1. La Dra. Carol Buck es profesorade epidemiologiade la
Universidadde Ontario Occidentalen Londres, Canad& y ex
directora del Departamentode Epidemiologiay MedicinaPreventivade la
misma Universidad. Estudi6 medicinaen esa Universidady salud
publica en la Escuelade Higieney MedicinaTropical de Londres,
Inglaterra. Ha realizado investigacionessobre la epidemiologiade
varias enfermedadesy, mas recientemente. sobre algunos aspectos de
la atencion de salud. Es miembrode la AsociacionCanadiense de Salud
Publica, la Sociedad de lnvestigaciones Epidemiologicasy el
ColegioAmericano de Epidemiologia de 10s Estados Unidosy ex
presidenta de la Asociacion lnternacionalde Epidemiologia. El Dr.
Alvaro Llopises profesor de epidemiologia y bioestadisticadel
Departamento de lngenieria Sanitaria de la UniversidadCentral de
Venezuela. Estudi6 medicina en esa Universidad,se especializo en
malaria en la Universidadde Paris y estudio salud publica en la
Universidadde Londres. Ha ocupadovarios cargos tecnicos y
administrativosen el Ministeriode Sanidad y Asistencia Social de
Venezuela y ha servido de consultor regionalde la OPS en vigilancia
epidemiologica. Es ex presidentede la SociedadVenezolana de Salud
Publica y miembrode la Asociacion lnternacionalde Epidemiologia. El
Dr. Enrique Nhjera es profesor y director del Departamentode
Medicina Preventivay Social de la Facultadde Medicinade la
Universidadde Sevilla, Espaila. Fue consultor de la Organizacion
Mundial de la Salud y de la Organizacion Panamericanade la Salud;
ha sido designado recientementeRepresentantede la OPSlOMS en el
Brasil. Curs6 estudios de medicina en la Universidad Nacional del
Litoral, Rosario, Argentina, y en la Universidadde Madrid. Luego
estudio salud publica en la Escuela de Higieney MedicinaTropical de
Londres, Inglaterra.Es miembro del ColegioAmericano de
Epidemiologia. Ha ocupado varios cargos en el Ministeriode Sanidad
y Consumo de Espaila,y de 1982 a 1985 desempefio el de Director
General de Salud Publica. Fue delegado de Espaila a las reunionesde
10s Cuerpos Directivos de la OMS y la OPS en varias ocasiones y
nombrado miembro del Consejo Ejecutivode la OMS. Ei Dr. Milton
Terris es editor del Journal of Public Health Policy y Presidentede
la Asociaci6n Nacionalde Politica de Salud Publica(EUA). Es
profesor visitante del Departamentode Medicina Preventivay
Bioestadisticade la Facultadde Medicinade la Universidadde Toronto,
Canada, y del Departamento de MedicinaSocial y Preventiva de la
Facultad de Medicinade la Universidadde Montreal, Canada.
Sociedadde lnvestigaciones Epidemiologicas(EUA)y la Asociacion de
Profesoresde Medicina Preventiva(EUA).Ha recibido la
MedallaConmemorativaSedgwick de la Asociacion Americana de Salud
Publica,el PremioAbraham Lilienfelddel Colegio Americano de
Epidemiologia (EUA)y el Premio Duncan Clark de la Asociacion de
Profesoresde MedicinaPreventiva. El Dr. Terris es ex presidentede
la Asociacion Americana de Salud Publica (EUA),la
2. EL DESAFIO DE LA EPIDEMIOLOGA Problemas y lecturas
seleccionadas Discusin y recopilacin: Carol Buck Alvaro Llopis
Enrique Njera Milton Terris Publicacin Cientfica No. 505
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD Oficina Sanitaria
Panamericana, Oficina Regional de la ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA
SALUD 525 Twenty-third Street, N.W. Washington, D.C. 20037, E.U.A.
1988
3. Publicada tambin en ingls (1988) con el ttulo: The Challenge
qf Epidemiology: Issues and Selected Readings ISBN 92 75 11505 2
ISBN 92 75 31505 1 Organizacin Panamericana de la Salud, 1988 Las
publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn
acogidas a la proteccin pre- vista por las disposiciones del
Protocolo 2 de la Convencin Universal de Derechos de Autor. Las
entidades interesadas en reproducir o traducir en todo o en parte
alguna publicacin de la OPS de- bern solicitar la oportuna
autorizacin del Servicio Editorial, Organizacin Panamericana de la
Sa- lud, Washington, D.C. La Organizacin dar a estas solicitudes
consideracin muy favorable. Las denominaciones empleadas en esta
publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que
contiene no implican, de parte de la Secretara de la Organizacin
Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica
de ninguno de los pases, territorios, ciudades o zonas citados o de
sus autoridades, ni respecto de la delimitacin de sus fronteras. La
mencin de determinadas sociedades mercantiles o del nombre
comercial de ciertos productos no implica que la Organizacin
Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a
otros anlogos. De las opiniones expresadas en la presente
publicacin responden nicamente los autores.
4. CONTENIDO Pgina Prefacio ix Introduccin xiii PARTE I.
DESARROLLO HISTRICO Discusin 3 Aires, aguas y lugaresHipcrates 18
Una investigacin sobre la naturaleza, las causas y la curacin del
escorbuto-James Lind 20 De la afeccin que en esta provincia se
llama vulgarmente mal de la rosaGaspar Casal 25 Ensayo sobre la
causa del clico endmico de DevonshireGeorge Baker 28 Una encuesta
sobre las causas y los efectos de la vacunacin antivarilicaEduardo
Jenner 32 Resea del estado fsico y moral de los obreros de las
industrias del algodn, la lana y la sedaLouis R. Villerme 34
Observaciones realizadas durante la epidemia de sarampin en las
islas Feroe en 1846 Peter Ludwig Panum 38 Sobre el modo de
transmisin del cleraJohn Snow 43 Etiologa, concepto y profilaxis de
la fiebre puerperalIgnaz Semmelweis 47 El mosquito hipotticamente
considerado como agente de transmisin de la fiebre ama- rillaCarlos
J. Finlay 63 Mortalidad de los mineros: Una seleccin de los
informes y escritos de William Farr . . 69 Apuntes sobre la verruga
peruanaDaniel Carrin 74 La preservacin de la salud entre el
personal de la marina y el ejrcito de tierra japons Barn Takaki 77
Una nueva entidad mrbida del hombre: Informe de estudios etiolgicos
y clnicos Carlos Chagas 83 PARTE II. DE LA ANTIGUA A LA NUEVA
EPIDEMIOLOGA Discusin 87 Estudios sobre la pelagraJoseph Goldberger
101 El cncer y otras enfermedades crnicas en Massacchusetts George
H. Bigelow y Herbert L. Lombard 106 Epidemiologa del cncerMajor
Greenwood 115 "Medicina social" y "salud pblica"John A. Ryle 126
Enfermedad y estrs en pilotos en vuelos operativosD. D. Reid 129
Epidemiologa-Vieja y nuevaJohn E. Gordon 140 Epidemiologa de las
enfermedades infecciosas y epidemiologa de las enfermedades
crnicas: Separadas y desiguales?Elizabeth Barrett-Connor 148
iii
5. iv Contenido PARTE III. INVESTIGACIN ETIOLOGICA Discusin 155
A. DETERMINACIN DEL ESTADO DE SALUD Estadsticas de morbilidadEdgar
Sydenstricker 172 La seleccin por edad de la mortalidad por
tuberculosis, en dcadas sucesivasWade Hamp- ton Frost 181 Enlace de
registrosHalbert L. Dunn 185 Una discusin de los conceptos de
incidencia y prevalencia en relacin con los estudios epidemiolgicos
de los trastornos mentalesMorln Kramer 189 Nutricin, crecimiento y
desarrollo neurointegrativo: Un estudio experimental y ecol-
gico-Joaqun Cravioto, Elsa R. DeLicardie y Herbert G. Birch 204
Caractersticas de la mortalidad urbanaRuth Rice Puffery G. Wynne
Griffith 231 Un ndice nico de mortalidad y morbilidadDaniel F.
Sullivan 245 Aos de vida potencial perdidos entre las edades de 1 y
70 aos: Un indicador de morta- lidad prematura para la planificacin
de la salud^/. M. RomederyJ. R. McWhinnie 254 B. MOMENTO, LUGAR Y
PERSONA Un estudio epidemiolgico del tifus endmico (La enfermedad
de Brill) en el sureste de los Estados Unidos, con especial
referencia a su modo de transmisinKenneth F. Maxcy 264 La fluorosis
endmica y su relacin con las caries dentalesH. Trendley Dean 284 La
incidencia racial y social del cncer del teroE. L. Kennaway 293
Contribucin al estudio de la etiologa y prevencin del cncer del
cuello del teroFabien Gagnon 305 Patrones comparativos de
anticuerpos neutralizantes contra el virus Lansing (tipo 2) de la
poliomielitis en diferentes poblacionesJohn R. Paul,Joseph L.
Melnick yJohn T. Riordan 311 Prediccin y posible prevencin de la
cardiopata coronariaAncel Keys 330 Estudio de los factores
ambientales en el cncer del cuello del teroErnestL. Wynder,Jerme
Cornfield, P. D. Schroffy K. R. Doraiswami 338 Muerte por cirrosis
de hgado y precio de las bebidas alcohlicasJohn R. Seeley 373
Estudios epidemiolgicos de cambios culturalesJohn Cassely Hermn A.
Tyroler 382 Esquizofrenia y clases socialesE. M. Goldbergy S. L.
Morrison 393 Epidemiologa de la leucemia infantil en Northumberland
y DurhamGeorge Knox . . . 411 Aspectos geogrficos y climticos de la
esclerosis mltiple: Revisin de las hiptesis actua- lesLeonard T.
Kurland y Dwayne Reed 422 Nicho ecolgico de las enfermedades
transmisibles en relacin con el ambiente epidemiol- gico de las
zooantroponosisE. Pavlovsky 431 Observaciones sobre aumentos
recientes en la mortalidad debida al asmaF. E. Speizer, R. Dol y P.
Heaf 437 C. ESTUDIOS DE EPIDEMIAS El clera cerca de Golden
SquareJohn Snow 446 Infecciones estreptoccicas transmitidas por la
lecheErnestL. Stebbins, Hollis S. Ingraham y Elizabeth A. Reed 450
Catarata congnita causada por rubola maternaN. McAlister Gregg
458
6. Contenido v Rickettsiosis vesiculosa: Una enfermedad por
rickettsias recientemente identificada Morris Greenberg, Ottavio J.
Pellitteriy William L. Jellison 468 Brote de parlisis en Marruecos
debida al envenenamiento por ortofosfato de cresilo Honor V.
SmithyJ. M. K. Spalding 476 Adenocarcinoma de la vagina: Relacin
entre la terapia materna con estilbestrol y la apari- cin de
tumores en mujeres jvenesArthurL. Herbst, Howard Ulfeider y David
C. Poskanzer 480 Salmonelosis asociada con la marihuana: Un brote
multiestatal investigado por mapeo de fragmentos de cidos nucleicos
de plsmidosDavid N. Tylor, I. Kaye Wachsmuth, Yung- Hui Shangkuan,
Emmett V. Schmidt, TimothyJ. Barrett,Jartice S. Schrader, Charlene
S. Scherach, Harry B. McGee, Roger A. Feldmany Don J. Brenner 485
D. ESTUDIOS DE CONTROL DE CASOS El consumo de tabaco como posible
factor etiolgico en el carcinoma broncognico: Un estudio de 864
casos comprobadosErnest L. Wynder y Evarts A. Graham 492 El cncer y
el consumo de tabaco: Informe preliminarMorton L. Levin, Hyman
Goldstein y Paul R. Gerhardt 506 El hbito de fumar y el carcinoma
de pulmn: Informe preliminarRichard Dol y Austin Bradford Hill 511
La interrelacin entre el cncer uterino y la sfilis: Un estudio
patodemogrficoJ0rgen Rojel 530 Relacin entre la experiencia del
embarazo y el desarrollo de ciertos trastornos neuropsi- quitricos
en la niezAbraham M. Lilienfeld, Benjamn Pasamanick y Martha Rogers
540 Una encuesta de enfermedades malignas de la infanciaAlice
Stewart,Josefine Webb y David Hewitt 546 Aspectos estadsticos del
anlisis de datos de estudios retrospectivos de enfermedades Nathan
Mantel y William Haenszel 575 Un estudio controlado sobre
accidentes mortales de automvil en la ciudad de Nueva York James R.
McCarroll y William Haddon, Jr 598 Edad al primer parto y riesgo de
cncer de mamaB. MacMahon, P. Col, T. M. Lin, C. R. Lowe, A. P.
Mirra, B. Ravnihar, E. J. Salber, V. G. Valaoras y S. Yuasa 611
Incremento del riesgo de carcinoma endometrial entre las usuarias
de estrgenos conju- gadosHarry K. Ziely William D. Finkle 624 E.
ESTUDIOS DE COHORTES Estudio de la relacin existente entre el
ingreso familiar y otros factores econmicos y la inci- dencia de la
pelagra en siete aldeas textiles de Carolina del Sur en 1916-Joseph
Gold- berger, G. A. Wheeler y Edgar Sydenstricker 630 Mortalidad
por cncer de pulmn en los trabajadores del asbestoRichard Dol 659
Una aproximacin a los estudios longitudinales en una comunidad: El
estudio de Framing- hamThomas R. Dawber, William B. Kannely Lorna
P. Lyell 669 La mortalidad en relacin con el hbito de fumar: Diez
aos de observaciones sobre mdicos britnicosRichard Dol y Austin
Bradford Hill 682 Informe final de un estudio prospectivo de nios
cuyas madres tuvieron rubola al principio del embarazoMary D.
Sheridan 723 Leucemia relacionada con la radiacin en Hiroshima y
Nagasaki, 1946-1964:1. Distribucin, incidencia y tiempo de
aparicinO.JosephBizzozero,Jr., Kenneth G.Johnson y Antonio Ciocco,
en colaboracin con Takashi Hoshino, Takashi Itoga, Shigeki Toyoda y
Sho Kawasaki 732
7. vi Contenido Incidencia y prediccin de la cardiopata
isqumica en empleados de autobuses de Lon- dres-J. N. Morris,
Aubrey Kagan, D. C. Pattison, M. J. Gardnery P. A. B. Raffle . . .
. 744 Una perspectiva sobre los factores de riesgo de las
enfermedades cardiovascularesWilliam B. Kannel 758 Trastornos
psiquitricos en hijos de madres esquizofrnicas criados en hogares
adoptivos Leonard L. Heston 781 F. ESTUDIOS EXPERIMENTALES
Prevencin de la pelagra entre los internos en instituciones por
medio de la alimentacin Joseph Goldberger, C. H. Waringy W. F.
Tanner 789 La biologa de las epidemiasW. W. C. Topley 794 Conclusin
de un estudio de diez aos sobre la fluoruracin del aguaDavid B. Ast
y Edward R. Schlesinger 812 La influencia del suplemento vitamnico
en la dieta de mujeres embarazadas y en lactancia en la
inteligencia de sus hijosRuth F. Harrell, Ella R. Woodyard y Arthur
L Gates . . 819 Un estudio controlado sobre tres mtodos de
profilaxis contra las infecciones estreptocci- cas en una poblacin
de nios reumticos: II. Resultados de los primeros tres aos del
estudio, incluyendo mtodos de evaluacin del mantenimiento de la
profilaxis oral AlvanR. Feinstein, HarrisonF. Wood,JeanneA.
Epstein, Angelo Taranta, Rita Simpson, en colaboracin con Esther
Tursky, Thomas Argyros, Julin Frieden, Raymond C. Haas, Use
Hirschfeld, Arthur J. Lewis, Carlos Manso y Konrad Ulich 826 La
dinmica de la malariaGeorge Macdonald, Catn B. Cullary Cecil V.
Foll 833 Incidencia del cncer en hombres con una dieta alta en
grasas poliinsaturadasMortonLee Pearce y Seymour Dayton 848
Resultados del estudio sobre la prevencin primaria de las
enfermedades coronarias rea- lizado por las Clnicas de Investigacin
de los Lpidos: I. Reduccin en la incidencia de la cardiopata
coronariaPrograma de Clnicas de Investigacin de los Lpidos 854
PARTE IV. SERVICIOS DE SALUD Y POLTICA DE SALUD Discusin 881
Individuos enfermos y poblaciones enfermasGeoffrey Rose 900 A.
SERVICIOS PREVENTIVOS Evaluacin de los estudios de campo de 1954 de
la vacuna contra la poliomielitisT. Francis, Jr.J. A. Napier, R. B.
Voight, F. M. Hemphill, H. A. Wenner, R. F. Korns, M. Boisen, E.
Tol- chinsky y E. L. Diamond 910 La vigilancia de enfermedades
transmisibles de importancia nacionalAlexanderD. Lang- muir 929
Control epidemiolgico selectivo en la erradicacin de la
viruelaWilliam H. Foege, J. Donald Millar yJ. Michael Lae 943
Cambios en la mortalidad por cncer de mama en un programa de cinco
aos de tamizaje de cncer de mamaSam Shapiro, Philip Strax, Louis
Venet y Wanda Venet 949 Es una ayuda el tamizaje por citologa "Pap"
para prevenir el cncer del cuello del tero? Un estudio de casos y
testigosE. Aileen Clarke y Terence W. Anderson 966
8. Contenido vii B. ATENCIN MEDICA Medicin de la calidad de la
atencin mdica mediante estadsticas vitales basadas en reas de
servicio hospitalario: 1. Estudio comparativo de las tasas de
apendicectomaPaul A. Lembcke 972 Casos mortales en hospitales
escuela y en otros hospitales, 1956-1959L. Lipworth, J.A.H. LeeyJ.
N. Morris 983 Rehabilitacin de los residentes de asilosHoward R.
Kelman yJonas N. Muller 991 El iceberg: "Completando una visin
clnica" en medicina generalJ. M. Last 1000 Estudio aleatorio de
Burlington de las enfermeras especialistas: Resultados para la
salud de los pacientesDavid L. Sackett, Walter O. Spitzer, Michael
Gent y RobinS. Roberts, en cola- boracin con W. Ian Hay, Georgie M.
Lefroy, G. Patrick Sweeny Isabel Vandervlist, John C. Sibley, Larry
W. Chambers, Charles H. Goldsmith, Alexander S. MacPherson y Ronald
G. McAuley 1007 "Entradas" de atencin de salud y "salidas" de
mortalidad en los pases desarrolladosA. L. Cochrane, A. S. St.
Legery F, Moore 1015 Resultados a los diez aos de un ensayo clnico
aleatorio comparando la mastectoma radical con la mastectoma total
con o sin radiacinBernardFisher, CarolRedmond, EdwinR. Fisher,
Madeline Bauer, Norman Wolmark, Lawrence Wickerham, Melvin Deutsch,
Eleanor Montague, Richard Margolese y Roger Foster 1023 Fallo del
bypass arterial extracraneal-intracraneal para reducir el riesgo de
ataque isqu- mico: Resultados de una prueba internacional
aleatoriaGrupo de Estudio sobre elBypass ECIIC 1036 PARTE V.
PERSPECTIVAS Y ORIENTACIONES Discusin 1055 Anexo 1074
9. PREFACIO En un seminario celebrado en Buenos Aires,
Argentina, en noviembre de 1983, se reunieron epidemilogos,
planificadores de salud y administra- dores procedentes de toda la
Regin de las Amricas, entre otros, con objeto de debatir y analizar
la funcin de la epidemiologa en los pases en desarrollo del
hemisferio occidental. Despus de formular y analizar ideas e
iniciativas sobre el empleo y las perspectivas futuras de la
epidemiologa en Amrica Latina, los participantes formularon
importantes recomenda- ciones para ajustar la prctica de la
epidemiologa a las necesidades actuales.1 Se convino en que la
cuestin epidemiolgica ms importante de la Re- gin ha sido el cambio
del perfil de la salud de la poblacin merced a las transformaciones
econmicas, sociales, ambientales y demogrficas. En la mayora de los
pases de las Amricas, al mismo tiempo que persisten las
enfermedades transmisibles se han unido a ellas, cada vez ms,
enfermeda- des no infecciosas que afectan principalmente a los
adultos y a los ancianos, los accidentes y los males relacionados
con las condiciones de trabajo y la contaminacin ambiental. En las
naciones industrializadas, la evolucin de las caractersticas de las
enfermedades se extendi por ms de un siglo y procedi en tres etapas
bien definidas. La primera, caracterizada por las enfermedades
infecciosas que acompaan a la pobreza, la malnutricin y la higiene
ambiental y personal inadecuada, fue cediendo poco a poco, gracias
al mejoramiento de la vivienda y el saneamiento, a una mayor
disponibilidad de agua potable y a los servicios de vacunacin. En
la segunda etapa, enfermedades degene- rativas tales como las
cardiopatas, los accidentes cerebrovasculares y el cncer empezaron
a sustituir a las infecciones como causas principales de defuncin.
Por ltimo, la tercera etapa refleja una creciente preocupacin por
los problemas de salud causados por la exposicin a la contaminacin
ambiental y las condiciones sociales cambiantes en la familia, la
comunidad y el lugar de trabajo, que favorecen la violencia, el uso
indebido del alcohol y la farmacodependencia. Una de las
caractersticas que distingue a los pases en desarrollo respecto a
la situacin de salud es que mientras en las naciones desarrolladas
las tres etapas mencionadas transcurrieron sucesivamente durante ms
de un siglo, en los pases en desarrollo hay que hacer frente a las
tres etapas al mismo tiempo. Por eso, las condiciones de salud en
las Amricas se han convertido en un verdadero mosaico
epidemiolgico. Respondiendo a esta compleja situacin de la salud y
como parte de su empeo en alcanzar la meta de salud para todos en
el ao 2000, los pases de la Regin han ampliado y reorganizado sus
sistemas de servicios de salud, combinando con frecuencia programas
y actividades para mejorar *E1 informe y los documentos de trabajo
del seminario de Buenos Aires aparecieron en 1984 en la publicacin
PNSP 84-47 de la OPS. ix
10. x Prefacio su equidad, eficiencia y eficacia. Pero es mucho
lo que queda por hacer: el sector salud debe competir con otros
sectores para obtener recursos financieros extremadamente escasos
y, por otro lado, el limitado acceso a la atencin de salud deja
todava a grandes grupos de poblacin sin ninguna o con inadecuada
proteccin de la salud. La organizacin de los servicios es uno de
los importantes problemas con los que ha de enfrentarse el sector
salud. Por un lado, ciertos objetivos que suponen la prestacin de
servicios a la poblacin en general el fomento de la salud y la
prevencin primaria, por ejemplo solo pueden alcanzarse mediante la
cooperacin con otros sectores tales como la educacin, el
abastecimiento de agua y el saneamiento, y la agricultura. Por otra
parte, la prestacin de servicios requiere la movilizacin de los
numerosos recursos distintos que encierra el sector salud, incluida
una gran diversidad de tipos de personal, centros de salud y
hospitales generales y especializados. Los pases de la Regin deben
tambin ocuparse de mejorar la adminis- tracin de los sistemas de
servicios de atencin de salud, pues una buena administracin de esta
naturaleza requiere mucho ms que instalaciones de gestin y
servicios de apoyo. As pues, incluye el establecimiento de un orden
de prioridades, la asignacin de recursos con base en las
necesidades de salud de la poblacin objetivo y la evaluacin de las
repercusiones de los servicios, que siguen teniendo una capacidad
muy limitada en la mayora de los pases en desarrollo. En este
proceso corresponde a la epidemiologa sus conceptos y sus mtodos
una valiosa funcin. Adems de su importancia y utilidad en la
vigilancia y prevencin de enfermedades, la epidemiologa tiene que
desem- pear una funcin an ms crtica, a saber, el acopio de
conocimientos para comprender el proceso salud-enfermedad. Puede
prever las necesida- des, identificar las condiciones de riesgo y
orientar la definicin de priori- dades y la utilizacin de los
recursos disponibles para planificar y adminis- trar los sistemas
de salud. En resumen, al analizar y evaluar los problemas y
servicios de salud y sus contextos, la epidemiologa no tiene que
limitarse a considerar simplemente problemas especficos de salud;
puede, adems, contribuir a que consideremos ms de cerca a la
sociedad como la fuente para la explicacin de los problemas de
salud y sus soluciones. Los participantes en el seminario de Buenos
Aires recomendaron una reorientacin de la prctica de la
epidemiologa con el fin de apreciar todo el potencial que ofrece la
disciplina para mejorar los conocimientos, lograr una mayor
eficacia en la prevencin de los problemas de salud y evaluar los
servicios de atencin de salud. En consecuencia, la Organizacin
Pana- mericana de la Salud ha encauzado de manera distinta sus
actividades de cooperacin tcnica en el campo de la epidemiologa,
destacando el fomento de la investigacin, la reorientacin de los
programas de capacitacin de personal y la divulgacin de informacin
con objeto de ensanchar el mbito de la prctica de la epidemiologa
en la Regin. Adems, en relacin con una de las conclusiones del
seminario en el sentido de que el personal y los estudiantes de
salud pblica experimentan una "falta de acceso ... a la literatura
mdica cientfica [lo que constituye] uno de los principales obst-
culos para vencer las dificultades afrontadas en materia de
capacitacin y
11. Prefacio xi realizacin de investigaciones y en la evolucin
general de la epidemiologa", la OPS est preparando una bibliografa
sobre epidemiologa que se pondr a disposicin de las principales
instituciones de salud de la Regin. Este volumen es un importante
paso para facilitar a los trabajadores de salud pblica el acceso al
material tcnico sobre epidemiologa. Expone la evolucin de la
epidemiologa mediante escritos seleccionados por su valor
perdurable, porque subrayan la importancia de esta disciplina en
campos no convencionales, o porque definen tendencias o
conocimientos avanzados. Al destacar el marco histrico de la
evolucin de la epidemiologa como disciplina y como instrumento para
elucidar los problemas de salud en la sociedad, este libro ofrecer
una idea de lo que la epidemiologa ha signi- ficado en el pasado,
cmo se desarroll, qu significa, y los problemas con que hoy se
enfrenta y con los que se enfrentar en el futuro. Carlyle Guerra de
Macedo Director
12. INTRODUCCIN El desafo de la epidemiologa representa la
culminacin de un esfuerzo realizado en colaboracin. Participaron en
la preparacin del libro dos unidades de la Organizacin Panamericana
de la Salud, de Anlisis de la Situacin de Salud y sus Tendencias y
de Desarrollo de Recursos Humanos de Salud. El Dr. Covis H. Tigre,
epidemilogo asignado a la primera de estas unidades, coordin la
produccin del libro, y un grupo de editores integrado por cuatro
eminentes epidemilogos Carol Buck, de la Univer- sidad de Ontario
Occidental, Canad; Alvaro Llopis, de la Universidad Central de
Venezuela; Enrique Njera, de la Universidad de Sevilla, Espaa, y
Milton Terris, del Journal of Public Health Policy seleccionaron
artculos para la antologa y tuvieron discusiones de fondo sobre
cada parte de la misma. Estas discusiones, destinadas a
proporcionar una estructura para los artculos, se grabaron y
transcribieron de las propias reuniones realizadas por los
editores; se han mantenido en su estilo original para conservar las
opiniones de los editores y el espritu de sus discusiones. Los
editores se reunieron por primera vez para discutir los objetivos y
procedimientos generales. En ese momento se acord que los artculos
para la antologa se escogeran entre los sugeridos por expertos de
todo el mun- do. Se enviaron aproximadamente 100 cartas a
profesionales1 del campo de la epidemiologa, pidindoles que
mencionaran hasta diez trabajos que, a su juicio, representaran
hitos en la evolucin de la disciplina, contribucio- nes destacadas
referentes a actividades sobre el terreno o ejemplos del avance de
un concepto innovador. Sobre la base de esta gran coleccin de
artculos, captulos de libros y resmenes de artculos, los cuatro
editores procederan a una minuciosa seleccin de la mayor parte del
material para la antologa, tratando de lograr una versin final bien
equilibrada. Los ttulos restantes se integraran en una extensa
bibliografa sobre epidemio- loga. En una reunin posterior los
editores distribuyeron en cinco partes los artculos seleccionados.
Las dos primeras, "Desarrollo histrico" y "De la antigua a la nueva
epidemiologa", trazan la evolucin histrica de la disci- plina. La
tercera, "Investigacin etiolgica", y la cuarta, "Servicios de salud
y poltica de salud", se refieren a la aplicacin de la epidemiologa.
Por ltimo, la quinta parte, "Perspectivas y orientaciones", ofrece
las opiniones de los editores sobre el futuro de la epidemiologa.
Las cuatro primeras partes contienen discusiones y una recopilacin
de reimpresos ordenados cronolgicamente; la ltima seccin solo
contiene discusiones. La traduccin de los artculos para esta edicin
en espaol estuvo a cargo del personal del Departamento de Medicina
Preventiva y Social de la Facultad de Medi- cina, Universidad de
Sevilla, Espaa. *En el Anexo se presenta la lista de estos
colaboradores. xin
13. xiv Introduccin Se espera que este libro, adems de ofrecer
valiosa informacin, estimule el debate sobre la historia y
evolucin, alcance y limitaciones, y perspectivas de la
epidemiologa. De este modo se convertira en un instrumento til para
los estudiantes as como para los profesionales y, al mismo tiempo,
ofrecera un sistema de referencia, tan esencial para la
reorientacin de la prctica de la epidemiologa en la Regin.
14. PARTE I DESARROLLO HISTRICO
15. DISCUSIN NAJERA: Tal vez pudiramos comenzar explorando
porqu, cmo, cundo y dnde se origin el concepto de epidemiologa.
Hasta donde llegan nuestros conocimientos, los trminos "epidmico" y
"endmico" se derivaron de epidemeion y endemeion. Hipcrates us esas
palabras en la Escuela de Cos hace 2400 aos, como medio de
incorporar una perspectiva comunitaria a la comprensin de las
enfermeda- des. La finalidad de los trminos en aquella poca, y su
etimologa correcta, era diferenciar las enfermedades que visitan a
la comu- nidad el verbo epidemeion significa "visitar" de las que
residen en ella, sin el significado agregado de una ocurrencia
desusada o grave. Por consiguiente, debemos tener presente esta
caracterstica de "visitante", en razn de su utilidad en cuanto a
crear una meto- dologa para estudiar los problemas de salud de la
comunidad. LLOPIS: Adems de emplear las palabras "epidmico" y
"endmico" en su estudio Aires, aguas y lugares, Hipcrates tambin se
refiri a lo que hoy en da constituye la base de las investigaciones
epidemio- lgicas: la distribucin de la enfermedad en trminos de
tiempo, espacio y la poblacin afectada. En sus aforismos estudi la
dis- tribucin de las enfermedades de acuerdo con la estacin y la
edad. En otras obras tambin puso de relieve la influencia de otras
con- diciones como el clima, la constitucin fsica del individuo y
sus hbitos. NAJERA: Mis estudiantes y yo hemos estado tratando de
encontrar dnde y cundo se utiliz por primera vez la palabra
"epidemiologa", sin embargo solo hemos podido descubrir que ya se
empleaba en Es- paa a fines del siglo XVI. Angelerio, un mdico de
aquella poca, escribi un estudio sobre la peste titulado
Epidemiologa. La segun- da edicin de esta obra se public en Madrid
en 1958. Aunque hemos indagado en diferentes pases en busca de
otros libros o estudios en los que se utilice la palabra
"epidemiologa", no hemos podido encontrar ningn otro uso del trmino
hasta el comienzo del siglo XIX. En 1802 se emple en el ttulo de un
li- bro escrito por un mdico espaol, Villalba. En esa obra, Epide-
miologa espaola, se compilaban todas las epidemias y brotes de
enfermedades registradas en Espaa desde el siglo V A.C. hasta 1801.
Aunque la peste es la epidemia descrita con ms frecuencia, tambin
se da cuenta con todo detenimiento de todas las dems enfermedades
epidmicas. La malaria, por ejemplo, es una en- fermedad que merece
mencionarse, toda vez que se trata de una enfermedad epidmica tpica
con profundas races en el desa- rrollo socioeconmico de la gente.
Epidemiologa espaola incluye algunas observaciones muy interesantes
llevadas a cabo durante la Edad Media relacionadas con la presencia
de la malaria en zonas 3
16. 4 Parte I: Desarrollo histrico arroceras. Revelan, por
ejemplo, que cuando el arroz se cultivaba en una zona previamente
malrica, no se daba la malaria; sin em- bargo, cuando se cultivaba
en una no malrica, usualmente sobre- vena la malaria. Como ven, si
la zona ya era malrica, entonces significaba que era una zona
hmeda. Cuando se iniciaba el cul- tivo del arroz, la zona llegaba a
secarse durante determinados pe- rodos, con lo cual se interrumpa
el ciclo de vida del mosquito. Pero cuando las zonas secas se
regaban con objeto de cultivar arroz, se produca la malaria debido
a que esas zonas se volvan hme- das. Que en el siglo XIV se llegara
a esas conclusiones hace que resulten maravillosas. Como pueden
apreciar, esas observaciones fueron de importancia extraordinaria y
pudieran considerarse como de las primeras de su ndole que nos
permiten llegar a for- mular interpretaciones epidemiolgicas. La
otra contribucin espaola importante que me viene a la mente es la
de Casal, un mdico que vivi y ejerci la profesin en el norte de
Espaa, en Asturias, durante la primera mitad del siglo XVIII. En
esa poca estaba ocurriendo una nueva enfermedad a la que la gente
llamaba mal de la rosa debido a la dermatitis que pro- duca. Ms
tarde esta enfermedad lleg a conocerse con el nombre italiano de
pelagra. Casal comenz a indagar porqu esa enferme- dad apareca all
y porqu la gente deca que era nueva, y lleg a la conclusin de que
la enfermedad deba ser resultado del rgimen alimentario, ya que la
mayora de la gente afectada perteneca a la ms pobre de la zona.
Cuando examin ese rgimen, repar que quienes contraan la enfermedad
no coman carne ni huevos, ni nada que fuera costoso en absoluto.
Coman maz, el artculo ms barato del que se dispona a la sazn. Este
grano se haba introdu- cido recientemente procedente de Amrica en
calidad de pienso para el ganado, lo que lo haca muy barato y la
gente lo coma casi de manera exclusiva. En su libro Casal incluso
da la definicin clnica de la enfermedad. Al estudiar lo que l llam
la historia natural de la enfermedad, descubri que la demencia era
la ltima etapa del mal de la rosa, en lugar de una enfermedad
diferente como se haba pensado. TERRIS: Algn tiempo despus de
Casal, durante el siglo XIX, el debate terico gir en torno a si las
enfermedades eran causadas por con- tagio o miasma. Hasta 1874 los
partidarios de esta ltima tesis eran los que dominaban; su teora
era la aceptada. La cuestin del mias- ma versus el contagio era
tambin una pugna poltica. Los defen- sores de la hiptesis del
contagio, con pocas excepciones como la del liberal Henle, eran
conservadores y reaccionarios, representantes del antiguo rgimen,
que con el tiempo demostraron haber sos- tenido la posicin
correcta. Los liberales y radicales, como Virchow en Alemania,
Villerm en Francia, y Alison en Escocia, que atri- buan la
enfermedad a la pobreza y a otras condiciones sociales, y los
propugnadores del miasma, como Farr y Simn en Inglaterra,
17. Discusin 5 resultaron haber estado equivocados en su
oposicin a la teora del contagio. El hecho de que en 1854, por lo
menos 20 aos antes de que se aceptara la teora de los grmenes como
causa de las enfer- medades, Snow la utilizara a fin de explicar el
clera, es una hazaa notable, una demostracin fascinante de que los
epidemilogos podan estar adelante de los microbilogos y de todos
los dems. Lo que aconteci despus de 1874 fue muy interesante. Ahora
la medicina tena otra teora, la teora de los grmenes, y esta era la
dominante. Todo se explicaba con fundamento en esa teora. Hay
ejemplos maravillosos, como el del beriberi, en el que los datos no
encajan en la teora de los grmenes, sin embargo sus defenso- res
trataron de todos modos de explicar los hallazgos sobre esa base,
de igual modo que Farr haba intentado explicar el clera me- diante
la teora del miasma. Pero el primer gran adelanto con res- pecto a
las enfermedades no infecciosas no se produjo hasta 1912, cuando
Casimir Funk enunci la teora de la enfermedad por "de- ficiencia".
Esta fue la primera teora de la enfermedad no infec- ciosa, y su
aceptacin se convirti en la base para el desarrollo de todo el
campo de las enfermedades de la nutricin. Sin embargo, la salud
pblica en el sentido moderno haba co- menzado en el siglo XIX en
Francia, no en Inglaterra ni Alemania. Esto lo atestiguaron los
ingleses. Richardson, el colega de Snow, seal en 1855 que los
ingleses se encontraban muy rezagados con respecto a los
trabajadores de salud pblica franceses, ya que estos contaban con
una literatura sobre este tema muy desarrollada y fundamentada en
la investigacin cientfica. Adems, a los traba- jadores franceses
les interesaban todos los aspectos de la salud p- blica, no
meramente las enfermedades epidmicas. Tal vez el esp- ritu
inspirador de este movimiento fuese Villerm, quien escribi acerca
de las condiciones existentes en las fbricas de productos textiles
y demostr con claridad la relacin que haba entre la si- tuacin
econmica y la mortalidad. En 1826 apareci su obra acer- ca de la
mortalidad en los diferentes sectores de Pars, en que vin- culaba
la pobreza a la enfermedad. Farr tambin trabaj en este campo y
describi la mortalidad en las diferentes clases sociales. Farr
sigue a Villerm; sus enfoques son muy semejantes. Estas cuestiones
son pertinentes, porque en Amrica Latina se advierte hoy en da una
tendencia importante hacia la epidemiologa so- cial, es decir, la
relacin entre la pobreza y la ocupacin con la en- fermedad y la
salud. NAJERA: Creo, para continuar con el criterio de Terris, que
pudiera decirse que la Revolucin Francesa incorpor por primera vez
los inte- reses de la comunidad a la organizacin social del Estado.
Antes el rey era el Estado; sus intereses y los de la nobleza eran
las nicas consideraciones que haban de tenerse presentes en la
organiza- cin del Estado. La Revolucin Francesa incorpor los
intereses de la comunidad, de suerte que personas como Guillotin o
Pinel
18. 6 Parte I: Desarrollo histrico podan trabajar en favor del
pueblo. Como ven, en cierto sentido la salud pblica ya exista
antes. Se pudiera argumentar que las medidas de cuarentena del
siglo XIV eran medidas de salud p- blica, y el aislar a las
personas enfermas se haca incluso antes. Pero esas medidas de salud
pblica no se haban elaborado para pro- teger a toda la comunidad,
solamente a parte de ella: la nobleza, el rey, o los comerciantes.
El mbito de esas medidas siempre era muy limitado. La Revolucin
Francesa ensanch ese mbito y de ese modo seal el comienzo de la
salud pblica para la comuni- dad en conjunto. Esto es lo que creo
que constituy la gran dife- rencia, y lo que estableci una
distincin entre el nuevo tipo de trabajo del que se realizaba en el
siglo XVIII, que consista sobre todo en trabajo de investigacin: la
de Lind fue realmente una labor de investigacin y Casal fue
principalmente un investigador. Sin embargo, Guillotin y Villerm
realizaron una verdadera tarea de salud pblica. TERRIS: Creo que
tenemos que examinar el efecto causado por la Revolucin Industrial.
Un mpetu tremendo a todos los epidemilogos fran- ceses, y despus a
los ingleses, fue el de la industrializacin: las condiciones
inhumanas de trabajo, la vivienda miserable y el haci- namiento en
las ciudades, la terrible situacin que result de ella. A los
franceses les preocupaban en particular las fbricas porque
consideraban que eran el origen principal del deterioro en la
situa- cin de salud. Villerm afirm esto en su principal tratado,
Tableau de Vetat physique et moral des ouvriers employs dans les
manufactures de cotn, de laine et de sote (Descripcin de la
situacin fsica y moral de los trabajadores empleados en plantas
textiles de algodn, lana y seda). Fue la Revolucin Industrial la
que en un sentido muy real trajo a primer plano la salud pblica.
NAJERA: Est claro, a Villerm le preocupaban las condiciones de los
traba- jadores porque a nadie le importaban los trabajadores. Haba
trans- currido un siglo desde que comenzara la industrializacin
antes de que se tomaran medidas para mejorar la salud de la
poblacin. La Revolucin Industrial se puso en marcha durante la
segunda mi- tad del siglo XVIII, pero avanz con mucha lentitud y
sus efectos no se percibieron en realidad durante bastante tiempo.
Para el comienzo del siglo XIX la industria se haba desarrollado
tanto que necesitaba ms gente, ms trabajadores. En Inglaterra, por
ejemplo, donde haba un ambiente social muy especial, se promulg la
Nueva Ley de los Pobres a fin de que la gente pobre recibiera
atencin mdica en el lugar de trabajo y no en las parroquias. Las
clases que se encontraban en el poder abolieron la Antigua Ley de
los Pobres con objeto de que estos se vieran forzados a trasladarse
a las ciudades para trabajar en las fbricas. Este fue un cambio
social muy importante y es muy in- teresante leer cmo a Chadwick,
al que se ha considerado como uno de los nombres prominentes en
salud pblica, se le atribuye el que
19. Discusin 7 se aboliera la Antigua Ley de los Pobres. La
situacin era comple- tamente esquizofrnica: por una parte Chadwick
estaba tratando de utilizar la salud pblica en beneficio de la
gente, pero por la otra la estaba poniendo a trabajar en
condiciones horribles. TERRIS: Esto no era esquizofrnico, era
benthamita. Resulta difcil de creer, pero si ustedes leen el
trabajo de Chadwick, Report on the Sanitary Conditions of the
Labouring Population ofGreat Britain (Informe sobre las condiciones
sanitarias de la poblacin trabajadora de la Gran Bretaa), descubren
que su razn preponderante en favor de la reforma sanitaria era
atenuar el disturbio causado por trabajadores 'jvenes, apasionados
y peligrosos" participantes en manifesta- ciones laborales. Propona
que a la gente de la clase trabajadora se le permitiera hacerse lo
bastante entrada en aos para madurar y adquirir sentido de
responsabilidad. De esa manera no apoya- ran los sindicatos
obreros, el anarquismo y lo dems, segn sus propias palabras, "las
falsedades anarquistas... los sindicatos obre- ros... la violencia
de huelga tras huelga". Tambin fue l quien concibi y administr el
Protocolo de Enmienda de la Ley de los Pobres de 1834, en que se
estipulaba que no habra ms socorro en el hogar. La gente tendra que
ir al asilo la odiada "Bastilla", como los pobres pronto
aprendieron a llamarlo, o bien no reci- bira socorro en absoluto.
Los pobres se vean forzados a trasla- darse a las ciudades y los
industriales conseguan la mano de obra que queran. Todo era una
pieza. Era Chadwick una persona humanitaria? No en lo que a m se
refiere. NAJERA: Era un hombre de su poca. Saba exactamente lo que
quera y prestaba servicio a la clase dominante. Serva a los que se
encon- traban en el poder. Chadwick era la fuerza motriz detrs del
mo- vimiento de salud pblica en Inglaterra, y como vivi hasta una
edad muy avanzada su influencia se dej sentir durante casi todo el
siglo XIX. Naci en 1800 y vivi hasta el final del siglo, hasta 1890
en realidad. BUCK: Creo que fue contemporneo de Charles Dickens, a
quien, dicho sea de paso, es probable que no le agradara mucho
Chadwick, aunque tambin le preocupaban las terribles condiciones de
vida. Lo que he odo es que a Chadwick llegaron a tenerle mucha
aversin y en realidad queran librarse de l y en consecuencia lo
despi- dieron con una pensin. La que le dieron fue bastante buena
para aquellos tiempos, y l consigui su venganza viviendo otros 30
aos. TERRIS: Le llamaban "el hombre ms odiado de Inglaterra".
NAJERA: Creo que tambin tenemos que considerar en la transicin
entre los siglos XVIII y XIX, y en especial del final del XIX, a
gente como Baker y Casal y a otros como Finlay, Chagas y Carrin.
Con la Revo- lucin Industrial las enfermedades infecciosas se
convirtieron en el gran problema. Fueron el resultado de
condiciones deficientes
20. 8 Parte I: Desarrollo histrico de vida y de trabajo, de
hacinamiento y de falta de saneamiento en los tugurios creados para
los trabajadores pobres en las ciudades industrializadas. Desde
mediados hasta finales del siglo XIX, no se hablaba ms que de
enfermedades y microorganismos infecciosos. Esas enfermedades
figuraban con carcter prominente, en tanto que la malnutricin, los
sueldos bajos y otros factores sociales que- daban relegados al
olvido. Panum, Snow, Finlay, Chagas, Carrin, Takaki, Haffkine,
todos dirigan la mirada a las enfermedades infecciosas. Las otras
casi desaparecieron del foco de la investiga- cin y la atencin,
aunque desde luego no de la realidad. Villerm haba demostrado que
exista una acentuada relacin entre la pobreza y la enfermedad, pero
solo unos pocos decenios ms tarde ocurri un cambio. De pronto nadie
pensaba ms en ese vnculo; todo el mundo estaba tratando de
descubrir aquellos agentes bio- lgicos nuevos, "socialmente
neutrales": los microbios. TERRIS: No estoy seguro de que acepto lo
que usted est diciendo. Creo que el momento en que la enfermedad
infecciosa lleg a revestir importancia suprema fue despus de
Pasteur y Koch, porque en- tonces podan hacer algo al respecto. De
pronto todo el inters se concentr en la enfermedad infecciosa. Fue
el xito el que cre el inters, no la existencia del problema. La
razn por la que los lati- noamericanos piensan hoy en da
principalmente en trminos de enfermedades infecciosas es que saben
que pueden hacer algo para combatirlas. Permtanme exponerlo de otro
modo. Las enfermedades no in- fecciosas existan mucho antes de
1940, pero no hubo epidemio- loga de las enfermedades no
infecciosas de importancia significa- tiva hasta despus de que se
obtuvieron algunos xitos, hasta que se descubri, por ejemplo, la
relacin entre el fumar cigarrillos y el cncer de pulmn y se
demostraron los factores de riesgo para contraer enfermedades
coronarias. Una vez que se logr cierto xito, entonces todo el mundo
se subi al carro de los vencedores. No acepto la tesis de que fue
la Revolucin Industrial la que hizo que se destacaran las
enfermedades infecciosas, ya que mucho an- tes de ella eran las
enfermedades ms importantes. Ah tenemos la peste. Vean todas las
grandes epidemias de la Edad Media. Se aduearon de todo el inters.
En realidad, vean los primeros li- bros publicados, como la
Epidemiologa espaola, todos tratan de pestes. Todo es enfermedad
infecciosa; nunca fue ninguna otra cosa. La nica vez que se dedican
a indagar las enfermedades del trabajo y la toxicologa es cuando
surge la Revolucin Industrial. NAJERA: Bueno, podramos hablar mucho
acerca de esto. Pero lo que usted dijo con respecto al cambio de
enfoque hacia las enfermedades no infecciosas en el decenio de 1940
es ms complicado. Y que la razn fuera el xito? No necesariamente.
Tenemos el caso del cn- cer y el fumar. Han transcurrido 40 aos
desde los descubrimientos epidemiolgicos, y todava nos encontramos
casi en las mismas.
21. Discusin 9 No es que hayamos tenido xitos reales, sino ms
bien tenemos la posibilidad de hacerlo. Y en cuanto a que a las
enfermedades infecciosas no se les con- cediera importancia hasta
los das de Koch y Pasteur, eso no est claramente definido. Snow se
ocupaba de las enfermedades infec- ciosas, y eso suceda 30 aos
antes de Koch. As pues, para la poca de Koch y Pasteur el cambio ya
haba ocurrido. TERRIS: Fue un cambio en realidad? NAJERA: Excepcin
hecha del trabajo de Panum, Budd y Snow, no tene- mos ejemplos de
buena epidemiologa de otras enfermedades a mediados del siglo XIX,
y sin embargo haba habido bastantes un siglo antes. En cualquier
caso, en los decenios de 1840 1850, la atencin se concentr en las
enfermedades infecciosas porque haban llegado a ser realmente
predominantes. Antes de las epi- demias de clera, fiebre tifoidea,
o enfermedades del aparato res- piratorio, como la tuberculosis o
la escarlatina, las enfermedades infecciosas no eran un problema
tan terrible. Por eso es que pienso que las condiciones sociales de
la Revolucin Industrial hicieron que las enfermedades infecciosas
fueran tan predominantes que la atencin se desplaz hacia ellas. Por
qu estaba Snow estudiando el clera? No debido a la posibilidad de
lograr xito en su empeo, sino porque el clera era importante. Y por
qu era importante el clera? Debido al hacinamiento existente en
Londres que se produjo a causa del proceso de industrializacin.
Mucho antes de Pasteur las enfermedades infecciosas eran tan
importantes que incluso provocaron la adopcin de medidas de salud
internacionales en la primera Conferencia Sanitaria Inter- nacional
celebrada en Pars en 1851. Los participantes debatieron si
enfermedades como el clera eran miasmticas o contagiosas, y en las
posiciones adoptadas por algunos de los pases incluso en- traron
consideraciones polticas. Era ventajoso para Inglaterra que esas
enfermedades fueran miasmticas, en tanto que Espaa que- ra que
fuesen infecciosas porque as poda imponer barreras co- merciales
contra Inglaterra. Todo esto ocurri entre 1850 y 1890. La
controversia termin cuando se demostr que esas enferme- dades eran
infecciosas, que los grmenes estaban all. Entonces el enfoque de la
prevencin se desplaz del cambio de las condicio- nes sociales hacia
el desarrollo de vacunas. TERRIS: No podra estar ms en desacuerdo
con usted. Si usted ha ledo el libro de Hecker, The Epidemics of
the Middle Ages (Las epidemias de la Edad Media), vera que las
principales enfermedades antes de la Revolucin Industrial eran
infecciosas. No se saba nada acerca de otras enfermedades, todo lo
que se saba era de enfermedades in- fecciosas. nicamente es cierto
el hecho de que la Revolucin In- dustrial intensific algunas de
ellas.
22. 10 Parte I: Desarrollo histrico NAJERA: Estoy hablando del
cambio producido a fines del siglo XVIII y en el XIX. TERRIS: Pero
antes de eso hubo poco o ningn inters por las enfermeda- des no
infecciosas. Mire la peste, la peste que extermin una cuarta parte
de la poblacin de Europa en el siglo XIV. Mire la sfilis, que
constitua un problema enorme mucho antes de la Revolucin In-
dustrial. Pero s creo que tiene usted razn en cuanto a la
intensifi- cacin de las enfermedades infecciosas en las grandes
ciudades despus de la Revolucin Industrial. NAJERA: En efecto, si
consideramos la peste, por ejemplo, es muy intere- sante discutir
porqu se intensific durante la Edad Media. No se trataba de una
enfermedad nueva, y sin embargo se convirti en la gran epidemia
desde el siglo XIV hasta el XVII. Despus, mucho antes de que se
pudiera hacer algo al respecto, la peste desapare- ci. De pronto ya
no hubo ms epidemias de peste. Creo que esto se debi a que el
proceso de urbanizacin afect a las ratas y la rata noruega reemplaz
a la rata negra. TERRIS: Yo tambin podra argir que otro factor
importante, bastante antes de la Revolucin Industrial, fue la
revolucin comercial. La ampliacin del comercio a escala mundial
difundi la enfermedad por el mundo entero. Este fue un factor
importante. NAJERA: No hubo nuevas enfermedades, o muy pocas nuevas
enfermedades. Algunos dicen que la sfilis vino de Amrica, pero eso
no se ha pro- bado nunca. TERRIS: No se trata de una cuestin de
nuevas enfermedades. Las enfer- medades se propagaron debido al
desarrollo del comercio inter- nacional que nosotros asociamos con
la revolucin comercial, y esta precedi a la Revolucin Industrial en
200 aos por lo menos. NAJERA: No tanto. TERRIS: Bueno, 1492 inici
una era de descubrimientos mundiales y de comercio. NAJERA: Pero el
comercio de distancias grandes comenz mucho antes, por ejemplo el
comercio con China. El comercio creci con la incorpo- racin de
Amrica, fue otra puerta amplia abierta al conocimiento, pero lo que
se puede considerar importante es el cambio social producido por la
Revolucin Industrial. La gente que vena de los poblados rurales a
las ciudades para convertirse en trabajadores. Creo que fue esto lo
que cre el extraordinario hacinamiento en ciudades grandes como
Londres, Manchester, Pars o Berln. TERRIS: Estoy de acuerdo en eso,
es cierto, no tenan saneamiento en las grandes ciudades. NAJERA: Y
estaban absolutamente hacinadas. Tomemos el clera, por ejem-
23. Discusin 11 po, y toda la discusin acerca de si el clera
era realmente una en- fermedad nueva e importada o si se trataba de
una exacerbacin del "clera nostras". TERRIS: La diferencia en
nuestras opiniones radica en que usted sostiene que hubo un cambio
hacia las enfermedades infecciosas como re- sultado de la Revolucin
Industrial, en tanto que yo digo que todo lo que ocurri en realidad
fue que las enfermedades infecciosas, que eran las causas
principales de enfermedad, fueron intensifi- cadas por la Revolucin
Industrial. NAJERA: No, el cambio a que me refiero es un cambio en
la atencin, no un cambio en las enfermedades. Ambos tipos de
enfermedades exis- tan antes. Las enfermedades crnicas estaban all
y las enferme- dades epidmicas o infecciosas estaban all, pero la
atencin no se enfoc hacia las enfermedades infecciosas hasta la
Revolucin Industrial. Lo que ocurri entonces fue que se
intensificaron. Por qu estudi Snow el clera? Porque era algo que
era paten- te, que estaba all, la gente mora como moscas en
Londres, en el Soho. Esto no haba ocurrido antes, porque las
condiciones de vida y de trabajo de la gente eran peores que nunca.
TERRIS: Durante toda la Edad Media moran como moscas debido a las
enfermedades infecciosas. La diferencia es que no podan comba-
tirlas. No se haban desarrollado la ciencia ni la tecnologa. En el
curso de la Revolucin Industrial fue cuando result posible adop-
tar un enfoque totalmente nuevo. NAJERA: De todos modos, fue bueno
que Snow pudiera enfrentarse con el problema del clera por medio
del saneamiento, porque descubri la funcin clave del agua
contaminada de las bombas. Pero los grie- gos en el siglo V A.C. e
incluso las civilizaciones de Mohenjo-Daro, Harappa o Taxila, del
valle del Indo, unos cinco o seis siglos antes, ya saban que el
saneamiento era el elemento fundamental para evitar las epidemias.
Sin embargo, el saneamiento solo se haba aplicado a las gentes muy
ricas. Pero como en ese entonces el haci- namiento no era un
problema, se las podan arreglar, y las epide- mias iban y venan.
Ahora bien, el hacinamiento del siglo XIX era terrible. Por qu
escriba Dickens sus narraciones? Porque las condi- ciones en que se
desenvolva la gente eran diferentes. La gente viva peor que nunca
en aquellos tugurios de las ciudades indus- triales. Se cuenta de
familias de 12 personas que vivan en una sola habitacin. Esto no
haba ocurrido antes. Es cierto, siempre haba existido gente pobre,
pero en su mayora habitaba en las zonas rurales, donde haba ms
espacio. TERRIS: Pero las pestes de la Edad Media eran mucho ms
devastadoras que las pestes de la Revolucin Industrial. Si
considera usted la peste negra, ve que ciudades enteras fueron
prcticamente borra-
24. 12 Parte I: Desarrollo histrico das de Asia y Europa. Segn
los relatos que he ledo fue mucho peor que cuanto aconteci durante
la Revolucin Industrial. Puede que as sea, pero las descripciones
de la Edad Media e incluso de algunos perodos ulteriores eran
narraciones sin datos de nin- guna clase y es muy probable que
fueran bastante exageradas. No estoy de acuerdo en que esas
narraciones fueran nada ms que relatos, ya que exponan todos los
contextos histricos y econmi- cos de las epidemias de peste en el
siglo XIV. Y, como ha dicho Terris, desaparecieron ciudades
enteras. Las repercusiones eco- nmicas de esas epidemias fueron de
gran magnitud. Era tanta la gente que mora, que los bienes y
propiedades, las riquezas de toda la comunidad, quedaban para
distribuirse entre un nmero mu- cho menor de personas. Despus de
cada uno de esos grandes bro- tes epidmicos se elevaban los niveles
de vida. NAJERA: Lo que yo digo es que haba datos mucho mejores en
el siglo XIX que antes. Adems, el que la peste fuera una enfermedad
infeccio- sa importante desde el siglo XIV hasta el XVII no viene
al caso en el contexto de los efectos de la Revolucin Industrial.
Las epide- mias de peste en la Edad Media eran la consecuencia de
un tipo diferente de revolucin, la que se produjo cuando comenz el
ha- cinamiento en las ciudades medievales. Esos burgos eran
diferen- tes de las ciudades romanas. Las casas de las ciudades
romanas tenan secciones separadas para vivienda y almacenamiento.
En cambio las casas de las ciudades medievales no tenan
saneamiento, pero s un henil donde se guardaba el grano para todo
el ao. Ese henil constitua un albergue ideal para la rata negra.
Las ratas ne- gras vivan en la casa lo cual posibilitaba el que la
peste se propaga- ra de una rata a otra y, por lo tanto, de una
casa a otra. As pues, esas epidemias en realidad fueron resultado
de la revolucin ur- bana. Y estoy de acuerdo en que tambin haba una
correlacin con la economa. El precio del trigo, por ejemplo,
descenda des- pus de una cosecha muy buena. Cuando bajaba el precio
la gente almacenaba ms grano con objeto de tener un abastecimiento
am- plio o bien especular mientras aguardaban a que subieran los
pre- cios. Como conservaban ms grano en las casas, las ratas
medraban y se multiplicaban, y con ellas la intensidad de la peste.
Las epide- mias de peste seguan a las buenas cosechas, que es lo
opuesto de lo que uno se inclinara a pensar. TERRIS: De todos modos
deseara recalcar que no hubo cambio de preocu- pacin de las
enfermedades no infecciosas a las infecciones debido a la Revolucin
Industrial. A la gente siempre le preocupaban las enfermedades
infecciosas; este era un campo importante de in- quietud. Las
enfermedades infecciosas aumentaron como resultado de la Revolucin
Industrial y por eso trataron de hacer algo al res- pecto, pero no
hubo desplazamiento de inters. No hubo cambio. NAJERA: LLOPIS:
25. Discusin 13 Nadie estaba trabajando en las enfermedades no
infecciosas y des- pus pasaba a las infecciosas. LLOPIS: Esos
hombres no estaban hablando de enfermedades infecciosas ni de
enfermedades crnicas. En algunos casos no saban con lo que estaban
tratando. Algunas de esas enfermedades se estudiaban con la mira de
establecer sus modalidades de transmisin, porque los investigadores
estimaban que pudiera tratarse de enfermedades transmisibles. En
otros casos nada ms estaban tratando de averi- guar lo que
pudieran. En realidad, su trabajo era ms del tipo de investigacin.
En verdad se les podra clasificar como investigado- res,
indagadores, investigadores etiolgicos. NAJERA: Tal vez fuera til,
en este punto, examinar algunas de las obras im- portantes de los
primeros tiempos. Veamos a Lind, por ejemplo. Despus de que hizo su
trabajo sobre el escorbuto en la primera mitad del siglo XVIII, no
ocurri nada. Nadie le prest atencin, y en el curso de los 50 aos
siguientes la gente sigui muriendo de escorbuto. Fue solo despus
del trabajo de Gilbert Blane y de la publicacin de su Observation
on the Diseases of Seamen (Observacin sobre las enfermedades de los
marinos), en 1789, cuando la mari- na inglesa habra de tomar
medidas. Blane fundament su trabajo en las experiencias de Lind y
Cook, porque crea con firmeza en los procedimientos de prevencin.
TERRIS: Kamahero Takaki fue el James Lind del beriberi. Para 1882,
las ob- servaciones de Takaki, en su calidad de director del
Hospital Naval de Tokio, le llevaron a atribuir el beriberi a un
rgimen alimentario deficiente. Persuadi al escptico almirantazgo
japons a que ini- ciara reformas dietticas masivas. A las
tripulaciones se les sumi- nistraron ms carne fresca y hortalizas y
en algunas comidas se les dio cebada en lugar de arroz. Los efectos
fueron increbles. En 1882 se registraban ms de 400 casos de
beriberi por cada 1.000 hom- bres. En cinco aos la enfermedad qued
eliminada por completo. LLOPIS: Otro investigador importante fue
Panum, quien abord la cues- tin de los perodos de incubacin en su
estudio Observations made during the Epidemic of Measles in the
Faroe Islands (Observaciones hechas durante la epidemia de sarampin
en las islas Feroe). Des- cubri que la distribucin por edad de la
enfermedad en aquellas islas en las que el virus no haba circulado
durante largo tiempo era diferente de aquellas en que s haba
circulado. En las prime- ras, eran los adultos los que padecan de
sarampin, los cuales, en otras condiciones, no sufran esa
enfermedad. NAJERA: Piensen tambin en cuan interesante e ilustrador
es comparar, por ejemplo, a Snow y Farr. Si uno analiza a Farr hoy
en da, es po- sible llegar a la conclusin de que tambin estaba
acertado. Snow obtuvo el xito, l abord la enfermedad, pero desde
los puntos de vista terico y metodolgico, fue Farr el que estaba en
lo cierto.
26. 14 Parte I: Desarrollo histrico Farr era mucho ms lgico,
mucho ms epidemilogo. Snow, por azar o suerte, descubri que la
bomba de agua era la clave para la propagacin del clera y, por lo
tanto, obtuvo el xito. Pero fue Farr quien en realidad lleg ms
cerca a las races sociolgicas de la enfermedad. Al examinar a la
gente de acuerdo con su ingreso se acerc ms al problema, aunque por
supuesto, no tuvo la posibili- dad de encontrar una solucin.
TERRIS: No estoy de acuerdo. Lo que hizo Farr fue publicar un
documento en que se demostraba que a medida que se incrementaba la
altitud sobre el Tmesis, decreca el clera. Eso se basaba en la
teora del miasma y el documento se public para apoyar esa teora. Si
lee usted con detenimiento el libro de Snow, encontrar que es un
do- cumento profundamente sociolgico. Mostraba que el clera era la
enfermedad de los pobres porque floreca entre personas que estaban
hacinadas; dorman y coman en la misma habitacin. Seal que los ricos
no tenan ese problema toda vez que dispo- nan de habitaciones
separadas para comer y dormir. Hasta trat de la epidemiologa
ocupacional puesto que seal que los mine- ros padecan tanto de
clera debido a que tenan que defecar y comer en el mismo espacio y
les resultaba imposible escapar de esa situacin. En efecto, se
trataba de un documento profunda- mente sociolgico. Farr estaba
demasiado ocupado con la cuestin de la altitud debido a que sostena
la teora del miasma. El verda- dero pionero de la epidemiologa
"social" fue Snow, no Farr. BUCK: Creo que Njera estaba pensando en
otro trabajo de Farr, en el que mostraba la diferencia en
mortalidad entre el campo y la ciudad y concibi la idea de la
mortalidad mnima que pudiera obtenerse en cada parte del pas.
NAJERA: Si uno analiza la manera en que Baker estudi el saturnismo
en Devon, en la primera mitad del siglo XVIII, tiene que admitir
que eso tambin fue muy impresionante. Baker emprendi ese estudio
despus de que se consider que el problema estaba resuelto. Otro
investigador, Huxham, haba atribuido la enfermedad a la sidra, pero
Baker saba que en Francia se padeca de un clico similar y no haba
sidra, solo vino. En consecuencia dedujo que no poda ser ni la
sidra ni el vino, sino el plomo que se encontraba presente en
ambos. Era envenenamiento agudo en el caso del clico de Devon y
crnico con respecto a la gota en Francia. Tambin podramos mencionar
la hambruna sufrida en Irlanda en 1845, donde muri casi la mitad de
la poblacin y una tercera parte emigr a los Estados Unidos. Los
Kennedy y casi todas las dems familias irlandesas llegaron a los
Estados Unidos por esa poca. Irlanda era una colonia britnica que
tena la papa como monocultivo. Las intensas lluvias promovieron el
crecimiento ex- traordinario de un hongo el tizn de la papa que
prcticamente destruy las cosechas del ao. Como resultado de esto
vino la ham-
27. Discusin 15 bruna y millones de personas pobres murieron de
hambre. Esto fue analizado muy bien por Rene Dubos. BUCK: Tambin
hubo un error etiolgico interesantsimo en eso. Cuando se sugiri que
la fiebre tifoidea que se declar entre los irlandeses que venan en
barcos al Nuevo Mundo era una enfermedad trans- misible, la gente
se ri; estaban seguras de que la enfermedad era causada por la
malnutricin. NAJERA: Otro ejemplo bueno fue el trabajo de Jenner
con la vacuna contra la viruela. En el siglo XVIII la gente estaba
volvindose cada vez ms variolizada a causa de la tcnica de la
inoculacin directa. Esta tcnica fue importada de China y estaba
hacindose cada vez ms comn, en especial para los ricos, para la
nobleza. Cuando Jenner estaba ejerciendo en Devonshire, al parecer
vio que muchas per- sonas variolizadas tenan el mismo tipo de
lesiones que algunas ordeadoras y la gente confirm que aquellas
ordeadoras nunca haban padecido de viruela. Pens que esta deba ser
una cosa si- milar, pero no exactamente la misma. Segn su criterio
la viruela era una cosa, la variolizacin una segunda cosa y la
inmunizacin de las ordeadoras una tercera cosa similar. Se le
ocurri que po- da hacer algn experimento y organiz uno con un solo
sujeto, un muchacho. Como ven, era todava un experimento. Despus de
todo, el experimento de Lind relacionado con el escorbuto na- da ms
tena 12 sujetos. Lind tom 12 marinos y puso seis grupos de dos
personas bajo seis tratamientos diferentes. En consecuen- cia no
era un experimento tan grande con dos sujetos en cada grupo. BUCK:
Jenner evit el problema de la asignacin al azar. TERRIS: No fue ms
all de ese experimento? NAJERA: Bueno, del experimento realizado
con el muchacho lleg a la con- clusin de que los resultados eran
buenos y todo el mundo los acep- t. As, pues, introdujo un nuevo
mtodo, el de la vacuna, como se denomin ms tarde. Inmediatamente la
gente se opuso a l, en especial la iglesia, porque no podan aceptar
la idea de que se in- trodujera una sustancia animal en el cuerpo
humano. As comenz una gran batalla. El problema ms grande, y esto
es lo ms intere- sante, fue que despus del primer experimento con
el muchacho, casi toda la gente vacunada muri a consecuencia de la
inoculacin. Esto se describi de manera detallada por varias
personas en In- glaterra, desde fines del decenio de 1790 hasta
1820 aproximada- mente. Fue una confusin tremenda. Algunas vacunas
fueron muy buenas y nadie muri, pero de todos modos no protegieron
a la gente contra la viruela. Algunos han llegado a la conclusin de
que lo que probablemente ocurri fue que cuando Jenner vio que
algunas personas estaban muriendo a causa de la vacuna vol- vi a la
variolizacin sin decrselo a nadie. En fecha reciente se han
28. 16 Parte I: Desarrollo histrico publicado en Inglaterra dos
o tres libros sobre este tema, en los que se han incluido
comentarios acerca de las personas que mu- rieron y de las que
sobrevivieron, de lo que estaba ocurriendo y del porqu, de si el
mtodo era bueno o no, etc. Fue un comienzo en verdad complicadsimo
para este mtodo. Tal vez Espaa lo respald ms que la mayora de los
pases y organiz la expedi- cin del Dr. Francisco Balmis que llev la
vacuna alrededor del mundo. Esta expedicin debera ser designada
como el primer programa internacional de salud. TERRIS: Entonces
haba razn para la oposicin. NAJERA: Claro que haba razn para la
oposicin; se estaba matando a la gente por medio de la inoculacin.
Pero lo que es interesante es que Jenner desarroll la vacuna. BUCK:
Si consideramos algo de Jenner en este libro, creo que la nica
parte que tenemos que incluir es el pasaje en que se describe la
ra- reza de la enfermedad en las ordeadoras no es esa la parte epi-
demiolgica? NAJERA: S, de acuerdo. Despus de eso tuvieron problemas
tcnicos. TERRIS: Creo que tambin deberamos incluir algo de Carlos
Finlay y la fiebre amarilla. NAJERA: S, desde luego, y tambin
deberamos mencionar a Daniel Carrin, el peruano que describi una
enfermedad rara en el Per. Es una enfermedad grave llamada "verruga
peruana", transmitida por Phlebotomus, mosquito simlido. Mientras
todava era estudiante de medicina, Carrin se propuso demostrar que
la enfermedad era infecciosa y que las manifestaciones sistmicas,
que se haba con- siderado que constituan otra enfermedad, eran
parte de la misma enfermedad. Organiz un experimento en el que l
mismo se ino- cul con material de una verruga. Ulteriormente se le
declararon las manifestaciones sistmicas, hizo la descripcin clnica
de la en- fermedad al tiempo que l se senta cada vez ms enfermo, y
de- mostr que era infecciosa... luego muri. TERRIS: Muri? NAJERA:
S, y creo que es importante subrayar, al cerrar esta seccin, que la
motivacin en todas las personas que hemos mencionado era cuestionar
lo que se saba, la verdad establecida. Eso es lo que hizo de ellos
verdaderos investigadores. Baker, por ejemplo, no se daba por
satisfecho con una explicacin que no encajaba con sus obser-
vaciones del clico en Inglaterra y, por consiguiente, comenz a
investigar. Casal hizo lo mismo. Todos ellos, creo, excepto
Villerm; l es un tanto diferente de los dems en el sentido de que
su trabajo era ms que nada una observacin del contexto social y
poltico. BUCK: Dicho sea de paso, de pronto me he dado cuenta de
que hemos pasado por alto a Semmelweis.
29. Discusin 17 LLOPIS: Sus investigaciones acerca de la fiebre
puerperal hechas en una cl- nica de maternidad en Viena en 1846
constituyen un trabajo bien fundamentado de investigacin
epidemiolgica. BUCK: En efecto, su estudio de la peligrosidad de
las intervenciones es el primer estudio epidemiolgico de la
enfermedad yatrgena. Tam- bin es una especie de leccin en que se
indica hasta qu punto son difciles las investigaciones
epidemiolgicas de los servicios de sa- lud. Fue llevado
literalmente a su muerte, creo, por la repercusin que tuvo su
trabajo. TERRIS: Antiguamente los epidemilogos estaban dispuestos a
asumir gra- ves riesgos para dar respuesta a las cuestiones que se
les plantea- ban. Ah tenemos el caso de Lazear, de la Comisin
Walter Reed. La opinin generalizada es que experiment consigo
mismo, que su muerte no fue accidental. Lo de experimentar con uno
mismo es una verdadera tradicin. Por ejemplo, cuando Goldberger y
Anderson, del Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos, es-
taban estudiando la fiebre tifoidea en Mxico, Anderson durmi en la
cama en que haba muerto una persona con fiebre tifoidea, para ver
si la enfermedad se poda transmitir de esa manera. El Servicio de
Salud Pblica de los Estados Unidos ha tenido varios mrtires de
diversas enfermedades, ya sea a travs de la autoexpe- rimentacin o
bien porque sin darse cuenta contrajeron la enfer- medad y
murieron. En el caso de todos estos primeros investigado- res hubo
una tradicin de verdadero herosmo, una disposicin a exponer sus
vidas.
30. AIRES, AGUAS Y LUGARES Hipcrates I. ...Quien desee estudiar
correctamente la ciencia de la medicina deber proceder de la
siguiente manera. Primero, deber considerar qu efectos puede
producir cada estacin del ao, puesto que las estaciones no son
todas igua- les, sino que difieren ampliamente tanto en s mismas
como en sus cambios. El siguiente punto se refiere a los vientos
clidos y a los fros, espe- cialmente a los universales, pero tambin
a aquellos que le son peculiares a cada regin en particular. Deber
tambin considerar las pro- piedades de las aguas, pues tal como
estas difieren en sabor y peso, tambin las propiedades de cada una
difieren grandemente de las de cual- quier otra. Por lo tanto, al
arribar a un pueblo que le es desconocido, el mdico deber exami-
nar la posicin del mismo con respecto a los vientos y a las salidas
del sol, pues un aspecto norte, un aspecto sur, uno del oriente y
uno de occidente tienen cada uno su propio carcter individual.
Deber considerar con el mayor cui- dado todas estas cosas y tambin
a dnde tienen que ir los nativos para buscar agua, si usan aguas
pantanosas, suaves, o que son duras y vienen de lugares altos y
rocosos, o son salobres y speras. Tambin el suelo, si es llano y
seco, o boscoso y de aguas abundantes. Asimismo, el modo de vida
que les place a sus habitantes, si son grandes bebedores y comen en
exceso y se mantienen inactivos, o si son atlticos, industriosos y
se ali- mentan bien, bebiendo poco. II. Usando esa informacin deber
examinar los diversos problemas que surjan. Pues si el mdico
conociera estas cosas bien, y de preferen- cia las conociera todas,
pero en todo caso cono- ciera la mayora, no ignorar a la llegada a
un pueblo que no le es conocido, las enfermedades locales ni la
naturaleza de las que prevalecen comnmente; as, no se encontrar en
desven- taja al tratar las enfermedades, ni tendr desa- Fuente:
Extracto de Hipcrates, Airs, Waters, Places. W.H.S. Jones (ed.).
Cambridge, Harvard University Press, 1948. Con permiso de la casa
editora. ciertos, como es probable que sea el caso si no contara
con estos conocimientos antes de consi- derar sus diversos
problemas. A medida que pasa el tiempo y transcurre el ao, estar en
capacidad de decir qu enfermedades epidmi- cas atacarn la ciudad,
ya en verano, ya en invier- no, as como cules le son peculiares al
individuo y cules pueden ocurrir durante un cambio en el modo de
vida. Pues al conocer los cambios de las estaciones, y las salidas
y las puestas de los astros, con las circunstancias de cada uno de
estos fenmenos, sabr de antemano la natura- leza del ao que se
aproxima. Mediante estas consideraciones y al conocer los tiempos
con an- telacin, tendr pleno conocimiento de cada caso particular,
lograr el mayor xito al asegu- rar la salud, y lograr los mayores
triunfos en la prctica de su arte. Si se piensa que todo esto hace
parte del campo de la meteorologa, descu- brir, al razonar sobre
ello, que la contribucin de la astronoma a la medicina no es pequea
sino por el contrario, en verdad muy grande. Pues con las
estaciones las enfermedades del hombre, al igual que los rganos
digestivos, su- fren cambios. III. Ahora expondr claramente cmo
debe- ra investigarse cada una de las materias mencio- nadas y las
pruebas que debern aplicarse. Una ciudad que se encuentra expuesta
a los vientos calienteses decir, aquellos que soplan entre la
salida y la puesta del sol en inviernocuando se halla expuesta a
ellos y protegida de los vien- tos del norte, tiene aguas que son
abundantes y salobres, y deben encontrarse cerca de la su-
perficie, calientes en verano y fras en invierno. La cabeza de sus
habitantes se mantiene hmeda y llena de flema, y estos sufren de
trastornos en sus rganos digestivos por la flema que les llega de
la cabeza. La mayora tienen un fsico ms bien enfermizo, y comen mal
y beben mal. Pues los hombres de cabezas dbiles beben poco, ya que
los efectos posteriores son ms perturbado- res para ellos. Estas
son las enfermedades end- micas. En primer lugar, las mujeres son
poco saludables y expuestas a flujos excesivos. Luego, 18
31. Hipcrates 19 muchas son estriles, no por naturaleza sino
por enfermedad, y los abortos son frecuentes. Los nios sufren de
convulsiones y de asma, y de lo que consideran que causa la
enfermedad en la niez, la cual conciben como una enfermedad
sagrada. Los hombres sufren de disentera, diarrea, fiebre paldica,
fiebres crnicas en el invierno, muchos ataques de eccema, y de
hemo- rroides. Los casos de pleuresa, neumona, fie- bre ardiente, y
de enfermedades consideradas agudas, ocurren pocas veces. Estas
enfermeda- des no pueden prevalecer donde los intestinos tienden a
ser flojos. Las inflamaciones de los ojos ocurren al correr, pero
no son fuertes, y son de corta duracin, a menos que se presente una
epidemia general despus de un cambio violento. Cuando tienen ms de
50 aos, sufren de parlisis, por catarros provenientes del cere-
bro, cuando les da el sol en la cabeza o sufren un enfriamiento.
Estas son sus enfermedades endmicas, pero adems se encuentran
expues- tos a cualquier enfermedad endmica que pre- valezca a travs
del cambio de estaciones. IV. Pero la siguiente es la condicin de
las ciudades en situacin opuesta, que enfrentan los vientos fros
que soplan desde la salida hasta la puesta del sol en verano,
estando habitual- mente expuestas a dichos vientos, pero protegi-
das de los vientos calientes y del sur. Primero, las aguas de la
regin son generalmente duras y fras. Los nativos sern fibrosos y
frugales, y en la mayora de los casos los rganos digestivos son
estreidos y duros en sus partes inferiores, pero ms relajados en
las superiores. Sern bilio- sos ms bien que flemticos. La cabeza es
saluda- ble y fuerte, pero en la mayora de los casos tienen una
tendencia a las laceraciones internas. Sus enfermedades endmicas
ocurren de la si- guiente manera: las pleuresas son comunes, al
igual que las enfermedades que se consideran agudas. Y debe ser as,
puesto que sus rganos digestivos son duros, y la causa ms pequea
inevitablemente produce abcesos en muchos pa- cientes, como
resultado de un cuerpo duro y rganos digestivos duros. Y es que su
sequedad, combinada con la frialdad del agua, los hace propensos a
las laceraciones internas... VIL ...Ahora quiero referirme a las
aguas, aquellas que traen la enfermedad o la salud muy buena, y a
los males o los bienes que es posible que se originen en el agua.
Las que son cienago- sas, quietas y estancadas en el verano deben
ser calientes, espesas y pestilentes, ya que no hay desage, y
puesto que el agua de lluvia fresca siempre est fluyendo en ellas y
el sol las calienta, deben ser de mal color, malsanas y biliosas.
En el invierno deben ser escarchadas, fras y turbias a travs de la
nieve y las escarchas, de tal manera que son muy conducentes a la
flema y los dolores de garganta. Quienes las beben tienen siempre
el bazo grande y duro, y el estmago endureci- do, estrecho y
fogoso, mientras que los hombros, las clavculas y la cara se les
ven enflaquecidos; el hecho es que la grasa de su cuerpo se
disuelve para alimentar el bazo, de tal manera que son muy
delgados. Con una constitucin semejante, comen y beben mucho. Los
rganos digestivos, superiores e inferiores, son muy duros y fogo-
sos, y es as que necesitan medicinas ms poten- tes. Esta dolencia
es endmica tanto en verano como en invierno. Adems, las hidropesas
que ocurren son muy numerosas y mortales. Pues en el verano hay
epidemias de disentera, diarrea y fiebre cuartana por mucho tiempo,
enferme- dades que cuando se prolongan causan constitu- ciones
tales como las que he descrito, que generan hidropesas que llevan a
la muerte. Estas son las dolencias del verano. En el invierno, los
jvenes sufren de neumona y de enfermedades que van acompaadas de
delirio; y los mayores, por razones de la dureza de sus rganos
digestivos, padecen de fiebres ardientes.
32. UNA INVESTIGACIN SOBRE LA NATURALEZA, LAS CAUSAS Y LA
CURACIN DEL ESCORBUTO James Lind PREFACIO El tema tratado en las
pginas siguientes es de gran importancia para esta nacin [Inglate-
rra], cuya flota es la ms poderosa del mundo y cuyo comercio es ms
floreciente que cualquier otro. Se ha dicho que los ejrcitos han
perdido ms hombres por enfermedad que por la espa- da. Pero esta
aseveracin ha sido verificada an ms en nuestras flotas y
escuadrones, en los cua- les el escorbuto solo, durante la ltima
guerra, result ser un enemigo ms destructivo y que acab con ms
vidas valiosas, que los esfuerzos unidos de las armas francesas y
espaolas. No solamente ha cometido a veces estragos asom- brosos en
buques y flotas, sino que casi siempre afecta a los marineros en
general; y donde no llega a constituir una calamidad visible,
frecuen- temente se aade de forma poderosa a la malig- nidad de
otras enfermedades. Hace ahora ms de 150 aos desde que aquel gran
marino, Sir Peter [Richard] Hawkins, en sus observaciones hechas
durante una travesa por los mares del Sur, coment que esta
enfermedad era la pesti- lencia de aquel momento. En el transcurso
de veinte aos, durante los cuales haba estado em- barcado, lleg a
dar cuenta de 10.000 marineros destruidos por ella. Pero me adula
pensar que con el siguiente tratado se podr evitar la cala- midad y
eliminar el peligro de este destructivo mal; y no cabe duda de que
todos los esfuerzos para poner fin a una peste tan terrible
recibirn una favorable acogida por el pblico. SOBRE LAS CAUSAS DEL
ESCORBUTO En dos cruceros por el Canal de la Mancha, uno de 10
semanas, y otro de 11, en 1746 y Fuente: Extracto de James Lind, A
Treatise ofThe Scurvy in Three Parts, Containing an Inquiry into
the Nature, Causes and Cure of That Disease, together with a
Critical and Chronologcal View ofWhat has been published on the
subject. Edimburgo, Sands, Murray and Cochran, 1753. 1747
respectivamente, en el Salisbury, barco de cuarta clase de Su
Majestad, tuve la oportunidad de ver cmo se desencadenaba la
enfermedad con gran violencia. Y fue notable que, aunque estuve a
bordo en varias otras largas travesas del Canal, incluyendo
particularmente una de 12 semanas, desde el 10 de agosto hasta el
28 de octubre, solo tuvimos un enfermo de escor- buto, y durante
otra, segn mis recuerdos, no tuvimos ni la ms mnima aparicin del
escorbuto. Pero durante las que he mencionado anterior- mente, el
escorbuto comenz a desencadenarse despus de un mes a seis semanas
de hacernos a la mar, cuando el agua de a bordo, a la cual prest
una particular atencin, estaba extraordi- nariamente dulce y buena,
y el estado de las provisiones era tal que no poda provocar nin-
guna sospecha de producir una enfermedad de tipo general, puesto
que era de la misma calidad que en las travesas anteriores. Y
aunque, gracias a la generosidad de aquel gran marino, el Hono-
rable Capitn George Edgcumbe, las personas enfermas de escorbuto
fueron alimentadas con provisiones frescas, tales como caldo de
cordero, aves, e incluso carne de su propia mesa, no obs- tante
despus de 10 semanas, llevamos a Ply- mouth a 80 hombres, de un
total de 350, ms o menos afectados por esta enfermedad. Ahora bien,
se poda observar que ambos via- jes tuvieron lugar en los meses de
abril, mayo y junio, cuando el tiempo en el Canal, especial- mente
al principio, siempre es fro, lluvioso y brumoso, mientras que
durante nuestros otros viajes, el tiempo fue generalmente bueno,
ex- cepto en invierno, cuando, durante mi tiempo como oficial
mdico, los cruceros eran cortos. Tampoco pude atribuir cualquier
otro motivo que no fuera la influencia del clima a la frecuen- cia
de esta enfermedad durante estos dos viajes y a su ausencia en
otros momentos, ya que las circunstancias de los hombres, el barco,
y las provisiones eran similares en todos los dems aspectos. He
observado ms de una vez que des- pus de grandes lluvias o a
continuacin de un 20
33. Lind 21 tiempo bochornoso y brumoso, especialmente despus
de tormentas con lluvia, los enfermos de escorbuto se ponan peores;
pero que sus sntomas y dolores se vean aliviados cuando el tiempo
cambiaba por algunos das a ms seco y caluroso. Y estoy seguro que
todas las personas que han tenido la oportunidad de observar esta
enfermedad en el mar, o que consideraran con atencin la situacin de
los marineros, aceptarn que la causa principal que predispone para
esta enfermedad es una cualidad manifiesta y evi- dente del aire,
es decir, su humedad. Se observa que los efectos de la humedad son
ms dainos y perjudiciales en ciertas constituciones: en las
personas muy debilitadas por enfermedades previas; en las que,
debido a un temperamento perezoso e inactivo, no hacen ejercicio
suficien- te; y en las que tienden a un humor melanclico; todos los
cuales son factores que pueden consi- derarse como causas
secundarias que predispo- nen para esta horrible y fatal
enfermedad. Ya que se puede suponer que la atmsfera en el mar est
siempre ms hmeda que en la tierra, entonces siempre existe una
mayor propensin a la ditesis escorbtica en el mar que con el aire
seco y puro de la tierra. Pero suponiendo una constitucin igual del
aire en ambos lugares, las inconveniencias sufridas por las
personas en un barco durante una estacin lluviosa son infi-
nitamente mayores que aquellas a las que estn expuestos los hombres
en tierra; estos ltimos tienen muchas maneras de protegerse contra
sus efectos nocivos, como son: vestimentas secas y clidas,
chimeneas, buen alojamiento, etc., mientras que los marineros se
ven obligados no solamente a respirar este aire durante todo el da,
sino tambin a dormir con l durante la noche, y frecuentemente con
la ropa de cama mojada, cuando es necesario mantener abiertas las
escotillas del barco. Y efectivamente una causa de la frecuencia
del escorbuto durante las travesas anteriores fue sin duda la
frecuente subida de la ropa de cama de la tripulacin a sus cuartos,
donde a veces estaba completa- mente mojada y continuaba estndolo
durante muchos das, cuando, por falta de buen tiempo, no haba
oportunidad para secarla. Ninguna persona sensible a los
perjudiciales efectos de dormir en cuartos hmedos o con ropa de
cama mojada y casi al aire libre, sin tener nada suficientemente
seco o clido para ponerse, se sorprender por los estragos ocasio-
nados por el escorbuto entre la tripulacin de Lord Anson al pasar
por el Cabo de Hornos, si se considera debidamente su situacin en
un tiempo tan inslito y tempestuoso. Durante tormentas tan
terribles, la espuma del mar producida por la violencia del viento
se dispersa por todo el barco, de modo que las personas casi
respiran agua durante muchas semanas continuadas. Las olas
tumultuosas, al romper sin cesar sobre la cubierta y mojar a los
que estn de servicio como si se hubieran sumer- gido en el mar,
tambin arrojan continuamente grandes cantidades de agua hacia la
parte infe- rior, lo que origina el alojamiento ms hmedo e incomodo
que se pueda imaginar; adems, debi- do ai movimiento del barco,
generalmente se filtra por muchos lugares, goteando directamen- te
en sus camas. Ya que aqu no hay chimenea ni sol para secar o
evaporar la humedad, y debido a que las escotillas permanecen
necesariamente cerradas, el reducido aire, hmedo y estancado, llega
a ser altamente ofensivo e intolerable. Cuando tales condiciones
continan durante mucho tiempo, generalmente acompaadas por agua de
nieve o lluvia, es fcil imaginar la con- dicin de los pobres
hombres que se ven obliga- dos a dormir con vestimentas mojadas y
en camas hmedas, con los suelos por debajo de ellos llenos de agua;
y a quedarse all durante cuatro horas seguidas, hasta que son
llamados de nuevo a la fatiga y a realizar grandes esfuer- zos, en
los cuales se ven de nuevo expuestos a las salpicaduras del mar y a
las lluvias. La prolon- gada permanencia de este tiempo rara vez
deja de ocasionar el escorbuto en el mar. En cuanto al brote que
apareci tan pronto como los barcos abandonaron las costas de M-
xico, no se debi solamente a que se encontraran en el puerto de
Chequetn tan pocos alimentos frescos, especialmente frutas y
verduras en con- diciones de ser embarcadas, sino tambin a las
lluvias incesantes que experimentaron en su tra- vesa por Asia y a
los grandes inconvenientes que necesariamente acompaan a la
prolonga- cin de tales condiciones del tiempo en alta mar. A lo
cual se puede aadir que mediante obser- vaciones realizadas sobre
esta enfermedad, parece que las personas afectadas una vez, espe-
cialmente en un grado tan profundo como el sufrido por aquella
escuadra, son despus ms susceptibles que las dems. Recuerdo que mu-
chos de los que volvieron a Inglaterra con Lord
34. 22 Parte I: Desarrollo histrico Anson y despus se hicieron
a la mar en otros barcos eran mucho ms susceptibles al escorbuto
que los dems. Ahora ser conveniente investigar la dieta con la cual
los marineros se ven obligados a alimen- tarse en alta mar. Y como
parece ser la causa principal que ocasion su enfermedad, puede ser
til considerar las provisiones martimas en su mejor estado, ya que
la experiencia ha demos- trado que, a pesar de la calidad del agua
y de las provisiones, a menudo la calamidad se desenca- dena con
gran violencia, y puede eliminarse so- lamente mediante un cambio
de la dieta. Ahora bien, si en este caso las provisiones parecen
tener tanta influencia en la produccin de la enferme- dad, cules
seran las malas consecuencias que se podran esperar de un estado
mucho peor de ellas, tal como la ternera putrefacta, el cerdo
rancio, las galletas y harina mohosas, o el agua en mal estado, los
cuales por desgracia son cir- cunstancias frecuentes en el mar?
Todo ello, in- faliblemente, debe tener efectos nocivos en una
enfermedad tan ptrida. Se debe resaltar que, en general, la dieta
mar- tima es extremadamente grasosa, viscosa y difcil de digerir.
Consiste en dos productos, las sustan- cias farinceas dulces no
fermentadas y las carnes y el pescado secos o en salazn. Pero de
forma ms particular en nuestra Ma- rina Real, cuyas provisiones
exceden a las de cualquier otro barco o flota del mundo en cali-
dad y cantidad, cada hombre tiene una racin diaria de una libra de
galletas, las cuales estn cocidas de tal modo que resultan un
comestible ms slido y sustancial que dos libras de pan normal bien
cocido. Y este es un producto prin- cipal en la dieta de los
marineros. Pero la galleta del mar experimenta poca o ninguna
fermenta- cin durante su coccin, y por consiguiente es mucho ms
difcil de digerir que el pan bien aleudado y debidamente
fermentado. Se debe entender que las partes harinosas de las
semillas vegetales disueltas solo en agua producen, segn ha
mostrado la experiencia, un alimento dema- siado viscoso para ser
consumido de forma cons- tante por la poblacin general, mientras
que mediante la fermentacin y el cido de la leva- dura, la
viscosidad glutinosa y los aceites tenaces de esas sustancias
harinosas se rompen y subdi- viden; y despus se disuelven fcilmente
en agua, con la cual anteriormente solo formaran una pasta o
engrudo, y ahora son miscibles con todos los humores del cuerpo. El
pan bien coci- do, que ha tenido un grado suficiente de fer-
mentacin, es ligero y fcil de digerir, y efectiva- mente es el
alimento mejor para el hombre, ya que por su acidez es capaz de
corregir una dieta rica en carnes; mientras que por el contrario la
galleta de mar, al no estar fermentada de este modo, a menudo
produce un fluido gstrico blanco, demasiado recio y viscoso,
impropio para la nutricin del cuerpo cuando las faculta- des
digestivas vitales estn debilitadas. El prximo producto de la racin
de lo que se llaman provisiones frescas es una libra y me- dia de
harina de trigo por semana, la cual se convierte en un budn con
agua y una cierta proporcin de sebo escabechado. Este ltimo no se
conserva durante mucho tiempo en el mar, de modo que a menudo
reciben en su lugar pasas de Corinto. Pero la harina y el agua as
cocidas forman en conjunto una pasta recia y glutinosa, que
requiere las mximas fuerzas e integridad de las facultades
digestivas para po- der descomponerse en nutrientes y asimilarlos.
Encontramos que las personas dbiles, inactivas, valetudinarias no
pueden soportar tal alimento durante mucho tiempo... SOBRE LA
PREVENCIN DEL ESCORBUTO Concluir los preceptos relacionados con la
preservacin de los marineros mostrando el me- jor mtodo para evitar
muchos de los inconve- nientes que se presentan durante las largas
tra- vesas, y de eliminar las diferentes causas que producen esta
enfermedad. Los experimentos son los siguientes: El 20 de mayo de
1747, recib a bordo del Salisbury en alta mar a 12 enfermos con
escor- buto. Sus casos eran los ms similares que se podan
encontrar. Todos en general tenan las encas podridas, manchas y
lasitud, con debili- dad de las rodillas. Fueron encamados juntos
en la bodega anterior, en un cuarto previsto para los enfermos; y
todos tuvieron la misma dieta, que era como sigue: por la maana,
gachas endulzadas con azcar; para el almuerzo, con frecuencia caldo
de cordero fresco; otras veces budines, galleta cocida con azcar,
etc.; y para la cena, cebada, pasas de Corinto, arroz y pasas, sag
y vino, o algo parecido. Dos enfermos re-
35. Lind 23 ciban diariamente un cuarto de galn de sidra. Otros
dos tomaban 25 gotas del elixir de vitriolo tres veces al da con el
estmago vaco, y utiliza- ban para la boca un gargarismo fuertemente
acidulado con este elixir. Otros dos tomaban dos cucharadas de
vinagre tres veces al da con el estmago vaco, y sus gachas y otras
comidas estaban bien ac
