tipologie handicap

1

Azienda Sanitaria Locale n° 4 “Chiavarese”

“Tipologie di handicap” Dott. Pierpaolo RizzoDott. Pierpaolo Rizzo

Struttura Semplice di Neuropsichiatria Infantile

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ASL 4 CHIAVARESE

30 Comuni 25

Comunità

montane

FONTANABUONA

VALLI DELL’AVETO

GRAVEGLIA

STURLA

ALTA VAL DI VARA

VAL PETRONIO

sul suo territorio appartengono alle

23 con meno

5.000 abitanti

17.504 minori

abitanti147.755

960,6 kmqdi estensione

3

Sedi e operatoriLa Struttura di Neuropsichiatria Infantile svolge attività su tre poli:La Struttura di Neuropsichiatria Infantile svolge attività su tre poli:

SERVIZIO di RapalloSERVIZIO di Rapallo

SERVIZIO di Lavagna SERVIZIO di Lavagna

SERVIZIO di Sestri LevanteSERVIZIO di Sestri Levante

Sono in servizio Sono in servizio 37 37 operatori con le seguenti professionalità: operatori con le seguenti professionalità:

- neuropsichiatri infantili neuropsichiatri infantili

- psicopedagogistipsicopedagogisti psicologipsicologi

- tecnici della riabilitazionetecnici della riabilitazione

- assistentiassistenti socialisociali

- ortottistaortottista

- educatorieducatori professionaliprofessionali

- operatori socio sanitarioperatori socio sanitari

- amministrativiamministrativi

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• Ritardo mentale• Disturbi pervasivi-autismo• Disturbi di apprendimento• Disturbi del linguaggio • Disturbi umore • Disturbi del comportamento/ADHD• Paralisi Cerebrali Infantili • Sindromi genetiche, sindromi rare• Disturbi sensoriali riabilitazione specifica strutture a

contratto Chiossone, Afa Reul

Principali patologie afferenti al servizio di Principali patologie afferenti al servizio di

Neuropsichiatria InfantileNeuropsichiatria Infantile

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Le principali attività sono:

• Diagnosi e terapia delle patologie neuropsichiatriche infantili

• Riabilitazione neuropsichiatrica ambulatoriale ed extramurale (es.piscina) e domiciliare

• Prestazioni specialistiche neurologiche e psichiatriche con la presa in carico precoce del bambino e della sua famiglia

• Consulenza specialistica alle strutture prescolastiche e scolastiche

• Presa in carico dell’adolescente

• Inserimento in strutture di tipo riabilitativo o socio-riabilitativo

• Riabilitazione ad adulti con disabilità insorte nell’infanzia

• Inserimento Lavorativo Disabili (SIL)

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INTERVENTOINTERVENTO

• Visita neuropsichiatrica • Valutazione globale/assessment• Osservazione in ambulatorio e contesti di vita bb

(scuola, famiglia etc)• Discussione in èquipe• Videoregistrazione• Stesura PARG (Progetto Abilitativo Riabilitativo Globale)• Trattamenti riabilitativi ambulatoriali, extramurali (es

Piscina)• Generalizzazione Consulenza educativa – riabilitativa

domiciliare• Counselling famiglia\scuola\educatori• Lavoro di rete

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Particolare rilevanza viene data all’individuazione e all’attuazione di percorsi abilitativi e riabilitativi neuropsicomotori, del linguaggio e della comunicazione

L’intervento riabilitativo in età evolutiva presenta alcune specificità in quanto è rivolto a pazienti che hanno subito un danno precoce del sistema nervoso, con deficit spesso misti (neuromotorio, cognitivo, della comunicazione, affettivo-relazionale, sensoriale), il cui trattamento abilitativo richiede una efficace integrazione delle varie competenze.

8

Tutta l’attività descritta, soprattutto l’intervento riabilitativo, richiede una ampia ed efficace attività di

integrazione delle diverse competenze professionali in una dimensione multidisciplinare;

attraverso l’integrazione socio-sanitaria si garantisce la continuità assistenziale degli interventi.

Linee Guida Riabilitazione maggio 99

La persona e la sua salute sono messi al centro in una visione unitaria e globale secondo un principio di

continuità e di integrazione

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La Struttura Semplicedi Neuropsichiatria Infantile

persegue obiettivi di

prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione dei disturbi neurologici, psichiatrici e neuropsicologici dell’età evolutiva ed età successive (solo

per disabilità e patologie a genesi nell’infanzia)

attraverso

l’individuazione di obiettivi di salute che presuppongano collegamenti ed integrazione tra le componenti sanitarie e sociali

La struttura afferisce al

Dipartimento di Riabilitazione e delle Disabilità

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NPI territoriale

CEM

Pediatra di famiglia

Consultorio

Scuola

Pediatria/NPI ospedaliera

Salute mentaleRiabilitativo

convenzionato

Comune/Servizi SocialiFamiglia

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Evoluzione antropologica (da Zanobini e Usai)

periodi

atteggiamenti

Naturale evoluzionista

filosofico illuminista

pietistico religioso

positivista Protettivo infantilizzante

Antropologico

Soppressione

SacralizzazioneMonster

naturae

Curiosità

razionalitàIl selvaggio da educare

Accettazione Condizionata

La persona da salvare

Classificazione

ControlloIl malato da curare

Assistenza Separata

Il bambino da proteggere

Attenzione ai bisogni di normalità

La persona da integrare

1212

- fase della “separazione -chiusura” (es. Ospedali psichiatrici prima meta’ del secolo)

- concetto di riabilitazione (dopo la 2° guerra mondiale -reduci) che ha una visione della assistenza legata agli istituti - “assistenza separata” - che vede la riabilitazione esclusivamente come “recupero della funzione lesa” (anni ‘50-’70),

- (anni ‘70-‘80) fase dell’ ”ideologia dell’ integrazione”; superata la quale si arriva alla

- fase attuale:”la pratica dell’integrazione” dove i disabili vengono riconosciuti come persone portatrici di diritti e in grado di ricoprire ruoli sociali attivi.

Evoluzione dell’assistenza riabilitativa(da Montobbio)

1313

Dagli anni ‘80: superamento delle fasi di

contestazione e il recupero di tecniche e della

componente scientifica legata alla riabilitazione;

Gli operatori recuperano la specializzazione, si passa

dall’operatore unico alla multidisciplinarietà, viene

valorizzata la professionalità che assume aspetti

caratterizzati da pragmatismo, realismo ed

evidenza, si individua un preciso supporto scientifico

all’integrazione, si consolidano i servizi volti

all’integrazione (scuola e lavoro).

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L 517/77: chiusura delle scuole speciali e inserimento nella scuola di tutti con supporti che consentano l’integrazione (insegnanti di sostegno, classi ridotte).

I benefici non sono limitati agli apprendimenti, ma anche a competenze ed autonomie personali, sociali e relazionali che hanno consentito in seguito, percorsi più idonei alla persona quali ad es l’inserimento lavorativo.

L 104/92: Legge-quadro per l’assistenza, l’integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate

delinea un quadro organico di norme che fissano principi e indirizzi nel campo della vita sociale per prevenzione, riabilitazione l’accesso ai diversi gradi di istruzione e formazione, il lavoro, la mobilità, la fruizione delle strutture sportive,turistiche e ricreative, l’accesso alla informazione e alla comunicazione, il sostegno alle famiglie il servizio di aiuto alla persona, la residenzialità.

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Una normativa sostiene e agevola gli studenti disabili che frequentano le università L.17/99

Sono state emanate nel 1998 LINEE GUIDA PER LA RIABILITAZIONE

La legge 285 sull’infanzia prevede interventi rivolti a bambini e adolescenti con handicap

È stato introdotto il provvedimento sull’amministratore di sostegno che può ridurre il ricorso a strumenti giuridici più penalizzanti come l’interdizione e l’inabilitazione

L68/99: in sostituzione della 482 introduce principi innovativi che vedono la valutazione delle abilità del disabile al fine di reperire il lavoro più idoneo e compatibile con le sue esigenze, la possibilità di costruire percorsi individualizzati, estende il campo di applicazione alle piccole imprese

L’handicap secondo la legge 104/92

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In Italia 3 milioni di persone disabili (dati ISTAT 99) • I nuovi nati sono solo 2000 ogni anno per malattie congenite,

aumentano in età scolastica per rilevazione ritardo mentale (circa 2-3%);

• dopo i 15 anni aumentano le disabilità motorie (incidenti sport, lavoro, strada);

• circa 60.000 le persone su sedia a rotelle;• in età avanzata rilevanti le malattie involutive, degenerative

SONO IL 15% LE FAMIGLIE ITALIANE COINVOLTE NEL FENOMENO

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dagli anni ‘70 vi sono state profonde trasformazioni; aspetti

innovativi introdotti dalla L833/78, non più interventi per

istituzionalizzare o ricoverare ma bensì la creazione di una

rete di sostegno al disabile e alla sua famiglia per rendere

possibile e facilitare il processo di integrazione

ASL ed Enti Locali hanno promosso servizi di riabilitazione e

interventi di assistenza al nucleo familiare: assistenza

domiciliare, centri diurni, comunità alloggio, case famiglia,

RSA.

LIMITI FINANZIARI E GRANDE ETEROGENEITA’

Fasi dell’integrazione:•1975-85: enfasi sulla dimensione dello ‘stare con gli altri’ - fase dell’uguaglianza•Dal 1985 (DPR 104/85) diversità come risorsa individuale - possedere un handicap non è ESSERE l’handicap

Individualizzazione dell’apprendimento come risorsa strategica

• processo che non si realizza attraverso il rapporto 1:1

•Approccio strategico alla formazione attraverso il trattamento differenziato degli alunni•Processo non separato dalla progettazione didattica complessiva•Processo che riguarda tutti gli alunni

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Tipologiedi disabilità:

PSICHICA/MENTALE

MOTORIA

PLURIHANDICAP

CECITÀ

SORDITÀ

FISICA

Handicap motorio

ENCEFALOPATIE NON EVOLUTIVEParalisi Cerebrali InfantiliRitardi MentaliDisfunzioni Cerebrali Minime

ENCEFALOPATIE EVOLUTIVE (Metaboliche)

Handicap motorio

Paralisi cerebrali infantili (PCI)Non costituiscono una entità nosologica singola, ma una condizione di esito eterogenea dal punto di vista patogenetico, neuropatologico e clinico.

Sono distinte dai quadri malformativi congeniti del SNC, in quanto le PCI hanno specificità per il momento di incidenza dell’insulto patogeno (pre-perinatale) e del decorso.

Handicap motorioCause/aspetti neuropatologici

• Emorragie intracraniche(più frequentemente subaracnoidea)• Emorragie intra/periventricolari (esiti in idrocefalo o dilatazione ventricolare associata a atrofia o leucomalacia periventricolare)• Encefalopatie ipossico-ischemiche (con esiti in necrosi ischemica focale o encefalomalacia multicistica/idranencefalia)•(Meningiti/encefaliti• Traumi cranioencefalici)

Handicap motorioClassificazione per forme

• PCI spasticaEmiplegia spasticaDiplegia spasticaTetraplegia spastica

• PCI atassicaAtassia congenitaDiplegia atassica

• PCI extrapiramidaleII diarchiaDistonia di torsioneTetraplegia distonicaTetraplegia atetosica

• PCI mista

Classificazioni

•DSM IV TR - American Psychiatric Association

•ICD-10 - Organizzazione Mondiale della Sanità

Ritardo mentale

Definizione: Condizione di interrotto o incompleto sviluppo psichico,

caratterizzata soprattutto da compromissione delle abilità che si manifestano durante il periodo evolutivo e che

contribuiscono al livello globale di intelligenza, cioè quelle cognitive, linguistiche, motorie e sociali.

Il ritardo può presentarsi con o senza altre patologie psichiatriche o somatiche

Ritardo mentale

ValutazioneIl livello cognitivo è convenzionalmente valutato da

test intellettivi standardizzati (es. WISC III) che possonoessere integrati da scale di valutazione dell’adattamento

sociale (es. Vineland).

Le abilità intellettive e l’adattamento sociale possonomodificarsi nel tempo e possono migliorare per effettodi adeguate tecniche di addrestamento e riabilitazione

Ritardo mentale

Entità della compromissioneLieve: QI 69-50

Medio: 49-35Grave: 34-20

Profondo: inferiore a 20

RM di altro tipoRM non specificato

Ritardo mentale

Cause

Biologiche: •Genetiche (es. trisomie, delezioni cromosomiche; la sclerosi

tuberosa e la neurofibromatosi, fenilchetonuria ed altre malattie metaboliche)

•Non genetiche (es. fattori prenatali quali rosolia, CMV, toxoplasmosi; fattori perinatali quali prematurità e cianosi/asfissia;

fattori postnatali quali encefaliti-meningiti, traumi, tumori, ecc.)

Ambientali (es. svantaggio socio-culturale)

Disturbi del linguaggio

ICD-10: Sindromi e disturbi da alterato sviluppo psicologico (F80-89)

Hanno in comune a) un’insorgenza nella prima o seconda infanzia, b) compromissione o ritardo nello sviluppo di funzioni strettamente

connesse con la maturazione biologica del SNC, c) decorso continuo, senza remissioni o recidive. Nella maggior parte dei casi le funzioniinteressate comprendono il linguaggio, le abilità visuo-spaziali e la

coordinazione motoria.Tali compromissioni tendono ad attenuarsi progressivamente con l’età,

ma spesso possono persistere come lieve deficit nell’età adulta.

Disturbi del linguaggio

F80: Disturbi evolutivi specifici dell’eloquio e del linguaggio

•Disturbo specifico dell’articolazione dell’eloquio (D. fonologico evolutivo, D. dell’articolazione evolutivo, dislalia).

•Disturbo del linguaggio espressivo (disfasia/afasia evolutiva di tipo espressivo)

•Disturbo della comprensione del linguaggio (disfasia/afasia di tipo ricettivo, afasia di Wernicke, etc)

•Afasia acquisita con epilessia (Sindrome di Landau-Kleffner)

•Altri disturbi evolutivi dell’eloquio e del linguaggio•Disturbi evolutivi dell’eloquio e del linguaggio non specificati

Disturbi specifici di apprendimento

ICD-10: Disturbi nei quali le modalità normali di acquisizione delle capacità in questione sono alterate

già dalle fasi iniziali dello sviluppo, non semplicemente in conseguenza della mancata

opportunità di apprendere o di un ritardo mentale, e non dovuti a trauma o malattia cerebrale acquisita.


-Disturbo specifico della lettura-Disturbo specifico della compitazione-Disturbo specifico delle abilità aritmetiche-Disturbi misti delle capacità scolastiche

-Altri disturbi evolutivi delle abilità scolastiche-Disturbi evolutivi delle abilità scolastiche non specificati


Tali disturbi sono valutati tramite test standardizzati che devono risultare al di sotto di 2 deviazioni standard rispetto all’età e al QI del soggetto. Ne consegue che la valutazione

non può prescindere dalla somministrazione preventiva di un test psicometrico. Oltre ad un ritardo mentale, vanno esclusi

difetti di vista ed udito, nonché la presenza di malattie neurologiche.

È possibile fare diagnosi di DSA dalla fine della 2a elementare in poi.

Disturbi pervasivi dello sviluppo

Disturbi che colpiscono tre domini dello sviluppo :

socializzazione e empatia

comunicazione, linguaggio e immaginazione

flessibilità mentale e range di interessi


DSM IV-TR• Disturbo autistico• PDD-NOS• Disturbo di Rett• Disturbo disintegrativo

dell’infanzia

• Disturbo di Asperger

ICD-10• Autismo infantile• Autismo atipico• Sindrome di Rett• Sindrome disintegrativa

dell’infanzia di altro tipo• Sindrome iperattiva ass. a RM e

movimenti stereotipati

• Sindrome di Asperger• Altre sindromi da alterazione

globale dello sviluppo psicol.• Sindrome non specificata da

alterazione globale dello sviluppo psicol.


CARATTERISTICHE CLINICHE

esordio ‘subdolo’: nel primo anno bimbi particolarmente calmi, noncercano l’adulto, insonnia calma, se mamma si allontana non piange.selettività alimentazione, pianto inconsolabileattività stereotipate, flapping, andatura digitigradasguardo: vuoto, che passa oltre il bambino a. appare agli altri come guscio (Kanner) fortezza vuota (Bettleheim)contatto fisico rifiutato o bizzarroutilizzo oggetti e persone in modo parziale (dettagli, non l’insieme) interessi: treni lavatrici autoangoscia per i mutamenti nell’ambiente circostante (sameness)

Disturbi pervasivi dello sviluppoCOMUNICAZIONElinguaggio: fattore di grande importanza nella prognosi. Negativa se non viene acquisito per i 5 anniAssenza di linguaggio, presenza di rumori/grida, ecolalia, utilizzo della terza persona, prosodia anomala (intonazione , melodia, monotona), non gesticolazione, sia espressione che ricezione/codifica gesti.

nei casi con ricco vocabolario, semantica scarsa, e linguaggio figurato assente o poco compreso, impossibilità a comprendere metafore (uso e comprensione letterale)

scarsa reazione (solo apparente) alla voce umana chiesto spesso esame audiometrico


disturbo autistico (DSM IV-TR) A1: compromissione qualitativa dell’interazione socialeassenza di sguardo diretto, espressione mimica, gesti, posture;incapacità di sviluppare relazioni con i coetanei adeguate al livello di sviluppomancanza di ricerca spontanea di condivisione delle gioiemancanza di reciprocità sociale ed emotiva

A2: compromissione qualitativa della comunicazioneritardo o assenza linguaggio parlatonei soggetti con linguaggio adeguato, difficoltà a iniziare conversazionelinguaggio stereotipato, eccentricomancanza di giochi di simulazione

A3: pattern ripetitivi e stereotipati di comportamentointeressi e attività ristrettiabitudini o rituali specificimanierismi motori stereotipatiinteresse per parti di oggetti


(DSM IV-TR) Sindrome di Asperger

A: compromissione qualitativa dell’interazione socialeB: pattern ripetitivi e stereotipati di comportamento, interessi e attività ristrettiC: assenza, clinicamente significativa, di ritardo cognitivo e linguaggio


Disturbi del comportamento

Nell’ICD-10 rientrano nel capitolo dei “Sintomi e disturbi comportamentali ed emozionali con esordio abituale

nell’infanzia e nell’adolescenza”.

•Sindromi Ipercinetiche (F90)•Disturbi della condotta (F91)


Le sindromi ipercinetiche, più note con la sigla ADHD, derivatadalla denominazione del DSM IV - Attention Deficit

Hyperactivity Disorder - sono caratterizzate da un livello di inattenzione, impulsività ed iperattività motoria:

•inadeguati rispetto allo stadio di sviluppoinadeguati rispetto allo stadio di sviluppo

• ad insorgenza precocead insorgenza precoce (prima dei 7 anni)

• pervasivipervasivi (espressi in diversi contesti quali casa, scuola, ambiente di gioco)

• significativamente interferenti con le attività quotidianesignificativamente interferenti con le attività quotidiane


Inattenzione:

Deficit di attenzione focale e sostenuta Deficit di attenzione focale e sostenuta

Facile distraibilità (stimoli banali) Facile distraibilità (stimoli banali)

Ridotte capacità esecutive Ridotte capacità esecutive

(compiti scolastici, attività quotidiane, gioco) (compiti scolastici, attività quotidiane, gioco)

Difficoltà nel seguire un discorso Difficoltà nel seguire un discorso

Interruzione di attività iniziate Interruzione di attività iniziate

Evitamento di attività che richiedono sforzo cognitivo Evitamento di attività che richiedono sforzo cognitivo


Iperattività:

Incapacità di stare fermi Incapacità di stare fermi

Attività motoria incongrua e afinalistica Attività motoria incongrua e afinalistica

Gioco rumoroso e disorganizzato Gioco rumoroso e disorganizzato

Eccessive verbalizzazioni Eccessive verbalizzazioni

Ridotte possibilità di inibizione motoria Ridotte possibilità di inibizione motoria


Impulsività:

Difficoltà di controllo comportamentale Difficoltà di controllo comportamentale Incapacità di inibire le risposteIncapacità di inibire le risposte

automatiche automatiche Scarsa capacità di riflessione Scarsa capacità di riflessione

Difficoltà a rispettare il proprio turno Difficoltà a rispettare il proprio turno Tendenza ad interrompere gli altri Tendenza ad interrompere gli altri

Incapacità di prevedere le conseguenze di una azione Incapacità di prevedere le conseguenze di una azione Mancato evitamento di situazioni pericoloseMancato evitamento di situazioni pericolose


CRITERI DI INCLUSIONE DSM IV

devono essere presenti almeno 6 sintomi del gruppo inattenzione (tipo prevalentemente inattentivo) o del gruppo

iperattivita’-impulsivita’ (tipo prevalentemente iperattivo), con frequenza “spesso”, o di entrambi i gruppi ( tipo combinato)

gravità: lieve 6 sintomi

moderata 7-8 sintomigrave 9 sintomi


1- alcuni sintomi di iperattività o disattenzione devono essere presenti in almeno 2 contesti

2- alcuni sintomi devono essere presenti anche prima dei 7 anni (o in età prescolare)

3- vi deve essere un impatto della sintomatologia nella vita accademica, sociale o familiare ( scale C-GAS e foglio di impatto SDQ)

4- devono essere esclusi :disturbo generalizzato dello sviluppo

schizofreniadepressione maggiore

disturbo bipolare disturbo dissociativo

5- i sintomi non devono essere meglio spiegati da:disturbo distimico

ansia generalizzata


DSM IV: 3 tipi di ADHD•Prevalentemente inattentivo

•Prevalentemente iperattivo-impulsivo•Combinato

ICD-10: •sindrome ipercinetica

•Sindrome ipercinetica della condotta


DSM IV-TR: Disturbo Oppositivo-ProvocatorioA- modalità di comportamento negativistico,

ostile e provocatorio che dura da almeno 6 mesi, durante

i quali sono presenti 4 o più dei seguenti criteri:

1-spesso va in collera2-spesso litiga con gli adulti

3-spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare la/le richieste o regole degli adulti4-spesso irrita deliberatamente le persone

5-spesso accusa gli altri per i propri errori o il proprio cattivo comportamento6-spesso suscettibile o facilmente irritato con gli altri

7- spesso arrabbiato e rancoroso8-spesso dispettoso e vendicativo


DSM IV-TR: Disturbo Oppositivo-Provocatorio

B-l’anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente significativa del funzionamento scolastico, sociale, o lavorativo

C-i comportamenti non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un Disturbo Psicotico o di un Disturbo dell’Umore

D- non sono soddisfatti i criteri per il disturbo della condotta, e, se il soggetto ha più di 18 aa, non risultano soddisfatti i criteri per il Disturbo Antisociale di

Personalità


DSM IV-TR: Disturbo Oppositivo-Provocatorio

Il DOP diviene di solito evidente prima degli 8 aa e di solito non più tardi dell’adolescenza

I sintomi di opposizione di solito emergono nell’ambiente familiare ma con il tempo possono comparire anche in altri contesti

Esordio graduale (mesi-anni)

In una significativa % di casi il DOP precede il disturbo della condotta


DSM IV-TR: Disturbo della condotta

A- Modalità di comportamento ripetitiva ed persistente

in cui i diritti fondamentali degli altri o le principali norme o regole

societarie appropriate per l’età vengono violate:

Aggressione a persone e animali

1-spesso fa il prepotente, minaccia o intimorisce gli altri2-spesso da inizio a colluttazioni fisiche

3-ha usato un’arma che può causare seri danni fisici o adaltri

4-è stato fisicamente crudele con le persone/animali5-ha rubato affrontando la vittima

6-ha forzato qualcuno ad attività sessuali


DSM IV-TR: Disturbo della condotta

Distruzione della proprietà

8-ha deliberatamente appiccato il fuoco con l’intenzione di causare seri danni

9-ha deliberatamente distrutto proprietà altrui

Frode o furto

10-è penetrato in un edificio, un domicilio, o un automobile altrui11-spesso mente per ottenere vantaggi o favori o evitare obblighi

12-ha rubato articoli di valore senza affrontare la vittima


DSM IV-TR: Disturbo della condottaGravi violazioni di regole

13-spesso trascorre fuori la notte nonostante le proibizioni dei genitori (prima dei 13 aa)

14-è fuggito di casa di notte almeno due volte ( o una volta senza tornare per un lungo periodo)

15-marina spesso la scuola (prima dei 13 aa)

B-l’anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente

significativa del funzionamento sociale, scolastico, o lavorativo

C-se il soggetto ha più di 18 anni, non sono soddisfatti i criteri

per il disturbo antisociale di personalità

Internet

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