Definición

Se llama ventilación no invasiva a presión positiva a cualquier forma de soporte ventilatorio aplicado sin el uso de tubo endotraqueal o traqueostomía (CPAP, BiPAP, PS, VCP)

Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283-291

Fundamentos fisiopatológicos

Aumenta el volumen corriente Aumenta el volumen corriente disminuye FR disminuye FR Prolonga T Esp Prolonga T Esp disminuye Peep intrínseca, y disminuye Peep intrínseca, y

la hiperinsuflación dinámica pulmonar la hiperinsuflación dinámica pulmonar Aumenta la CRF y disminuye el shunt intrapulmonarAumenta la CRF y disminuye el shunt intrapulmonar Reclutamiento alveolar, con mejoría de la compliance Reclutamiento alveolar, con mejoría de la compliance

pulmonar y disminución de la fuerza de retracción pulmonar y disminución de la fuerza de retracción elásticaelástica

La presión positiva

Aumenta la presión intratoráxicaDisminuye el retorno venosoDisminuye la precarga del VDDisminuye la postcarga del VIDisminuye el gasto cardiacoAumenta la CRF, reduciendo el trabajo inspiratorioReemplaza la PEEPi en OCFA

VentajasVentajas

Evitar la intubación traquealDisminuye el riesgo de infecciones nosocomialesDisminuye los requerimientos de sedaciónMejora la tolerancia a la alimentaciónPermite una mejor movilización del pacienteMás fácil de aplicar y retirar que la V. invasivaSe puede usar en forma intermitenteMenor incidencia de atrofia muscular

PEEP

Primer CPAP de burbuja

Contraindicaciones

PCR o PRPCR o PR SCG < 10 SCG < 10 HDA severaHDA severa ShockShock Deformidad, trauma o cirugía generalDeformidad, trauma o cirugía general Incapacidad para cooperarIncapacidad para cooperar Incapacidad para eliminar secrecionesIncapacidad para eliminar secreciones Alto riesgo de aspiraciónAlto riesgo de aspiración Parálisis de las cuerdas vocalesParálisis de las cuerdas vocales

Interfase apropiada a edad y tamaño facial del pacienteInterfase apropiada a edad y tamaño facial del paciente

Utilizar la modalidad ventilatoria con la que se este más Utilizar la modalidad ventilatoria con la que se este más

familiarizadofamiliarizado

Oxígeno: lograr descenso de FIOOxígeno: lograr descenso de FIO22 60 % en la primer hora. Si no 60 % en la primer hora. Si no

es posible mantener una saturación >90 % considerar intubaciónes posible mantener una saturación >90 % considerar intubación

Presiones: Iniciar con 4 cmH2O de PEEP/ EPAP aumentar Presiones: Iniciar con 4 cmH2O de PEEP/ EPAP aumentar

progresivamente de a 2 para SpO2 > 90% y descenso de FIO2progresivamente de a 2 para SpO2 > 90% y descenso de FIO2

no superar 10 cmH2Ono superar 10 cmH2O

Iniciar IPAP/ PS con 10 cmH2O aumentar de a 2 cm. con el Iniciar IPAP/ PS con 10 cmH2O aumentar de a 2 cm. con el

objetivo de lograr VT 8 ml /kg y descenso del trabajo respiratorio. objetivo de lograr VT 8 ml /kg y descenso del trabajo respiratorio.

Si se requieren mas de 20 cmH2O considerar intubaciónSi se requieren mas de 20 cmH2O considerar intubación

Implementación

Humidificación

Humidificación

El nivel de acondicionamiento del aire influye en:

- resistencia de la vía aérea

- características de las secreciones

- deterioro del intercambio gaseoso

Se prefieren sistemas de humidificación activa, los HME incrementan la resistencia, el espacio muerto y pueden inducir aumento de la PaCO2 Respir Care 2009;54(1):71– 82.

Equipos para VNI: Equipos para VNI: Generadores de Flujo ContinuoGeneradores de Flujo Continuo

VentajasVentajas

Compensación de fugasCompensación de fugas Alta sensibilidadAlta sensibilidad Velocidad de PVelocidad de P Diseñados para VNIDiseñados para VNI

LimitacionesLimitaciones

Entrega de FiOEntrega de FiO22

MonitoreoMonitoreo AlarmasAlarmas Circuito únicoCircuito único

Equipos para VNIEquipos para VNIVentiladores Convencionales de UCIPVentiladores Convencionales de UCIP

VentajasVentajas

FiOFiO22 MonitoreoMonitoreo AlarmasAlarmas Modos VNIModos VNI Circuito dobleCircuito doble

LimitacionesLimitaciones

FugasFugas TriggerTrigger Modos Modos PresurizaciónPresurización

EQUIPO

máscara

Circuito único

puertoespiratorio

O2

Eur Respir J 2002;19:653-657

BLOWER

máscara

Circuito único

puerto espiratorio

O2 proximal

equipo

Eur Respir J 2002;19:653-657

En la IRA no se han demostrado diferencias en parámetros clínicos, gases en sangre arterial y trabajo respiratorio en pacientes ventilados en modos controlados por volumen (VCV) comparados con aquellos controlados por presión (PCV). Sin embargo, la mayor sincronía y confort se obtuvo fundamentalmente utilizando PSV

Modos ventilatorios

Consenso Argentino de Ventilación No Invasiva Medicina 2005;65:437-457

BilevBilevelel

PS + PEEPPS + PEEP

PEEPPEEP

PSPS

IPAPIPAP

EPAPEPAP

PS= IPAP - EPAPPS= IPAP - EPAP

PresiónPresión

TiempoTiempo

Programación: PS + PEEP vs Bilevel

Interfaces

Espacio muerto reducido Transparencia adecuada Bajo peso Alto grado de tolerancia y confort Baja presión sobre la piel Diferentes tamaños Costo reducido Habilidad en la colocación Correcto sellado

Interfaces : máscaras para VNImáscara ventajas desventajas

< Espacio muerto Fuga por la boca

Permite ingesta oral < Efectividad en obstr nasal

NASAL Permite hablar > Resistencia al pasaje nasal

Facilita expectoración Irritación nasal y rinorrea

< Riesgo de aspiración

Mejor sellado/fijación

FACIAL Indicada en ira vent bucales Dificil sellado

Menor fuga > Riesgo de aspiración

Requiere < cooperación > Espacio muerto

> Riesgo lesión facial

Complicaciones y efectos adversosComplicaciones y efectos adversos

• Retardo en el inicio de AVMRetardo en el inicio de AVM

• Paro RespiratorioParo Respiratorio

• HipotensiónHipotensión

• AspiraciónAspiración

• Lesión del puente de la nariz por Lesión del puente de la nariz por decúbitodecúbito

• Irritación ocularIrritación ocular

• ClaustrofobiaClaustrofobia

• Aerofagia y distenAerofagia y distenssión gástricaión gástrica

Complicaciones Complicaciones mayoresmayores

Efectos Efectos AdversosAdversos

Las complicaciones relacionadas con la interfase son las más frecuentes y dependen del tipo de máscara utilizado. El punto de contacto entre la piel y la máscara genera eritema, dolor, ulceración y aún necrosis.

Esta última está descripta en el 7% de los pacientes con VNI por períodos mayores de 72 horas, siendo el lugar más afectado el puente de la nariz

Interfase para lactantes

Cánula de CPAP

Dispositivos faríngeos

Utilizar chupete para evitar fugas por boca

VNI en BQL y ASMAVNI en BQL y ASMA

Disminuye la FR y el atrapamiento aéreoDisminuye el uso de músculos accesoriosDisminuye las sibilancias y la disneaMejora FR, SpO2, autoPEEP,↓ shuntLa PEEP - tiene efecto broncodilatador per se

- recluta la vía aérea pequeña

- abre alveolos colapsados

Prospectivo randomizadoProspectivo randomizadoN= 20N= 202 hs terapia standard2 hs terapia standard2 hs terapia standard + VNI2 hs terapia standard + VNI

Grupo VNI Grupo VNI ↓ ↓ trabajo respiratorio, FR, trabajo respiratorio, FR, disnea y uso de músculos disnea y uso de músculos accesorios (↓CAS)accesorios (↓CAS)

Ped Crit Care Med Ped Crit Care Med 2004;5:337-422004;5:337-42

Obstrucción de la vía Obstrucción de la vía aérea superioraérea superior

Anomalías congénitas que producen Obstrucción Vía Anomalías congénitas que producen Obstrucción Vía Aérea SuperiorAérea Superior

CPAP en hipoventilación alveolar en apneas del sueñoCPAP en hipoventilación alveolar en apneas del sueño Utilización de BIPAP en niños mayores con Utilización de BIPAP en niños mayores con

laringomalacialaringomalacia CPAP nasal en Pierre Robin hasta corrección CPAP nasal en Pierre Robin hasta corrección

quirúrgicaquirúrgica Estridor post extubaciónEstridor post extubación

J Pediatr J Pediatr 2007;83(2)91-992007;83(2)91-99

Interfase mascara nasal

Se alterno con descansos

Alta con VNI :

Dormir 5 hs con VNI

Ausencia de hipoxemia o hipercapnia nocturna con VNI sin O2

Padres entrenados

Todos decanulación exitosa

N= 3 continuaron con VNI

Ped Crit Care Med 2010;11:31-37

Criterios de fracasoCriterios de fracaso

Deterioro del sensorio progresivo o excitación

psicomotriz.

Ausencia de mejoría clínica o gasométrica a la hora.

Progresión de la insuficiencia respiratoria.

Compromiso hemodinámico o acidosis metabólica.

Ventajas VNI fuera de la UCILa temprana intervención con prevención del deterioro

respiratorio progresivoEl acceso a pacientes que de otra manera no hubieran sido

aceptados en una UTIUn ambiente menos agresivo para el paciente con

disminución de los trastornos psicológicos.

Considerar : falta de camas en UCI, equipos disponibles, menor riesgo de infecciones, relación costos, monitoreo y laboratorio disponibles

La presencia de personal entrenado y rápido acceso a la AVM invasiva son exigencias para el éxito de la técnica fuera de la

UTI

Consenso Argentino de Ventilación No Invasiva Medicina 2005;65:437-457

MUCHAS GRACIAS…MUCHAS GRACIAS…