KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIAUNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUMATERA UTARAJl. Willem Iskandar Pasar V Telp. 6615683-6622925, Fax. 6615683 Medan Estate 20371

FORMULIR DATA CALON MAHASISWA BARUTAHUN AKADEMIK 2016 – 2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama Lengkap : _____________________________________________________________Jenis Kelamin : 1. Laki-laki: 2. PerempuanTempat / tgl lahir : ______________________________________________________________________________________Asal sekolah/Tahun lulus : _______________________________________________________________________________________Fakultas / Jurusan / NIM : _______________________________________________________________________________________Alamat / kab. kota : _______________________________________________________________________________________Nama ayah kandung : ________________________________________________Nama Ibu kandung : ________________________________________________Pendidikan ayah : SD – SLTP – SLA – S1 – S2Pendidikan ibu : SD - SLTP - SLA - S1 - S2Pekerjaan ayah : PNS - SWASTA - WIRAUSAHA – TNI/POLRI -PETANI – DLLPekerjaan Ibu : PNS - SWASTA - WIRAUSAHA – TNI/POLRI -PETANI – DLLPenghasilan ayah : Rp. /bulanPenghasilan Ibu : Rp. /bulanJumlah Tanggungan : OrangAlamat ayah / ibu :Kepemilikan Rumah : 1. Sendiri; 2. Sewa/Kontrak; 3. Menempati;Sumber Penerangan : PLN - Genset - Lampu minyak - DllSumber Air Minum : PAM – Sumur - Air Sungai - DllDemikian data ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Mengetahui :Orang tua Medan, .. …............................... 2016................................................................. .................................................................................nama jelas nama jelas calon mahasiswa

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIAUNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUMATERA UTARAJl. Willem Iskandar Pasar V Telp. 6615683-6622925, Fax. 6615683 Medan Estate 20371

FORMULIR DATA CALON MAHASISWA BARUTAHUN AKADEMIK 2016 – 2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama Lengkap : _____________________________________________________________Jenis Kelamin : 1. Laki-laki: 2. PerempuanTempat / tgl lahir : ______________________________________________________________________________________Asal sekolah/Tahun lulus : _______________________________________________________________________________________Fakultas / Jurusan / NIM : _______________________________________________________________________________________Alamat / kab. kota : _______________________________________________________________________________________Nama ayah kandung : ________________________________________________Nama Ibu kandung : ________________________________________________Pendidikan ayah : SD – SLTP – SLA – S1 – S2Pendidikan ibu : SD - SLTP - SLA - S1 - S2Pekerjaan ayah : PNS - SWASTA - WIRAUSAHA – TNI/POLRI -PETANI – DLLPekerjaan Ibu : PNS - SWASTA - WIRAUSAHA – TNI/POLRI -PETANI – DLLPenghasilan ayah : Rp. /bulanPenghasilan Ibu : Rp. /bulanJumlah Tanggungan : OrangAlamat ayah / ibu :Kepemilikan Rumah : 1. Sendiri; 2. Sewa/Kontrak; 3. Menempati;Sumber Penerangan : PLN - Genset - Lampu minyak - DllSumber Air Minum : PAM – Sumur - Air Sungai - DllDemikian data ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Mengetahui :Orang tua Medan, .. …............................... 2016................................................................. .................................................................................nama jelas nama jelas calon mahasiswa

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIAUNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUMATERA UTARAJl. Willem Iskandar Pasar V Telp. 6615683-6622925, Fax. 6615683 Medan Estate 20371

FORMULIR DATA CALON MAHASISWA BARUTAHUN AKADEMIK 2016 – 2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama Lengkap : _____________________________________________________________Jenis Kelamin : 1. Laki-laki: 2. PerempuanTempat / tgl lahir : ______________________________________________________________________________________Asal sekolah/Tahun lulus : _______________________________________________________________________________________Fakultas / Jurusan / NIM : _______________________________________________________________________________________Alamat / kab. kota : _______________________________________________________________________________________Nama ayah kandung : ________________________________________________Nama Ibu kandung : ________________________________________________Pendidikan ayah : SD – SLTP – SLA – S1 – S2Pendidikan ibu : SD - SLTP - SLA - S1 - S2Pekerjaan ayah : PNS - SWASTA - WIRAUSAHA – TNI/POLRI -PETANI – DLLPekerjaan Ibu : PNS - SWASTA - WIRAUSAHA – TNI/POLRI -PETANI – DLLPenghasilan ayah : Rp. /bulanPenghasilan Ibu : Rp. /bulanJumlah Tanggungan : OrangAlamat ayah / ibu :Kepemilikan Rumah : 1. Sendiri; 2. Sewa/Kontrak; 3. Menempati;Sumber Penerangan : PLN - Genset - Lampu minyak - DllSumber Air Minum : PAM – Sumur - Air Sungai - DllDemikian data ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Mengetahui :Orang tua Medan, .. …............................... 2016................................................................. .................................................................................nama jelas nama jelas calon mahasiswa