Interacciones cardiopulmonares en ciruga cardiovascular peditrica

Interacciones cardiopulmonares en ciruga cardiovascular peditricaRicardo Poveda JaramilloFellow Anestesia CardiovascularUniversidad CES

Qu pasa con el funcionamiento cardaco despus de iniciar ventilacin mecnica?Bueno para el VI

El procesoPresin intratorcica positiva -> La presin es transmitida a la delgada pared las venas cavas -> se reduce el retorno venoso al atrio derecho -> disminuye el llenado del VD-> aumenta resistencia vascular pulmonar-> dilatacin-> septum desplazado a la izquierda.

Conceptos bsicosPresin transmural Es la presin generada por una cmara (presin intracavitaria del ventrculo izquierdo) menos la presin rodeando la cmara (la presin intrapleural).Kocis KC, Meliones JN. Cardiopulmonary interactions in children with congenital heart disease: physiology and clinical correlates. Prog Pediatr Cardiol. 2000 Sep 1;11(3):203-210

Los cambios en la presin intratorcica pueden alterar la postcarga del VI: la poscarga del VI es la tensin de la pared (T), que debe ser superadapor el ventrculo izquierdo para expulsar la sangre en la aorta.

PT = PVI PP

La presin transmural travs de la pared del ventrculo izquierdo es igual a la presin intracavitaria menos el valor absoluto de la presin pleural. Es proporcional a la tensin de la pared en sstole as como a la demanda de O2 del miocardio.6

2 ConceptoGradientes de presin de acuerdo a s la estructura es intra/extratorcica La presin intratorcica afecta el drenaje venoso sistmico a las cmaras derechas del corazn.Kocis KC, Meliones JN. Cardiopulmonary interactions in children with congenital heart disease: physiology and clinical correlates. Prog Pediatr Cardiol. 2000 Sep 1;11(3):203-210

Presin de conduccin en la circulacin pulmonar = PAP PVPs

Presin de conduccin al atrio derecho= CVP Pad

Debido a lanaturaleza altamente adaptable de la aurcula derecha, cambiosen la presin intratorcica se reflejan fcilmente comocambios en la presin de la aurcula derecha

3er ConceptoInterdependencia ventricularEl abombamiento del tabique interventricular hacia el ventrculo izquierdodisminuye su compliance, su llenado y el volumen sistlico.Kocis KC, Meliones JN. Cardiopulmonary interactions in children with congenital heart disease: physiology and clinical correlates. Prog Pediatr Cardiol. 2000 Sep 1;11(3):203-210

Fisiologa pulmonar que afecta el funcionamiento cardacoOxigeno

Lo que hace el oxigeno Disminuye postcarga de ventrculo derecho Aumenta postcarga del izquierdo Aumenta entrega al miocardioEmpeora entrega de oxigeno a los tejidos en aquellos pacientes con grandes shunts izquierda a derecha

Efectos hemodinmicosVolumen latido -> 17% Gasto cardaco -> 16% Presin capilar en cua-> 16%

Haque W, Boehmer J, Clemson B, Leuenberger U, Silber D, Sinoway L. Hemodynamic effects of supplemental oxygen administration in congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 1996;27 2 :353 . ]357

Vasorreactividad pulmonarPAP >30mmHgPVR > 3 U WoodsO2 100% -> 29% reduccin de PVROxido ntrico (80ppm) -> 27% reduccin adicional

en hipertensin pulmonar recurrir a la hipocapnia?

and the brain what?

Dixido de carbono

Acidosis respiratoria

Relacin con el pH

La expansin pulmonar de ventilacin con presin positiva causa una liberacin local de prostaglandinas, lo que lleva a la vasodilatacin pulmonar. Esto puede explicar la disminucin de la RVP asociado con el inicio de la hiperventilacin que se produce antes de reducir el dixido de carbono.26

Cmo aumento el pH?HiperventilandoInyectado NaHCO3

Despus del NorwoodCO2 5% Inhalado: reduccin del 21% del Qp/Qs

Vasorreactividad pulmonarCorazn izquierdo hipoplsico -> disminuir vasodilatacin pulmonarDisminuir FiO2 -> 0,16-0,18%

En ventrculo izquierdo hipoplsicoFR 14-16/minVT 6-8ml/kgNo altos PEEP

Dado la PaCO2 elevada puede desencadenar una mayoractividad respiratoria, debe recurrirse a sedacin adicional con el fin de mitigar la estimulacin de su impulso respiratorio.

Efecto de los Volmenes Pulmonares sobre la Resistencia Vascular PulmonarDurantela ventilacin espontnea, grandes vasos de capacitanciaestn expuestos a la presin pleural negativa, que crea traccin radial y aumenta su dimetro, lo que reduce su resistencia al flujo sanguneo.

Volmenes pulmonares

Despus de reparacin de tetraloga de Fallot, crisis hipertensivasFR 20/minVT 8-10ml/kg

Distribucin del flujo sanguneo pulmonarThoracic pump augmentation

Presin intratorcicaLos pacientes con disfuncin ventricular derecha (reparacin de tetraloga de Fallot) o sin VD (atresia tricuspdea, operacin de Fontan) son particularmente afectados por el aumento de la presin intratorcica. Estrategias de asistencia respiratoria:Disminuir PEEP, presin pico, y presin media de la va area, optimizar volumen tidal, utilizar tiempos inspiratorios cortos, y evitar frecuencias respiratorias muy rpidas

Cambios en la funcin pulmonar en nios con cardiopata congnitaAumentos en la presin arterial pulmonar producen cambios significativos en la mecnica pulmonar:La resistencia de las vas respiratorias aumenta un 43% Disminuye 11% la compliance

Funciones no respiratorias del pulmnConversin de la angiotensina I en angiotensina IIMetabolismo de la noradrenalina, la serotonina, bradiquinina, pptido natriurtico auricular y metabolitos del cido araquidnico PGE1, PGE2, PGF2, y leucotrienos.

Oxido ntricoNO a 2 ppm en nios con presiones arteriales pulmonares elevadas

Reduccin de la presin en la arterial pulmonar 26% y de la resistencia vascular pulmonar 37%, aumento del gasto cardaco 14%, 10% de reduccin de la resistencia vascular sistmica

Cambios despus de Bypass cardiopulmonarLos nios con flujo pulmonar aumentado desarrollan un aumento de tres veces en el agua pulmonar en el postoperatorio inmediato.Diferencias cuantitativas y cualitativas en el surfactante .Desarrollo de atelectasia es tan alta como 82% en los nios sometidos a CPB.

MiocardioLos miocitos neonatales continan en mitosis mientras que en los pacientes adultos el crecimiento del corazn ocurre slo a travs de la hipertrofia. Los miocitos neonatales tienen muchos menos miofibrillas por unidad de superficie Estn dispuestos de una manera ms al azar que en sus homlogos adultos en los que se orientan las miofibrillas en paralelo y en estrecha asociacin con las mitocondrias.La bioenergtica de la miocitos neonatales depende de hidratos de carbono y del lactato en lugar de los cidos grasos libres de cadena larga necesarios para miocitos maduros.

RelajacinLas dos primeras fases de la distole dependen de la re-absorcin de calcio en el retculo sarcoplsmico. El retculo sarcoplsmico neonatal es inmaduro.Disminucin de la relajacin

PericardioClulas pericrdicas producen endotelina I, prostaglandinas, factor natriurtico auricular y otras sustancias an no identificadas

Piacere