Serper PAZARCIKCIÇanakkale Onsekizmart Üniversitesi

Sağlık Bilimleri EnstitüsüPerfüzyon A.D. Yüksek Lisans

•İntraoperatif acil protokol,(???)•Kanülasyon yöntemi,•Hipotermi,•Organ koruma, malperfüzyon,

•Anevrizma , disseksiyon , büyük damar interpozisyonu uygulanacak vakalarda iyatrojenik rüptürasyonlar,•Masif hava embolisi,

•Mevcut ısı ne olursa olsun hızlıca selektif serebral perfüzyona başlanmalı,•Ek kanülasyon ve perfüzyon seçenekleri değerlendirilmeli,•Hava embolizasyonu için retrograd serebral perfüzyon yapılmalı,•Serebral korunma için, anterograd ya da retrograd serebral perfüzyon uygulanması öngörülüyorsa sağ aksiller arterin sentetik tubuler greft ile kanülasyonu; altın seçenektir,•Periferik arterlerde direkt kanülasyon düşünülüyorsa uç organ iskemisi riski gözönünde bulundurulmalıdır.

•Hipotermi ile vaskuler yapıda gerçekleşen değişiklikler,•Hipotermi ile CPB devresinde gerçekleşen değişiklikler,•Hipotermi ile endokrin fonksiyonda gerçekleşen değişiklikler,•Hipotermi ile eritrosit ve plazmada gerçekleşen değişiklikler,•Hipotermi ile gaz değişiminde gerçekleşen kaymalar,

•Vaskuler hipotermik yanıtı dengelemek, vaskuler permeabiliteyi ve kompliyansı sabitleyebilmek için nitrogliserin kullanılmalıdır,•Hipotermi altında elstisitesi düşen hatlarda anormal kıvrımlar ve açılanmalardan kaçınılmalı, hat içi basınçları 100 mm/gh altında tutulmalıdır,•Hipotermi ile birlikte insülin-glukagon, renin-angiyotensin-aldosteron ve hipofiz-tiroid-adrenal akslarda ciddi bozulmalar yaşanabilir.Hipotermi başlatılmadan önce ilgili endokrin fonksiyona yönelik düzeltici önlemler alınmalıdır.•Hipotermi ile birlikte eritrosit elastisitesi düşer ve daha frajil hale gelir,vaskuler permeabilite değişikliği ile ekstravaskuler alana komponent geçişi görülebilir.Özellikle 30 derece altındaki ısılarda hematokrit düzeyinin %20-25 aralığında tutulmasına, gerekirse albumin, taze donmuş plazma, eritros,t süspansiyon gibi doğal kolloidlerin kullanımı yoluna gidilmelidir,•Hipotermi ile gaz değişiminde gerçekleşen kaymalar,

•Organ koruma, hipotermi ve sirkülatuvar arrest altında zorlaşan bir olgudur,•Serebral dokunun perfüzyonundaki(uygun perfüzyonu) aksaklıklar, postoperatif dönemde inme den, nörokognitif bozukluklara kadar geniş bir yelpazede komplikasyon görülme olasılığını arttırır,•Organ koruma olgusu; kan, miyokard, beyin, böbrekler, akciğerler , karaciğer ve bunların dışındaki organ ve dokuların tamamının perfüzyonu, oksijenasyonu, metabolizma hızları ve anlık substrat ihtiyacının karşılanması, doku ve organların iskemiden korunmasını sağlayan sürecin tamamını ifade eder.

•Beyin- spinal kord;•TCA planlanan hastalarda serebral perfüzyoon stratejileri de belirlenmelidir,•Aralıklı ya da sürekli perfüzyon tekniği postoperatif nörokognitif durumu belirler,•Total arrest durumunda KİBAS için spinal sıvı drene edilmelidir,•Antegrad perfüzyon için 50 mmHg ve/veya 750 ml/dk , retrograd için 30 mmHg ve/veya 400 ml/dk akım uygulanmalıdır,•PaCO2 20-35 cmH2O, O2 120-200 cmH2O aralığında tutulmalıdır.

•Beyin- spinal kord;•TCA planlanan hastalarda serebral perfüzyoon stratejileri de belirlenmelidir,•Aralıklı ya da sürekli perfüzyon tekniği postoperatif nörokognitif durumu belirler,•Total arrest durumunda KİBAS için spinal sıvı drene edilmelidir,•Antegrad perfüzyon için 50 mmHg ve/veya 750 ml/dk , retrograd için 30 mmHg ve/veya 400 ml/dk akım uygulanmalıdır,•PaCO2 20-35 cmH2O, O2 120-200 cmH2O aralığında tutulmalıdır.

•Böbrekler;•Saatlik idrar ekskresyonu 50-500 ml arasında tutulmalıdır,•Minimum miktarın altında osmotik ve tübüler diüretiklerle desteklenmeli,•Kan pH ı yükseltilmeli,(O2 , bikarbonat)•Üst sınırın aşıldığı durumlarda kan şekeri kontrol edilmeli, anormal sonuçlar regüle edilmeli,•İnsipidus atağı düşünülüyorsa oro/nazogastrik tüp kanalıyla ya da sublingual yolla 60 mg desmopressin uygulanmalıdır,•Renal asidoz tipleri genellikle kompanse asidoz tipleri olduğu için dikkatli olunmalı, kan gazı raporlarındaki anormal değerler kompensasyon durumu gözönüne alınmaksızın düzeltilmeli,•TCA uygulanan hallerde kan gazı ölçümleri çapraz karşılaştırmalı kullanılmalıdır(arteryel-venöz, alfa stat-pH stat),•Hipoürik,anürik ya da böbrek disfonksiyonu varlığında HVF, MUF, CUF yöntemleri kullanılmalı,

•Kan(eritrosit-palzma);•Kanın hemodinamik özellikleri korunmaya çalışılmalı,•Kan paketinin hareketini sağlayan plazma proteinlerinin fizyolojik oranlarda bulunması sağlanmalı, gerekirse replase edilmeli,•Kompartman hacimleri sabit tutulmaya çalışılmalı, mikrosirkülasyonu maksimum düzeyde korumak için ozmotik diüretikler, human albumin, FFP gibi plazma kolloid basıncını arttıracak ürünler kullanılmalı,•Hemoglobin yapısını stabil tutabilmek için hemodilüsyon aranları sıkı denetlenmeli,(36 C- 25-30, 30 C- 20-25, 24 C 15-20 persentil aralıkları)•KPB devresi ekipmanları fizyolojik olarak kurulmalı(uzunluk,açı,yükseklik)•Kan-Isı değiştirici sıvı ısı gradiyenti soğurken 15 C maksimum, ısınırken 10 C maksimum aralığında olmalı,

•Splenik Dolaşım(endokrin fonksiyon)•Splenik dolaşım, mezenterik fonksiyon, RAAS , hipofiz-tiroid,-suprarenal aks, insülin-glukagon akslarının devamlılığı ve regülasyonu için korunması gereken bir sirküittir,•Splenik dolaşımdaki en küçük dalgalanmalar bile tüm bu fonksiyonların zarar görmesine ve dolayısıyla postoperatif yoğun bakımda kalış, ekstübasyon, mortalite gibi parametrelerin uzamasına neden olur,•Splenik dolaşımı koruduğu düşünülen en büyük faktörün pulsatil akım olduğu düşünülmektedir,•Hipotermik zaman aralığında abdominal distansiyon önlenmelidir,(oro-nazogastrik tüp, rektal tüp)•Hipotermik aralıkta insülin- kan glukozu dengesi korunmalı, gerekirse glukoz ya da insülin replasmanı yapılmalıdır,•Fizyolojik serebral perfüzyon , hipofiz aksının korunmasına yardımcı olacaktır,Bunun için aynı zamanda yüksek doz steroid, mannitol, yüksek doz sodyum tiyopental kullanılmalıdır,•Tiroid fonksiyon bozukluğunda TSH nidüktörü ya da supressörü ajan preoperatif dönemde ameliyat sabahı uygulanmalıdır.•RAAS aktivasyonundaki aksamalar için ise semptomatik olarak nitrogliserin, elektrolit replasmanı uygulanmalıdır.

•:Karaciğer;•Kanülasyon tekniğinin hepatik regülasyondaki yeri büyüktür, intraoperatif dönemde her saat başında hepatik fonksiyon laboratuvar verileriyle kontrol edilmelidir,•Venöz dönüş bozukluklarında 200 mmHg üstündeki negatif basınç desteğinden kaçınılmalıdır,Böyle durumlarda kanül derinliğinin değiştirilmesi en uygun seçenektir,•Karaciğer fonksiyon bozukluğunda hemofiltrasyon seçenekleri düşünülmelidir,

Gaz Değişimi,Vücut ısısı azaldıkça metabolik ihtiyaç azalacağı için O2 içeriği soğudukça azaltılmalıdır,Vücut ısısı azaldıkça eritrositler elastikiyetlerini kaybedeceği için hemodilüsyon miktarı arttırılmalıdır,Vücut ısısı azaldıkça plazma proteinleri daha çok denatüre olacağı için gerekli durumlarda replase eidlmelidir,

•Evolving Knowledge About Age and Hypothermic Circulatory Arrest in Aortic Surgery-Michael Grimm, MD-Circulation.2011; 124: 1401-1403•Neurologic Complications after Deep Hypothermic Circulatory Arrest-Emre Kumral, MD-Tex Heart Inst J. 2001; 28(2): 83–88.•http://www.tsn.org.tr/folders/file/hekimlik/salon1/Celalettin_Usalan.pdf•The effect of hypothermic cardiopulmonary bypass and total circulatory arrest on cerebral metabolism in neonates, infants, and children. Greeley WJ, -The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery [1991, 101(5):783-794]•Organ protection during hypothermic circulatory arrest-Axel Haverich, MD-The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery ● March 2003