentes con infección vertical del VIH – HUGG

Rubini NPM et al, XVIII Int AIDS Conf, Viena, 2010

TARV – Formulaciones combinadas

Biovir* Zidovudina + Lamivudina

Atripla* Tenofovir + Emtricitabina + Efavirenz

Truvada* Tenofovir + Emtricitabina

Strilbid* Tenofovir + Emtricitabina + Elvitegravir + Colbicistat

Tenofovir + Lamivudina

Tenofovir + Lamivudina + Efavirenz

Complera* Tenofovir + Emtricitabina + Rilpivirina

Triumeq* Abacavir + Lamivudina + Dolutegravir

1 pílula – 1 x dia

Trizivir* Zidovudina + Lamivudina + Abacavir

Terapia antirretroviral en niños _____________________________________

Perspectivas: •  Formulaciones pediátricas de ARV ya licenciadas para adultos •  Simplificación y armonización con las directrices para adultos •  Inicio del tratamiento poco después del nacimiento •  Intensificación inicial, seguida de mantenimiento con el régimen

de potencia inferior? •  Tratamiento precoz, seguido por la interrupción? •  Terapia en ciclos cortos?

Prendergast AJ eta l, Arch Dis Child 2015

Terapias en investigación en adultos (Phase I) _____________________________________

•  “Shock and kill” – histone deacetylase inhibitors (HDAC): vorinostat, panobistat y romidepsin => la activación transcripcional del VIH

•  Anti-programmed death 1 (anti-PD1) y anti-programmed death-ligand 1 (anti-PDL1) => activación de células T antígeno-específicas

•  Terapia génica => células T modificadas sin CCR5 •  Vacunas terapéuticas •  Anticuerpos neutralizantes

Lewin SP et al, Lancet 2014

Cascada de Asistencia

Piot P y Quinn TC, NEJM 2013

Avances en el control de la epidemia i nuevas infecciones – 33% i nuevas infecciones en niños – 52% i muertes por SIDA – 30% h acceso al tratamiento ARV – 746%

UNAIDS – Objetivos 2020 ___________________________________________

•  90% de las personas que viven con la infección por VIH diagnosticadas.

•  90% de las personas diagnosticadas con el acceso al tratamiento.

•  90% de las personas en tratamiento con carga viral indetectable.

XVIII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma e Inmunología 2015  Presidente: Alfonso Mario Cepeda Sarabia

Comité Organizador Local: Edgardo Jares, Anahí Yañez, Estrella Asayag Presidentes Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología, Slaai:

2013-2015: Alfonso Mario Cepeda Sarabia - 2015-2017: Juan Carlos Sisul Alvariza Buenos Aires, marzo 14-16, 2015

http://www.slaai2015.com/comites-del-congreso/ Información Slaai: www.slaai.org

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