Embed Size (px)
Citation preview
Türkiye’de Periferik Arter Hastalığı Sıklığı ve Medikal Tedavi Yaklaşımları: CAREFUL Çalışması Neleri Gösterdi?
A. Kürşat Bozkurt
* İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Kardiyovasküler Cerrahi ABD, Istanbul.
Türk Periferik Arter Hastalıkları Pilot Projesi
Neden?
Ortalama yaşam
• Japonya 82.3 yıl (8/177)
• USA: 77.9 yıl (42/177)
• Türkiye: 71.4 yıl (84/177)
• Sierra Leone: 41.8 yıl (177/177)
Metabolik sendrom
• Abdominal obezite (erkek>102 cm, bayan 88 cm)
• Düşük HDL-K (erkek<40 mg/dl, bayan<50 mg/dl)
• Trigliserid >150 mg/dl
• Kan basıncı >130 sistolik, veya >85 diastolik
• Glukoz intoleransı
• 5.3 milyon bayan ve 4.9 milyon erkekte metabolik sendrom var
19,1% 19,8%
Prevalence was estimated using different methods.1. Meijer WT et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:185-192. 2. Diehm C et al. Atherosclerosis. 2004;172:95-105. 3. Selvin E et al. NHANES. Circulation. 2004;110:738-743.4. Criqui MH et al. Circulation. 1985;71:510-515.5. Hirsch AT et al. JAMA. 2001;286:1317-1324.
Prevalence of PAD
14,5%
29,0%
4,3%
11,7%
PARTNERSPARTNERS55
Age >70, or between 50–69 with history of
diabetes or smoking
San DiegoSan Diego44
Mean Age=66DiehmDiehm22
Age ≥65RotterdamRotterdam11
Age >55NHANESNHANES33
Age ≥70NHANESNHANES33
Age >40
European Trials US Trials
ZonguldakBalıkesirGaziantep
• 14 dahiliye uzmanı ve 3 kalp damar cerrahı
• Total: 717• Ortalama hasta sayısı: 42
• Erkek: %58• Bayan: %41• Yaş:
• 55-59: %28.9• 60-64: %22.8• 65-69: %19.6• 70-74: %14.7• 75-79: %7.3• >80 : %6.4
Çalışma kriterleri (TASC II)
• ABI<0.9 %25
Mevcut tedavi (%) Tedavi eklenmesi (%)
ASA 61 11.9
Clopidogrel 10.9 18.2
Cilositazol 1 4.9
Statin 35.7 14.7
Diğer antilipidemik 5.7 3.9
ACE-I 42 13
Diğer anti-ht 16.8 8.1
Warfarine 1.8 0.4
Antihiperglisemik 26.1 5
Sigara stoplanmsı 8.7 14.7
Egzersiz 6 26.3
Bilinen Kardiyovasküler ve/veya Serebrovasküler Hastalığı veya En Az Bir Aterotromboz Risk Faktörü Olan Hastalarda Periferik Arter Hastalığı Sıklığının Ayak Bileği-Kol Basınç İndeksi ile Değerlendirilmesi
CAREFUL KAYIT ÇALIŞMASIDIREG_L_04074
Çalışma Koordinatörü
Prof. Dr. A. Kürşat Bozkurt
Çalışmanın Birincil Amacı
• Türkiye’de dahiliye polikliniklerine başvuran ve bilinen kardiyovasküler ve/veya serebrovasküler hastalığı veya en az bir aterotromboz risk faktörü olan hastalarda
• periferik arter hastalığı (PAH) tanısı• AKBİ
İkincil Amaçlar
• PAH için;
• Tedavi yaklaşımları• Reçete edilen ilaçlar• Tedavi süresi (TASC II) kılavuzuna uyumu ??
“The Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Document on Management of Peripheral Arterial Disease” (TASC II) kılavuzuna uyumunun değerlendirilmesi
• Tedavi yöntemlerine müdahale etmeyen kayıt çalışması
• Ulusal (500 hasta) • Çok merkezli (25 merkez)• Tek vizit (hastalar izlenmemiştir)
• Çalışmaya alınan araştırıcılar iç hastalıkları uzmanı hekimlerinin Türkiye’deki coğrafi dağılımı dikkate alınarak seçilmiştir
Çalışmaya Dahil Edilme Kriterleri
Erkek veya Kadın;
• Bilinen (kanıtlanmış) aterotrombotik olay (kardiyovasküler ve/veya serebrovasküler hastalık) hikayesi
• 50-69 yaş arası olan hastalarda en az bir aterotromboz risk faktörü (sigara, hipertansiyon, dislipidemi)
• 70 yaş ve üzerinde olan tüm hastalar risk faktörü olmasa Bilgilendirilmiş gönüllü olur formunu imzalayan hastalar
Çalışmaya Dahil Edilmeme Kriterleri
• Önceden PAH tanısı almış olan hastalar ile..
• Hastaneye yatış gerektiren akut tıbbi ya da cerrahi hastalık
• Kanser ya da başka bir ölümcül hastalık• Bilgilendirilmiş gönüllü olur formunu imzalamasına
engel teşkil edecek herhangi bir durumu olan hastalar
Değerlendirelen Temel Kriterler
• Ana değerlendirme kriteri:• Ayak bileği-kol basınç indeksi (AKBİ) ≤0.9 olan hastaların oranı
• İkincil değerlendirme kriterleri:• Hastaların planlanan PAH tedavi yaklaşımına göre dağılımları• Hastaların PAH tedavisi için seçilen ilaç gruplarına göre dağılımları• Her bir tedavi için planlanan PAH tedavi süresi ortalaması• Hastaların aterotromboz risk faktörleri varlığına göre dağılımı• Hastaların PAH klinik evresine göre dağılımı• Hekim ve hastaların PAH ile ilgili farkındalık düzeylerinin
değerlendirilmesi
• BMC Cardiovasc Disord. 2011; 11: 4. • Published online 2011 January 19. doi: 10.1186/1471-
2261-11-4. PMCID: PMC3033857
• Copyright ©2011 Bozkurt et al; licensee BioMed Central Ltd.
• Peripheral artery disease assessed by ankle-brachial index in patients with established cardiovascular disease or at least one risk factor for atherothrombosis - CAREFUL Study: A national, multi-center, cross-sectional observational study
• Ahmet K Bozkurt,1 Ilker Tasci,2 Omur Tabak,#3 Mehmet Gumus,#4 and Yesim Kaplan
• Hastaların %20’sinde PAH için tanısal olan AKBI ≤0.90 bulunmuş
• Bu oran >70 yaş grubunda %30
• Erkek ve kadınlar arasında anlamlı fark gözlenmemiştir
PAH prevalansı
PARTNERS5
Yaş >70 veya 50–69 + diyabet veya sigara öyküsü
San Diego4
Ort. Yaş=66NHANES3
Yaş ≥70NHANES3
Yaş >40
Avrupa Çalışmaları ABD Çalışmaları
Rotterdam1
Yaş >55
% 19.1
Diehm2
Yaş ≥65
% 19.8
TURK CAREFULYaş>70 veya 50-69 arasında + dislipidemi -hipertansiyon - sigara
% 20
% 14.5
% 29.0
% 4.3
% 11.7
Önerilen İlaç Tedavileri
N %ASA 144 45,43Pentoksifilin 52 16,40Klopidogrel 51 16,09Atorvastatin 11 3,47Varfarin 7 2,21Diosmin 5 1,58Diosmin+Hesperidin 5 1,58Metformin 5 1,58Nifedipin 5 1,58Dipiridamol 4 1,26Dobesilat kalsiyum 3 0,95
Önerilen İlaç Dışı Tedavi Yöntemlerine Göre AKBİ ≤ 0,90 Olanların Kıyaslaması, Revaskülarizasyon
Revaskülarizasyon önerilmeyen
Revaskülarizasyon
önerilen Toplam
>0,90 420 4 424
%99,1 %0,9 %80,0
≤0,90 75 31 106
%70,8 %29,2 %20,0
Toplam 495 35 530
%93,4 %6,6 %100,0Ki Kare AnlamlılıkPearson 0,00000 AKBİ ≤ 0,90 olanlarda Revaskülarizasyon önerisi anlamlı olarak daha yüksek.
AterosklerozisAterosklerozisStabil plakStabil plak Unstabil plakUnstabil plak
Atherosklerozis: Unstabl PlakAtherosklerozis: Unstabl Plak
Residüel risk
Periferik arter hastalarında etkin medikal tedavi ile %25 risk azalması
Heart Protection Study Group. Lancet 2002;360:7–22.
20
15
0
5
10
15
20
25
Başlangıçta KV risk Tedavi sonrası
Risk azalması:
%25
Residüel risk: %15
10-y
ıld
a K
V r
isk
(%)
Stroke Clopidogrel (6054)Aspirin (5979)
MI Clopidogrel (5787)Aspirin (5843)
Peripheral arterialdisease
Clopidogrel (5795)Aspirin (5797)
All patients Clopidogrel (17,636)Aspirin (17,519)
7.157.71
5.034.84
3.714.86
5.325.83
0.26
0.66
0.0028
0.043
Relative risk reduction (%)
7.3%(–5.7 to 18.7)
–3.7%(–22.1 to 12.0)
23.8%(8.9 to 36.2)
8.7%(0.3 to 16.5)
SubgroupTreatment group(patient years at risk)
Eventsper year(%)
pRelative riskreduction (95% CI)
Primary endpoint by subgroup
Aspirinbetter
Clopidogrelbetter
0–10–20 10 20 30 40–30
CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348 :1329–39.
CAPRIE
Kişisel yorum!, Hangi periferik arter hastalarına klopidogrel
• Prostetik greft uygulanan femoro-popliteal bypass (CASPAR çalışması)
• ASA intoleransı
• ASA altında vasküler olay
• Çoklu sistem hastaları (Örn. PAH+KAH, PAH+SVH, KAH+PAH
• Diyabetik hastalar?
CASPAR
R=Randomization stratified by type of graft (venous/prosthetic).
Bypasssurgery
2 to 4 days
Follow-up: min 6 months – max 24 months
Clopidogrel 75 mg/day
2 month
24 month or final visit
R
ASA 75100 mg/day
ASA 75100 mg/day
6 month
Placebo1 tab/day
K-M Curves of Time to Primary Outcome Event: Each Type Of Graft (ITT)
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 5000
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Time to Event (Days)
Pro
po
rtio
n e
ven
t-fr
ee
Venous – ClopidogrelVenous – PlaceboProsthetic – Clopidogrel Prosthetic – Placebo
Prosthetic grafts Hazard ratio= 0.65 [0.95% CI 0.45–0.95], P=0.025
Venous grafts Hazard ratio = 1.25 [95% CI 0.94–1.67], P=NS
Treatment by type-of-graft interaction
P=0.008
550
Şaşırtıcı değişkenlik!!!
• Aynı hasta
• Aynı hastalık
• Aynı şartlarda
• Aynı hastanede
• Aynı zamanda
• Ayrı şekilde
TEDAVİ EDİLEBİLİYOR!
Ulusal Kılavuzda öneriler• LipidLipidlerler: : • AKS yokAKS yok: LDL: LDL: : <100 <100 mmg/dLg/dL• AKS varAKS var: LDL<70 mg/dL: LDL<70 mg/dL
• TATA::• DDiabetes iabetes veya veya renal renal yetersizlik yok yetersizlik yok <140/90 mm Hg<140/90 mm Hg• VarVar <130/80 mm Hg <130/80 mm Hg
• GGlisemilisemi::• HbA1c <7.0%HbA1c <7.0%
• Antiagregan tedaviAntiagregan tedavi• ASAASA• ASA+ClopidogrelASA+Clopidogrel
• Kritik bacak iskemisiKritik bacak iskemisi• İloprostİloprost
• Klodikasyon varsaKlodikasyon varsa• SilostazolSilostazol
Multidisipliner aterotromboz toplantıları - MAT
• MAT-1, Ekim 2009, TYİH• MAT-2, 2 Nisan 2010, Koşuyolu• MAT-3, 21 Mayıs 2010, İzmir Atatürk Eğitim Hastanesi• MAT-4, 27 Mayıs 2011, Gaziantep Üniversitesi Tıp
Fakültesi• MAT-5, 3 Haziran 2011, Mehmet Akif Ersoy Hastanesi
Sanofi Aventis koşulsuz bilimsel desteği ile
Size ve Koşulsuz Bilimsel Desteği için Sanofi Aventis ‘ e Teşekkür Ederim
