Presentacion Quito

Caja de herramientas para diseñar, implementar, monitorear y evaluar proyectos pertinentes para la reducción de la mortalidad materna en comunidades indígenas.

Luis CorderoAriela LunaMaria Elena Vattuone

Objetivo ayudar a los equipos técnicos de las instituciones de desarrollo a diseñar, implementar, monitorear y evaluar proyectos pertinentes para la reducción de la mortalidad materna en comunidades indígenas.

El manual consta de cinco capítulos en los que se desarrollan tres instancias que corresponden a las etapas de un proyecto: 1) diagnóstico, 2) implementación, y 3) monitoreo y evaluación.

Los primeros tres capítulos apoyan la elaboración del diagnóstico y el diseño de proyectos.

•Marco conceptual•Delimitación de la magnitud del problema y el análisis de sus causas. •Análisis de las posibles intervenciones al respecto.

La etapa de implementación, en el capítulo 4, presenta una serie de sugerencias para la ejecución de las intervenciones priorizadas.

Capítulo 5 presenta la propuesta de monitoreo y evaluación del proyecto.

El uso de estas herramientas permitirá realizar un adecuado diagnóstico, un buen diseño y una exitosa implementación.

La herramienta 1 y los mapas que la acompañan permite determinar la magnitud del problema de mortalidad materna en las comunidades indígenas;

La herramienta 2 y los mapas, sirve para conocer si las características geográficas constituyen un elemento que dificulta el acceso de las mujeres indígenas a los servicios de salud y, si ese fuera el caso, diseñar una red de atención obstétrica para mejorar dicho acceso;

La herramienta 3 tiene por objetivo conocer las características de la cosmovisión indígena y su relación con la salud reproductiva;

La herramienta 4 permite conocer si el factor económico es un elemento que dificulta la accesibilidad de las mujeres indígenas a la atención sanitaria;

La herramienta 5 ayuda a conocer cuál es la percepción de las mujeres indígenas respecto del servicio de salud materna.

Sistema Salud

Complicacióndel Parto

Salud de la Gestante

Salud delfeto

Salud delNeonato

Salud de laMadre

Salud Infantil

Infecciones(sepsis/aborto)

Eclampsia

Hemorragia

Prematuridad

Asfixia

Infecciones(sepsis)

Distrésrespiratorio

Bajo pesoal nacer

Retardo en elcrecimiento

Desnutrición crónica

Anomalíascongénitas

Mortalidadmaterna

MortalidadperinatalNeonatal

EstadoNutricional

( Fe, Acido fólico)

Infeccionesen el embarazo

(ITU, ETS, otras)

Infecciones ( IRA, EDA)

Deficienciamicronutrientes

( Zn, Fe)

Parto obstruido

MorbilidadGestante

-9m 0d 7d 28 d 6m 18m 36m

Individuo/hogarComunidad

Gobierno


Sistema Salud

Gobierno


Sistema Salud(otros sistemas)

Gobierno


Sistema Salud

Gobierno

Etap

asde

vida

Edad

Resu

ltad

ossa

nita

rios

clav

esFa

ctor

es

AdultoGestanteInfancia

¿Qué es un síndrome cultural?A partir de la cosmovisión de salud y enfermedad específica de cada pueblo indígena, éstos construyen los síndromes, o lo que Cárdenas Timoteo explica como los síndromes culturalmente construidos, es decir, «complejos sintomáticos culturales (que)... caracterizan un estado morboso que un grupo cultural alega sufrir y para el cual su cultura proporciona premisas culturales, procedimientos de determinación y formas de cura» (Cárdenas Timoteo, 1989). Para Flores-Guerrero “diversos grupos sociales y culturales reconocen una enorme heterogeneidad de dolencias, síntomas y causas (…) (a partir de las cuales) se han desarrollado complejos sistemas de tratamiento, sanación y cura. Es casi un fenómeno universal encontrar, en todas las sociedades, sistemas más o menos complejos de cuidado de la salud, desarrollando determinadas creencias, costumbres, especializaciones cólicas y técnicas destinadas a conseguir la salud y prevenir, diagnosticar y curar dolencias”[1]

Reconocesignos de gravedad

Acceso/Uso de Servicios Saludcon Capacidad

Resolutiva

Diagnóstico ytratamiento eficaz de las

complicacionesobstétricas

Conflicto del sistema de

salud tradicional con el

occidental

Interpretaciones culturales

asociadas a lascomplicaciones

obstétricas

Acceso Físico

Capacidad de respuesta del

sistema de salud

Percepción del riesgo

obstétrico

Autonomía de lamujer

Capacidad de gobierno

6

1

2

5

3

4

7

Acceso/Uso deservicios de salud

con capacidad resolutiva

Acceso físico3

8 Factor económico

Ejemplo de una jerarquización de caminos causales críticos



Capacidad resolutiva para la atención del parto normal y el diagnosticoy tratamiento de las complicacionesobstétricas

Eficacia del sistema dereferencia y contrarreferencia

Distribución geográfica de la capacidad de resolución

Capacidad de respuesta del sistema de salud

1

2

3Mortalidad

materna



Capacidad de respuesta del sistema de salud frente a la mortalidad materna

Capacidad de respuesta del sistema de salud frente a la mortalidad materna



Eficacia del sistema dereferencia

Distribución geográfica de la capacidad resolutiva

Capacidad de respuesta del sistema de salud

1

2

3

Mortalidad materna

Hemorragiapuerperal

Capacidad resolutiva para

la atención del parto normal

Mortalidad materna

Mortalidad materna

Hemorragiapuerperal

Sepsis

Preeclampsia

Partoobstruido


la atención de las complicacionesno quirúrgicas


la atención de las complicaciones

quirúrgicas

Mortalidad materna

Capacidad resolutiva para la atención del parto y el diagnósticoy tratamiento de las emergenciasobstétricas

1

2

3

Reconocesignos de gravedad





Hemorragia puerperal

Parto obstruido

Preeclampsia

Sepsis puerperal

interpretaciones culturalesasociadas a las complicaciones

obstétricas

1

2

3

4

2

El factor cultural frente a la mortalidad materna

Conflicto del sistemade salud tradicional con

el occidental



El idioma del profesional

El trato del profesionalde salud

Ambientación de la sala de atención de partos

Colisión del protocolo deatención con las costumbres

Conflicto con la presencia dela partera

Intolerancia del personal de salud frente a las creenciasy prácticas indígenas



1

2

3

4

6

5

Conflicto del sistema de salud tradicional con el occidental frente a la mortalidad materna

Acceso físico frente al uso de los servicios de salud





Distribución espacialde los establecimiento conCapacidad resolutiva

Distancia mayor a 2 horas,falta de comunicación y transporte

Acceso físico

1

2

3




con capacidad resolutivaGasto de bolsillo del usuario

en la atención del parto normal y del complicado

Tarifas de los servicios obstétricos

1

2

Factor económico

Esquema 2.7. Acceso económico frente al uso de los servicios de salud

Delimitación de la magnitud del problema y análisis de sus causas

Porcentaje de población indígena respecto del total

nacional por dpto. seleccionado

Proporción de partos atendidos por personal

calificadoProporción de cesáreas

Dpto. 01 42,1% 20% 1%

Dpto. 02 31,1% 27% 3%

Dpto. 03 16,2% 60% 8%

Caracterización del problema en los departamentos con mayor proporción de población indígena respecto del total nacional seleccionados

% de población indígena respecto del total nacional

por dpto. seleccionado

Partos atendidos por personal calificado

Proporción de cesáreas

Urbano RuralBrecha U-

RUrbano Rural Brecha U-R

Dpto. 01 42,1% 30% 12% 18 5% 0,2% 4,8

Dpto. 02 31,1% 50% 20% 30 8% 1,5% 6,5

Dpto. 03 16,2% 65% 35% 30 13% 3% 10

Brecha del problema existente en cada uno de los ámbitos urbano y rural de los departamentos con mayor proporción de población indígena seleccionado

Conclusión: la información obtenida a través del ejercicio de mapeo permite responder las siguientes preguntas:

•¿qué tan lejos están las mujeres indígenas de los hospitales, centros y puestos de salud, es decir, de la posibilidad de recibir atención prenatal, parto atendido por personal calificado y parto complicado (quirúrgico y no quirúrgico)?, ¿es necesario potenciar algunos establecimientos de salud?;

•¿cuáles son los establecimientos estratégicos que es necesario potenciar para mejorar el acceso físico de las mujeres indígenas a estos servicios?;

•¿tienen los actuales establecimientos capacidad para atender una emergencia obstétrica?; ¿están cumpliendo las funciones obstétricas y neonatales esenciales y básicas?, ¿en qué rubros será necesario invertir para garantizar que tanto los establecimientos existentes como los potenciales estén en capacidad de atender una emergencia obstétrica?

Sondeo de la cosmovisión indígena y su relación con la salud reproductiva

Para ello será necesario indagar sobre los siguientes temas:

•Cuidados durante el embarazo y prácticas de atención del parto ejercidas por los proveedores del sistema de salud tradicional.

•Diagnóstico y tratamiento ofertado por el sistema de salud tradicional ante la aparición de complicaciones obstétricas durante el embarazo y el parto.

•Los conceptos de salud y enfermedad de los pueblos indígenas que dan sustento al sistema de salud tradicional.

•La concepción de los pueblos indígenas sobre la relación entre géneros (hombre-mujer), los roles asignados a cada uno de ellos (sociales, culturales, económicos, etc.) y su posible efecto sobre el riesgo obstétrico.

•La cosmovisión indígena y los conceptos de dualidad, complementariedad y equilibrio que dan sustento a los conceptos de salud y enfermedad y a la concepción que tienen los pueblos indígenas sobre la relación entre los géneros.

•Conflictos entre el sistema de salud tradicional y el sistema de salud occidental en los cuidados del embarazo y prácticas en el parto normal, parto complicado y puerperio inmediato.

conocer si los factores económicos son una de las razones por las cuales las mujeres indígenas de los conglomerados de departamentos seleccionados acceden o no a los servicios de atención prenatal, parto atendido por personal calificado y parto complicado (quirúrgico y no quirúrgico).

Conclusión: la información obtenida permite responder la siguiente pregunta: ¿el seguro público beneficia o no a las mujeres indígenas?, ¿a pesar de él, existe un gasto oculto? De ser así, esto puede constituir una barrera para el acceso de la población indígena a los servicios de salud materna.

Conocer la percepción de las mujeres indígenas respecto del servicio de atención del parto, parto complicado (quirúrgico y no quirúrgico) y cuidados del puerperio inmediato por personal calificado, en el domicilio, puesto de salud, centro de salud y hospital. Para ello será necesario indagar sobre los siguientes temas:•Calidad del servicio.•Calidez del servicio. •Respeto a las prácticas culturales en el servicio.•Financiamiento del servicio.

Intervenciones para reducir la mortalidad materna

Intervenciones para mejorar la capacidad resolutiva del sistema de salud

Intervenciones para mejorar la capacidad resolutiva del sistema de salud

Intervenciones para modificar la percepción cultural de las complicaciones obstétricas

Intervenciones para mejorar el acceso físico a establecimientos con capacidad resolutiva

Intervenciones para reducir el conflicto entre los sistemas de salud tradicional y occidental

Intervenciones para incrementar la autonomía de la mujer dentro del hogar

Vía causal crítica y cadena de resultados

Intervenciones y producto

Modelo lógico: Capacitación en el manejo activo de la tercera fase

Insumos Acciones Productos Corto plazoMedianoplazo

Largo plazo

RESULTADOSPRODUCTOS

INTERVENCION

Del laboratorioa su implementación

a escala mayor

De la eficacia a la efectividad

Grafico 2.1. Elementos de un modelo lógico

Resultadoinmediato[corto plazo]

Resultadointermedio[medianoplazo]

Resultadofinal[largo plazo]

Mortalidad materna

Hemorragiapuerperal



Vía causal crítica

De causaa resultado

De causaa resultado

De causaa resultado

Pruebascausalidad

Pruebascausalidad

RESULTADOS

Gráfico 2.2 Vía causal crítica y cadena de resultados

Resultadoinmediato[corto plazo]

Resultadointermedio[medianoplazo]

Resultadofinal[largo plazo]

Insumos Actividades Productos

Mortalidad materna

Hemorragiapuerperal



Capacitación enmanejo activo

de la tercera fasedel parto

Intervenciones Camino causal critico

De causaa resultado

De causaa resultado

De causaa resultado

Evidenciascausalidad

Evidenciascausalidad

Evidencias deeficacia y costo

efectividad

De intervención a producto

PRODUCTOS RESULTADOS

Gráfico 2.3 Intervenciones y Producto

Productos

Actividades

Insumos

Corto plazo

Medianoplazo

Largo plazo

¿En quiénes? Cambio(s) deseado(s)

¿En qué? ¿En cuánto tiempo?

En mujeres gestantes

Reducir(medible pero difícil de

predecir)

Fallecimiento por complicaciones

obstétricas

Al finalizar 2011

En puérperas Reducir(medible pero

difícil de predecir)

Los casos de hemorragia posparto

Al finalizar 2009

En profesionales de salud [enfermera, obstetriz, médico]

Incrementar en 40%(medible y posible de

predecir)

Partos con manejo activo de

la tercera fase

Al finalizar 2008

Quién es el beneficiario

Cuántos beneficiarios

Qué va a recibir el beneficiario

Duración y frecuencia

Profesionales de salud de puestos y centros de salud

120 profesionales de 30 establecimientos

de salud

Entrenamiento en la modalidad

de pasantía

Durante 15 días, una vez al año

Cantidad de insumos

[servicios]

Selección de centros

entrenamiento, etc.

Cantidad de Insumos [bienes]

Listado de insumos

Estructura decostos

Costo unitario

Presupuesto

Productos

Actividades

Insumos

Corto plazo

Medianoplazo

Largo plazo




Reducir(medible pero difícil de

predecir)

Fallecimiento por complicaciones

quirúrgicas

Al finalizar 2011


Reducir(medible pero

difícil de predecir)

Las secuelas de partos obstruidos

Al finalizar 2009

En médicosgenerales

Incrementar en 40%(medible y posible de

predecir)

Partos obstruidos con intervención

quirúrgica oportuna

Al finalizar 2008



Qué va recibir el beneficiario


Médicos generales de hospitales locales

12 profesionales de 3 hospitales locales

Pasantias en cesáreas en Hospitales

nacionales

Durante 30 días por única vez

Cantidad de Insumos

[servicios]

Selección de centros

entrenamiento, etc.

Cantidad de Insumos [Bienes]

Listado de insumos

Estructura decostos

Costo unitario

Presupuesto

Evaluación y Monitoreo

MONITOREOMedir periódicamente la magnitud de los cambios en

productos y resultados que se ubican sobre la línea que conecta el insumo con el resultado final en el modelo lógico

del programa

Insumos ActividadesResultado

finalResultadointermedio

Resultadoinmediato

Productos

Modelo lógico y monitoreo

Modelo lógico de las principales cadenas de resultados

Acceso/uso de servicios de salud




Reconoce signos de gravedad en la interpretación

cultural del síndrome

asociado a la hemorragia

posparto

Diseñar e implementar programas de comunicación, educación e

información específicos sobre el embarazo y el parto dirigido a los

miembros del sistema tradicional de salud y a los lideres de la comunidad

Entrenar en reconocer signos de gravedad a los miembros del sistema tradicional de salud [puntos de falla

de la percepción cultural del síndrome]

Incorporar a la partera como parte del sistema de referencias

Casos de hemorragia

puerperal

Mortalidadmaterna

Manejo activo de la tercera fase del

parto

Entrenamiento a profesionales de

salud en atenciones de emergencias

obstétricas

Cadena clave de resultados

Cadena clave de resultados

Resultadofinal




Reducir de 185 a 165 por mil nacidos

vivos

Las muertes por complicaciones

obstétricas

Al finalizar 2011

Gestantes que fallecieron por

complicaciones obstétricas

Mujeres gestantes

Numerador

Denominador

Dosalternativas dedenominador

Nacidos vivos

Mujeres en edad fértil

(a)

(b)

Generación del indicador

Encuesta hogares

Método de recoleccion de datos

Cada 5 años

Periodicidad

Debe tener una potencia para detectar al menos una diferencia de 20 puntos

Tamaño de muestra

Urbano/rural

Desagregado por







de salud

Entrenamiento en atención de emergencias obstétricas


Productos

Resultadoinmediato

Número absoluto

Número de profesionales entrenados en emergencias obstétricas

Número de profesionales entrenados en emergencias obstétricas que realizaron más de 20 procedimientos de emergencia

Denominador

Numerador(Atributo)

Indicador de calidad del producto



En profesionales de salud

Incrementar de 40% a 60%

El manejo activo de la tercera fase

del parto

Al finalizar 2008

Número de profesionales de la salud


Denominador

Numerador

Indicador de cobertura del producto


Productos

DECISORES

Gobierno nacional

Seguro público

Dirección de Salud

AdministraciónÁrea Salud

Materno infantil Logística Personal

Ministeriode Salud

Gobierno regional

Red de establecimientos de salud

FOB FOB FOB

Ministeriode

Economía

Otros financiadores

Área social

Comunidad

Área Salud Materna

Responsabilizaralrededor de losindicadores de

PRODUCTOa los decisoresgerenciales, funcionales y

políticos

Insumos Actividades ProductosResultadoinmediato

Resultadointermedio

Resultadofinal

EVALUACIÓNExaminar la relación de causalidad de cada una de las

flechas que conectan los insumos con el resultado final

Definición de evaluación y el modelo lógico

DocentesVolumen depacientesMateriales

Pasantíasen hospitales

Personalentrenadoen atencióndel partonormal

Manejo activo de la tercera fase

del parto

Hemorragiapuerperal

Mortalidadmaterna

Modelo lógico: prevención de la hemorragia puerperal


Resultadointermedio

Resultadofinal

Func

iona

lGe

renc

ial

Polít

ico

Decide el “día a día” de la implementacionEs responsable de adoptar las

buenas prácticas

Diseña y rediseña la implementación de las intervenciones

Prioriza y ordena la secuencia de intervencionesElimina, modifica, incorpora intervenciones

Aprueba, asigna y reasigna presupuesto del programaPrioriza grupos poblacionalesPe

rfil

del de

ciso

r

Aprueba el incremento presupuestalAprueba la continuidad del programa

Aprueba llevar a una mayor escala el programaPresionan para adoptar las recomendaciones

de la evaluación

Esquema 5.9. Rol y perfil decisor y el modelo lógico


Resultadointermedio

Resultadofinal

Plan

ificac

ión

Implem

enta

ción

Man

tenimient

o

Evaluar el diseño de la implementación

Esta

do d

e de

sarr

ollo d

el P

rogr

ama

Esquema 5.10. El propósito de la evaluación y el estado de desarrollo del programa

Evaluar el diseño de la estrategia

Evaluar el diseño del programa

Evaluar el costo-efectividad

Evaluar la eficiencia

Evaluar la efectividad

Evaluar el costo-efectividad ~ impacto

Evaluar la atribución causal ~ impacto



En profesionales de salud

Incrementar de 40% a 60%

El manejo activo de la tercera fase

del parto

Al finalizar 2008

Productos

Resultadoinmediato







de salud

Entrenamiento en atención de emergencias obstétricas


P I C O

Población(population)

Resultado(outcome)

Intervención(intervention)

Tipo de estudio oDiseño metodológico de lainvestigación/evaluación

(comparation)


Resultadointermedio

Resultadofinal

Factoresexplicativos

EficaciaEfectividad

Eficiencia

ObservacionalesCohortes

TransversalesCaso-control

Series temporales

ExperimentalCuasi-experimentalAntes y después

Experienciainternacional

Experiencianacional

Experienciainternacional

Tipo deinvestigación que sustenta la evidencia

Fuente de laevidencia

Propósito

Estudios cualitativosEstudios de casos

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