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CASO CLÍNICOPaciente masculino con cuadro de 8 meses de evolución disminución de fuerza que inicia por pierna izquierda, perdida de peso(16kg), pérdida de masa muscular en miembros superiores e inferiores, alteración de patrón de marcha por debilidad muscular, limitación de actividad de la vida diaria (peinarse, afeitarse, cepillarse, caminar, subir escaleras ) , parestesias y calambres en miembros inferiores, no hay historia de otras comorbilidades asociadas .
CASO CLÍNICO
AP: Chikungunya hace 18 meses- Zika en Enero 2016.EF: Fuerza muscular : paresia proximal grado 4/fasciculaciones deltoides bilateral/no signos cerebelosos, reflejos osteotendinosos +/++++ miembros superiores e inferiores, no hay alteración sensibilidad cortical, superficial , ni profunda, signos de babinski negativo.
CASO CLÍNICORnm cervical, dorsal y lumbar (discopatia l4-l5 con hernia central no compresiva) . pruebas tiroides anormales/cortisol normal/ANA negativos/Cpk elevada 874 u/l *******control 2003**u/l, aldolasa normal/biopsia muscular cambios miopatía (atrófica) neurogenica/ACE negativo/Bhcg cuantitativa negativa/tac toracoabdominal normal/puncion lumbar: lcr normal.
CASO CLÍNICO
Estudio neurofisiológico de miembros superiores que evidencia signos devervatorios que implican compromiso neurogénico motor proximal.
ATROFIA MUSCULAR
ESPINAL(AME)
LUIS JOSÉ FERNÁNDEZ YEPEZ Estudiante 2 Posgrado Neurología ClínicaUniversidad del Sinú-Seccional Cartagena
Cartagena, Colombia28 Abril de 2016
Generalidades AME
Zarranz JJ. Neurología , Barcelona: Elsevier; 2013
Generalidades AME
Zarranz JJ. Neurología , Barcelona: Elsevier; 2013
Generalidades AME
Zarranz JJ. Neurología , Barcelona: Elsevier; 2013
Definición La Atrofia Espinal Muscular (AME), son un grupo heterogéneo de enfermedades de la neurona motora caracterizadas por la degeneración de las alfa motoneuronas en la medula espinal, produciendo parálisis y debilidad progresiva de la musculatura proximal.
AME
Descrita en 1890 por Werdnig y
Hoffmann.
El defecto fue localizado 1995
en el gene 5q13.3 (SMN).
D’Amico A, Mercuri E, Tiziano FD, Bertini E. Spinal muscular atrophy. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2011;6(1):71. Kolb SJ, Kissel JT. Spinal Muscular Atrophy. Neurologic Clinics. 2015 Nov;33(4):831–46.
Generalidades AME
Kolb SJ, Kissel JT. Spinal Muscular Atrophy. Neurologic Clinics. 2015 Nov;33(4):831–46.
• La atrofia muscular espinal (AME) es la enfermedad de causa genética que mas mortalidad causa y se caracteriza por debilidad muscular proximal.
• Los seres humanos tienen 2 genes casi idénticos invertidos SMN ( SMN1 y SMN2 ) en el cromosoma 5q13 y la eliminación homocigótica del gen de SMN1 en AME.
Generalidades AME
Netter FH. Atlas de anatomía humana. Barcelona: Elsevier Masson; 2011.
Generalidades AME
Netter FH. Atlas de anatomía humana. Barcelona: Elsevier Masson; 2011.
Generalidades AME
Netter FH. Atlas de anatomía humana. Barcelona: Elsevier Masson; 2011.
Epidemiología • Segunda causa de mortalidad en las
enfermedades AR.
• Incidencia estimada de 1 en 11.000 nacidos vivos.
• Frecuencia de portador de 1/54.
AME
Kolb SJ, Kissel JT. Spinal Muscular Atrophy. Neurologic Clinics. 2015 Nov;33(4):831–46.
Fisiopatología AME
Lancet 2008; 371: 2120–33
Fisiopatología AME
Kolb SJ, Kissel JT. Spinal Muscular Atrophy. Neurologic Clinics. 2015 Nov;33(4):831–46.
Fisiopatología AME
Lancet 2008; 371: 2120–33
D’Amico et al. Spinal muscular atrophy. Orphanet Journal of Rare Diseases 2011, 6:71Human Molecular Genetics, 2010, Vol. 19, Review Issue 1
2% peso corporal y recibe 17% de gasto cardiaco y
20% de oxigeno.
Fisiopatología
• Formación de snRNPs y empalme del mRNA.
Hipótesis 1
• Función especifica en el trasporte axonal del mRNA.
Hipótesis 2
AME
Clasificación AME
Kolb SJ, Kissel JT. Spinal Muscular Atrophy. Neurologic Clinics. 2015 Nov;33(4):831–46.
Clasificación AME
Zarranz JJ. Neurología , Barcelona: Elsevier; 2013
Clínica y clasificaciónAME
Debilidad muscular progresivaAmiotrofia
Fasciculaciones
Arreflexia muscular
Zarranz JJ. Neurología , Barcelona: Elsevier; 2013
Clínica y clasificación
AME
TIPO I o Enfermedad de Werding-Hoffmann
TIPO II o Enf.Dubovitz
TIPO III o enfermedad de Kugerberg-Welander
TIPO IV
TIPO I
• La mas severa y común (50%).
• Inicio antes de los 6 meses de edad.
• No llegan a sentarse sin soporte.
• Sin apoyo clínico mueren antes de los 2 años.
• Hipotonía severa y parálisis simétrica flácida, no sostén cefálico. No compromiso facial.
TIPO I
• Inicio intrauterino (AME 0).
• Tres formas clínicas bien determinadas:• Inicio al nacimiento, nunca
logran sostén cefálico.• Inicio en los primeros 2
meses, nunca logra sostén cefálico.
• Antes de los 6 meses y logran sostén cefálico.
• Respiración paradójica.
• Debilidad y atrofia mas proximal que distal.
TIPO I
• Hiporreflexia.
• Sensibilidad conservada.
• Compromiso bulbar.
• Principal causa de morbi/mortalidad: neumonía aspirativa.
AME
Kolb SJ, Kissel JT. Spinal Muscular Atrophy. Neurologic Clinics. 2015 Nov;33(4):831–46.
Clínica y clasificaciónTIPO II
• Inicio entre los 7 y 18 meses de edad.
• Logran sentarse sin apoyo y algunos colocarse de pie.
• No logran marcha.
• Arreflexia.
• Temblor fino de extremidades superiores.
• Contractura articular y cifoscoliosis.
AME
AME
TIPO I o Enfermedad de Werding-Hoffmann
TIPO II o Enf.Dubovitz
TIPO III o enfermedad de Kugerberg-Welander
TIPO IV
Kolb SJ, Kissel JT. Spinal Muscular Atrophy. Neurologic Clinics. 2015 Nov;33(4):831–46.
Clínica y clasificaciónTIPO III
• Grupo clínicamente heterogéneo.
• Generalmente logran la deambulación.
• Perdida de la capacidad de deambular: escoliosis, obesidad y osteoporosis.
• Inicio de la marcha hacia los 10 años y perdida de la misma a los 40.
• IIIa – IIIb (corte a los 3 años).
AME
AME
TIPO I o Enfermedad de Werding-Hoffmann
TIPO II o Enf.Dubovitz
TIPO III o enfermedad de Kugerberg-Welander
TIPO IV
Kolb SJ, Kissel JT. Spinal Muscular Atrophy. Neurologic Clinics. 2015 Nov;33(4):831–46.
Clínica y clasificaciónAME
AME
TIPO I o Enfermedad de Werding-Hoffmann
TIPO II o Enf.Dubovitz
TIPO III o enfermedad de Kugerberg-Welander
TIPO IV
TIPO IV
• Inicio por encima de los 18 años.
• Debilidad proximal leve.
• Desarrollo motor generalmente es casi normal.
Kolb SJ, Kissel JT. Spinal Muscular Atrophy. Neurologic Clinics. 2015 Nov;33(4):831–46.
Clínica y clasificaciónAME
Kolb SJ, Kissel JT. Spinal Muscular Atrophy. Neurologic Clinics. 2015 Nov;33(4):831–46.
Clínica y clasificaciónAME
McDonald CM. Clinical approach to the diagnostic evaluation of Herditary and acquired neuromuscular diseases. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2012 August ; 23(3): 495–563. doi:10.1016/j.pmr.2012.06.011.
Diagnóstico
D’Amico et al. Spinal muscular atrophy. Orphanet Journal of Rare Diseases 2011, 6:71
Alta sospecha clínica.
Alteraciones de la
motilidad sin
alteración de atención o intelecto.
Debilidad siempre es
mas proximal
que distal, al igual que la atrofia.
Atraso en la
consecución de logros
en el desarrollo motor para
cada subtipo.
Severidad es
inversamente
proporcional a la edad de inicio.
AME
Diagnóstico
D’Amico et al. Spinal muscular atrophy. Orphanet Journal of Rare Diseases 2011, 6:71
Solicitar la detección del gene de SMN1. (S:95% y E:100%)
CK, EMG y VCN: si SMN1 es positivo.
EMG: enfermedad de motoneuronas, completar el estudio conteo de copias del gen de SMN1 (rtPCR S:98%).
AME
Diagnóstico
D’Amico et al. Spinal muscular atrophy. Orphanet Journal of Rare Diseases 2011, 6:71
AME
Diagnóstico
D’Amico et al. Spinal muscular atrophy. Orphanet Journal of Rare Diseases 2011, 6:71
AME
Diagnostico diferencial
D’Amico et al. Spinal muscular atrophy. Orphanet Journal of Rare Diseases 2011, 6:71McDonald CM. Clinical approach to the diagnostic evaluation of Herditary and acquired neuromuscular diseases. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2012 August ; 23(3): 495–563. doi:10.1016/j.pmr.2012.06.011.
• Diagnostico diferencial mas importante es el de las miopatías congénitas:• Distrofia miotónica congénita.• Síndrome miasténico congénito.• Miopatías metabólicas.• Neuropatía hipomielinizante congénita.
• Otros síndromes genéticos: • Síndrome de Prader willi/Angelman
• Encefalopatía hipoxico isquémica.
AME
Tratamiento
D’Amico et al. Spinal muscular atrophy. Orphanet Journal of Rare Diseases 2011, 6:71Stavarachi M. y cols. Spinal muscular atrophy disease: a literature review for therapeutic strategies. Journal of Medicine and Life Vol. 3, No.1, January-March 2010, pp.3-9
• No existe una cura actual para la patología.
• Estrategias diversas: • Neuroprotectores (riluzole).• Creatina (metabolismo energético).• Anabólicos (albuterol)
• Ninguna ha demostrado ser eficaz.
AME
Tratamiento AME
Arch Neurol. 2003;60(11):1601-1603. doi:10.1001/archneur.60.11.1601.
Tratamiento
Genetics and Molecular Biology, 36, 3, 299-307 (2013)Stavarachi M. y cols. Spinal muscular atrophy disease: a literature review for therapeutic strategies. Journal of Medicine and Life Vol. 3, No.1, January-March 2010, pp.3-9Future Med Chem. 2012 October ; 4(16): 2067–2084. doi:10.4155/fmc.12.131.
• Estrategia oligonucleótido anti sentido. Inhibe la regulación negativa en el exón 7.
• Derivados de la quinazolina.
• Antibióticos Aminoglucosidos.
• Inhibidores de la histona deacetilasa. (Ac valproico, butirato de sodio, fenilbutirato).
• Terapia génica.
• Terapia con Células madre.
AME