Criterios de ingreso a UCI

Degreéf SilvestreMédico residente de anestesiología

Hospital Provincial de Neuquén

• Introducción•¿Por qué tener criterios de ingreso?•Criterios generales de ingreso a UTIA•Modelos de admisión •Escalas de gravedad•Conclusión

Introducción

Florence Nightingale1820 - 1910

Walter Dandy 1886 -1946

Peter Safar1924 - 2003

¿Por qué tener criterios de ingreso?

Determinación y análisis de costos reales de tratamientos intensivos por paciente y día cama 1 Sandra Alvear Vega1, Jorge Canteros

Gatica2, Juan Jara Martínez3, Patricia Rodríguez Cuellar4, Verónica Mujica Escudero5, Urzula Vorphal Albrecht6.

Criterios generales de ingreso a UTIA

NEGATIVO ABSOLUTO

• La Conferencia de Consenso de Medicina de Cuidado Crítico de 1983, determinó que los criterios de ingreso deben excluir factores como disponibilidad de cama, recursos económicos o de personal, consideraciones éticas y morales. • La derivación a UTIA no debe estar basada en un único

diagnostico, sino en la necesidad de disponer de los recursos que allí se brindan.• En lo posible se debe evitar el ingreso de pacientes

terminales.

Criterios generales de ingreso a UTIA

Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. "Guidelines for intensive care unit admission,discharge and triage. Crit Care Med 1999;27: 633-638.

Modelos de admisión

•Modelos de priorización•Modelos de puntuación•Modelos de diagnostico•Modelos de gravedad

Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. "Guidelines for intensive care unit admission,discharge and triage. Crit Care Med 1999;27: 633-638.

Modelos de priorización

• La atención crítica se ha organizado en niveles de atención dependiendo del nivel de apoyo y observación de órganos que un paciente individual requiera.• En el modelo organizado en base a recursos, los niveles

de atención son de cero a tres, siendo cero el cuidado y la observación estándar de la sala y el nivel tres el que se corresponde a cuidados intensivos• En el modelo organizado en base a las necesidades del

paciente (El mas empleado en nuestro medio) se clasifican a los mismos en función de si se van a beneficiar o no con su ingreso a UTIA

Modelo de priorización en base a recursos

Institute of Medicine: Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, DC, The National Academies Press, 2001

Modelo de priorización en base a recursos

Modelo de priorización en base a las necesidades del paciente

Institute of Medicine: Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, DC, The National Academies Press, 2001

Modelos de puntuación• Son modelos que se basan en las alertas tempranas de

deterioro. • La puntuación suele basarse en observaciones sencillas que

usualmente incluyen la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca, la presión arterial, la temperatura, el nivel consciente y la producción de orina.• Los puntajes de alerta temprana fueron desarrollados e

introducidos después de que estudios realizados en los países que conforman el Reino Unido encontraron que los pacientes admitidos a cuidados críticos mostraron deterioro fisiológico antes de la admisión.

McGaughey J, Alderdice F, Fowler R, Kapila A, Mayhew A, Moutray M. Outreach and Early Warning Systems (EWS) for the prevention of Intensive Care admission and death of critically ill adult patients on general hospital wards (Review). Cochrane Database Syst Rev 2007. Issue 3. Art. No.:CD005529. doi:10.1002/14651858.CD005529.pub2.

Modelos de puntuación

Modelos de puntuación

McGaughey J, Alderdice F, Fowler R, Kapila A, Mayhew A, Moutray M. Outreach and Early Warning Systems (EWS) for the prevention of Intensive Care admission and death of critically ill adult patients on general hospital wards (Review). Cochrane Database Syst Rev 2007. Issue 3. Art. No.:CD005529. doi:10.1002/14651858.CD005529.pub2.

• Es un modelo basado en las patologías de los diversos órganos y sistemas. • Busca ser más objetivo y está basado en

consensos internacionales.• Cada hospital debería personalizar éstos

listados diagnósticos de acuerdo a las características especiales de sus pacientes o las patologías más prevalentes.

Modelo basado en diagnósticos

Modelo basado en diagnósticos

• Sistema circulatorio • Sistema respiratorio• Trastornos neurológicos • Intoxicaciones• Quirúrgicos• Misceláneas

Sistema Cardiovascular

• Infarto agudo del miocardio complicado• Shock cardiogénico• Arritmias complejas que requieren monitoreo continuo e intervención• Insuficiencia cardíaca congestiva con falla respiratoria y/o que

requieran soporte hemodinámico• Emergencias hipertensivas• Angina inestable con inestabilidad hemodinámica, disrritmias o dolor

torácico persistente• Paro cardíaco reanimado• Taponamiento cardíaco o constricción con inestabilidad hemodinámica• Aneurisma disecante de la aorta• Bloqueo AV completo u otro que requiera marcapaso.

Sistema Respiratorio• Insuficiencia respiratoria aguda que requiera

soporte ventilatorio• Embolia pulmonar con inestabilidad

hemodinámica• Necesidad de cuidados respiratorios de

enfermería que no pueda brindarse en unidades de menor complejidad• Hemoptisis masiva• Obstrucción de la vía aérea postoperatoria

Desórdenes Neurológicos• Accidente vascular cerebral con deterioro del estado de

conciencia• Coma: metabólico, tóxico o anóxico• Hemorragia intracraneal con riesgo potencial de herniación• Hemorragia subaracnoídea aguda• Meningitis con alteración del estado de conciencia o compromiso

respiratorio• Afecciones del SNC o neuromusculares con deterioro del estado

neurológico o de la función pulmonar• Estatus epilepticus• Muerte cerebral o muerte cerebral potencial quienes estén siendo

agresivamente manejados mientras se determina su condición de donante

• Vasoespasmo• Injuria cerebral aguda severa (TEC)

Sobredosis de drogas• Ingestión de drogas con inestabilidad

hemodinámica• Ingestión de drogas con riesgo de aspiración

pulmonar• Convulsiones post-ingesta de drogas

Desórdenes gastrointestinales

• Hemorragia digestiva masiva incluyendo hipotensión, angina, sangrado incoercible o la presencia de condiciones comórbidas• Falla hepática fulminante o subfulminante• Pancreatitis aguda severa• Perforación esofágica con o sin mediastinitis.

Sistema Endocrino• Cetoacidosis diabética con inestabilidad hemodinámica, alteración de

conciencia, insuficiencia respiratoria, acidosis severa y alteraciones hidroelectrolíticas graves

• Tormenta tiroídea o coma mixidematoso con inestabilidad hemodinámica• Estado hiperosmolar con coma o inestabilidad hemodinámica• Otras condiciones endocrinas como crisis adrenales con inestabilidad

circulatoria• Hipercalcemia severa con alteración de conciencia y necesidad de monitoreo

hemodinámico• Hipo o hipernatremia con convulsiones y alteracion de la conciencia• Hipo o hipermagnesemia con compromiso hemodinámico, de conciencia,

convulsiones y/o arritmias• Hipo o hiperkaliemia con disrritmias o debilidad muscular severa• Hipofosfatemia con debilidad muscular

Misceláneas

• Shock séptico• Monitoreo hemodinámico• Condiciones clínicas con altos requerimientos de cuidados de

enfermería (por ej: uso de ventilación mecánica no invasiva, etc)

• Injurias ambientales (radiación, ahogamiento, hipo- o hipertermia)

• Terapias nuevas o experimentales con potenciales complicaciones (trombolisis de infartos cerebrales, tromboembolismo pulmonar, etc)

• Postoperatorio de transplantes (renal, hepático y pulmonar)• Cirugía en enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Modelos de gravedad• Se basan en diversas escalas de gravedad• Son herramientas útiles para orientar la gravedad o

severidad del momento en el que se realiza la evaluación , suponiendo otra herramienta más para la toma de decisiones. • Permite clasificar a los pacientes y elaborar grupos

comparables a los de otros ensayos clínicos generando así la posibilidad de realizar protocolos y/o guías.

Modelos de gravedad

APACHE II

• Acronimo de Acute Physiology and Chronic evaluation• Es una escala de gravead del paciente critico en las

primeras 24 hs de su ingreso a UCI.• Valora el peor valor de parámetros analíticos y

clínicos, las cracteristicas del paciente, su comorbilidad y enfermedad que motiva el ingreso. • Se obtiene una puntuación que se correlaciona con

una mortalidad predicha expresada en porcentaje.

Puntuación

Pctes Quirúrgic

os

No quirúrgic

os0-4 2 % 4 %

5-9 4% 8%

10-14 8% 12%

15-19 12% 25%

20-24 29% 40%

25-29 35% 50%

30-34 70% 70%

>34 88% 80%

SAPS• Acronimo de Simplified Acute Physiologic Score• La versión SAPS III evalúa la gravedad y el pronostico

con los datos valorados en la primera hora de ingreso en UCI• La versión de SAPS II es similar a la APACHE II pero

más sencillo de realzar al emplear menos variables. • También se utiliza el peor valor de las primeras 24 hs

de ingreso en UCI y da una puntuación que se relaciona con la mortalidad.

Lo más reciente…

• ¿Quién se beneficia del ingreso a UCI ?• ¿Quién toma la decisión de admitir el paciente

en UCI?• ¿Qué factores dentro del hospital limitan la

capacidad de admitir a un paciente en la UCI?• ¿Qué otros factores deberían influir en la

decisión de admitir un paciente en UCI?

Lo más reciente…

Conclusión • La terapia intensiva se ha convertido en un

recurso critico, al igual que otras especialidades, por lo que su uso racional es de primordial importancia. • La interacción entre el departamento quirúrgico

y el servicio de terapia intensiva es fundamental para la buena evolución de los pacientes. • La mayoría de las guías recomiendan la creación

de criterios en conjunto que eviten las malas interpretaciones a la hora de derivar pacientes.