1.¿cómo la organización identifica que algo negativo pasó con el estado de salud del paciente (el EA) o qué pudo haber pasado, pero que no llegó a mayores (el caso de los incidentes)?

ELEMENTOS

2. identificar y entender cuál o cuáles fueron las causas que originaron las anteriores situaciones

1.cuando se presenta un evento adverso?

1.Minimizar riesgos de los procesos de atención

2.No centrarnos en esperar a que ocurran EA para gestionarlos

Fomentar prácticas seguras que contribuyan a prevenir y minimizar los

riesgos evitables en el proceso de atención en salud de la red de IPS de

Comfandi.

1.Aceptar las fallas, y que debemos gestionarlas

SISTEMA DE REPORTES

EXITO DE UN SISTEMA DE REPORTE

ACTITUD Y PERCEPCION DEL PROFESIONAL DE SALUD Y TECNICOS FRENTE AL CUIDADO DE SALUD

búsqueda incesante de las pequeñas, pero casi siempre numerosas causas, que terminan generando un EA o un incidente

FACTORES LATENTES:(DE LA ORGANIZACIÓN)

FALLAS ACTIVAS(DEL HUMANO)

ANALISIS DE EVENTO ADVERSO

• 7 momentos

SIETE MOMENTOS

CONVENCER AL PERSONAL

cómo convenzo al personal de la organización sobre que es sano reportar?

DEFINIR LAS REGLAS DE JUEGO

Si el sistema es obligatorio o voluntario, o unamezcla de las dos.• Si los reportes serán anónimos o no.• Si una vez se tengan los reportes, se generaráuna entrevista al que reporta o no.• Si, en caso de no ser anónimo el reporte, se mantendrá en secreto el nombre del que reporta o no.• Si los resultados se socializarán o no.• Cuánto es el tiempo estimado para generar el reporte.

DEFINIR LO QUE LA ORGANIZACIÓN NECESITA SABER

EVENTO ADVERSO

EVENTO ADVERSO CENTINELA

INCIDENTE

FALLAS LATENTES Y ACTIVAS

* datos del pacientes*circunstancias en los que ocurrieron los hechos*Datos del dispotisitivo o elementos implicados en el hecho

QUE REPORTAR?

PROTOCOLO DE LONDRES

CASO CAMILA

E:\SEGURIDAD DEL PACIENTE\2014\protocolo-parte1.mp4

.

Paciente

La segunda clasificación es la actividad (tarea): .

Tarea y tecnología

Tercera, los factores individuales del prestador del servicio o personas que intervienen en la prestación).

Individuo

cada miembro del personal es parte de un equipo dentro de la organización.

Equipo

.

Ambiente

Organización y gerencia

por restricciones financieras, los órganos de regulación externa y por el clima económico y político.

Contexto institucional

RESPONDER

RETROALIMENTAR

INGRESO AL APLICATIVO

GRACIAS