Fiebre y síndrome febril. nueva pptx

Fiebre y Síndrome Febril

Temperatura• La temperatura normal del cuerpo humano refleja el

equilibrio entre dos procesos:1. Termogénesis (producción de energía en forma de calor por

los tejidos vivos)2. La perdida de esta al medio ambiente.

Termorregulación

• Temperatura corporal central (37 C- 37.6 C)

Se eleva:• Vasodilatación cutánea y sudoración

Desciende:• Aumenta la producción de calor por

incremento insensible del tono muscular

El ritmo circadianoPermite que la temperatura corporal desarrolle

cambios diurnos previsibles. (36C al amanecer y 37.5 C al caer la tarde.)

Pueden aparecer variaciones por:• Ingesta de alimentos• Ovulación• Ejercicio Físico Violento

.FIEBRE

La fiebre podría definirse como :Elevación de la TC que supera la variación diaria normal superior a 37.2ºC por la mañana o superior a 37.7ºC por la tarde ,como consecuencia de cambios en el centro termorregulador de la región anterior del hipotálamo.

Criterios clínicos para definir la fiebre se considera que la temperatura corporal normal es de 37º C, la temperatura corporal media es de 36.8ºC ±0.4,con un nadir a las 6 de la mañana y un cenit a las 4 de la tarde.

La temperatura máxima a las 6 de la mañana es de 37.2ºC, y a las 4 de la tarde de 37.7ºC.

Argente-Alvarez. Semiología Médica. Edit. Médica Panamericana (2009)

Intensidad de la fiebre

En lo que respecta a la intensidad, el aumento de la temperatura corporal se puede clasificar en :

• febrícula: menos de 37,5ºC • fiebre ligera: menos de 38ºC • fiebre moderada: 38 – 39ºC • fiebre alta: 40ºC • hiperpirexia: 41ºC


Etiología Fiebre• Enfermedades inflamatorias• Traumáticas• Inmunológicas• Metabólicas• Vasculares• Hematopoyeticas• Endocrinas• Genéticas• Neoplásicas

En el inmunosupreso, la mayoría de veces es una manifestación de una infección común ( Infecciones de la piel, vías aéreas altas, vías urinarias o neumonía)


FIEBRE

Hipertermia(Fallos en la termorregulación)

> 42 °C

Hipotermia< 35 °C

Hiperpirexia(Respuesta orgánica)

> 41.5 °C

Temperatura rectal + 0,3 °C

Temperatura axilar - 0,6 °C

Temperatura > 38,3°C (Cavidad bucal)

Normal 36,8 ± 0,4 °C

Términos a tener en cuenta:

HIPERTERMIA: Aumento de la temperatura corporal por aumento de la producción o por disminución de las pérdidas de calor, se caracteriza porque el centro de termorregulador no cambia (normotèrmico).

HIPERPIREXIA: Aumento de la temperatura a un nivel igual o superior de 41 o 41.5ºC. Se encuentra dentro de los límites máximos de temperatura que puede tolerar el cuerpo humano.

HIPOTERMIA: Temperatura corporal central <35 °C


Mecanismos de

producción de

Hipertermia

Producción Excesiva de calor

Disminución de la disipación del calor

Perdida de la regulación central


Ejercicio fisico

Golpe de calor

Hipertermia maligna de la anestesia

Sd. Neuroleptico maligno

Hipertermia hormonal

Hipertermia hipotalamica por ACV

Causas de Hipertermia

¿Quién produce la fiebre?

Las sustancias que producen fiebre se llamanPirógenos. Pueden ser:

ExógenosEndógenos

a) Exógenos :Son ajenos al huésped, casi todos son productos microbianos, toxinas o microorganismos completos.

b) Endógenos son producidos por el huésped en respuesta generalmente a estímulos iniciadores que suelen ser desencadenados por la infección o la inflamación.


Pirogenos Exogenos• Bacterias y sus exotoxinas• Virus• Hongos• Espiroquetas• Protozoarios• Hormonas• Medicamentos y polinucleótidos

sintéticos• Reacciones inmunològicas

Pirógenos endógenos:Citocinas Pirógenas• Il-1• Il-6• TNF• Ifn-γ• CNTF


Pirogenos Activacion del sistema inmune

Sintesis y liberacion de

Citocinas pirogenas

PGE2

Celulas giales hipotalamicas

AMPcNeuronas

termoreguladoras hipotalamicas

Conductas instintivas

Aumento de la producción del

calor

FIEBRE

FISIOPATOLOGIA

Conservación del calor


Tipos de Fiebre

Intermitente

Caracterizada por valores termicos que retornan a los

valores normales durante cada dia de Fiebre

Recurrente Reaparece despues de 1 o mas dias de apirexia

Periódica Aparece con intervalos fijos y predecibles

Remitente No bajo los valores normales durante cada dia de fiebre

Continua No presenta variaciones mayores de 0.6 al dia

Pel EbsteinPeriodos febriles de 4 a 5 dias

que se alternan con periodos a febriles


Respuesta de fase aguda• Respuesta multisistemica a un estimulo agresivo, que aparece

en horas o días y se expresa por un conjunto de signos, síntomas, modificaciones humorales, endocrinas e inmunohemotologicas.

Diferentes presentaciones:

Fiebre aguda en el enfermo inmunocompetente (<15 días)

Fiebre prolongada (>15 días)

Fiebre de origen desconocido (3 semanas)

Fiebre en un Px inmunocomprometido


Reactantes de fase aguda • Son proteínas especificas producidas en el hígado o

secretadas por leucocitos ante infecciones, traumatismos e inflamación .

• El estimulo procede de citocinas como : IL-1, 3, 6 o FNT alfa

• La mayor parte no son especificas de las infecciones son muy utilizadas en el DG precoz.

• Las mas utilizadas son : PCR, PCT, VSG



Fiebre asociada a diversos signos

Fiebre +Cefalea+ Confision mental = Sd. Meningeo

Fiebre de comienzo subito+ lesiones purpuricas+ petequias en piel y mucosas = MeningococcemiaFiebre con petequias en el fondo del saco conguntival = Meningitis bacteriana o Endocarditis infecciosa

Fiebres con escalofrias+ hipotension arterial+ alterasiones del sensorio = Bacteriemia


Estado general y constantes vitales

Anamnesis y exploracióncausa o focopatrón y característicasgravedad de la situación… urgencia médica???

EVALUACIÓN INICIAL


Examen Físico • COMPLETA:

Constantes vitales. Estado e inspección general. Nivel de consciencia y atención. Coloración de piel y mucosas. Nutrición. Hidratación. Perfusión. Existencia de adenopatías palpables en algún territorio ganglionar. Lesiones dermatológicas. Cabeza y cuello. Defectos en algún par craneal. Rigidez de nuca y otros signos meníngeos. Tórax:. Auscultación cardiaca. Auscultación pulmonar: Abdomen. Zona lumbar. Extremidades.

SIEMPRE dejar reflejada en la historia la existencia o no de rigidez de nuca y la exploración de los signos meníngeos, tanto su presencia como ausencia.

• Repetir la exploración física buscando cambios


Fiebre y Exantema

En la primera aproximación , el clínico debe ser capaz de establecer rápidamente:– Estabilidad clínica y determinar si son necesarias

medidas de soporte– Necesidad de iniciar tto. ATB.– Necesidad de establecer medidas de aislamiento.





FIEBRE Y EXANTEMA

Máculas/Pápulas

•Sarampión•Rubéola•Roseola•Dengue•Fiebre

reumática•Sífilis sec.

•LES

Exantema

Purpúrico

• Dengue

hemorrágico•Malaria grave

Vesículas/ Ampollas

•Varicela•Herpes zóster•Sd. de la piel

escaldada•Sd. De Stevens

Johnson

Exantema Eritematoso

•Enterovirus•Sd. Del shock

tóxico

estafilocócico.


Sarampión


RUBÉOLA ROSEOLA


DENGUE


ENF. DE LYME

SÍFILIS SECUNDARIA

FIEBRE REUMÁTICA


LES


Causas de Exantema Vesiculoampolloso



Causas de Exantema Purpúrico


Neiseria meningitidis Dengue Hemorrágico



SINDROME FEBRIL Síndrome caracterizado por la elevación de la

temperatura corporal, que incluye además síntomas y signos:

Circulatorios :Taquicardia, hipotensión, soplos cardíaco sistólicos.Respiratorios: Polipnea.Digestivos :Lengua saburral, anorexia, sensación de llenado gástrico, sed excesiva, etc.Nerviosos: Astenia, inapetencia, cefalea, sudación, quebrantamiento, escalofríos) y, en algunos casos, delirio, convulsiones y herpes labial.

Etapas evolutivas en el Síndrome febril

• Desde el punto de vista clínico el síndrome febril pasa por diferentes etapas que se corresponden con situaciones fisiopatológicas bien definidas.

• Estas etapas podemos enumerarlas de la siguiente manera y en el orden que suceden:

a) Prodrómica o de preparación. b) Estacionara o de estado. c) Defervescencia o declinación.

Criterios de gravedad clínicos

-Alteración nivel de consciencia-Fiebre > 39ºC -Hipotensión o signos de hipoperfusión periférica.-Taquicardia-Taquipnea, disnea intensa o uso musculatura accesoria-Crisis convulsivas-Pacientes con enfermedades de base -Hipertermia rebelde a medicación antipirética adecuada.-Infección bacteriana que no responda a tratamiento ATB empírico-Sospecha de “infecciones graves”: meningitis, artritis, empiema, colecistitis, signos de irritación peritoneal-Rápido e intenso deterioro del estado general

Indicaciones de ingreso• Fiebre de más de 2-3 semanas y con MEG o sospecha de

posible etiología grave (aunque no existan FR de bacteriemia ni signos de alarma)

• Pedir hemocultivo y urocultivo antes de tratamiento

• Realizar cultivos según sospecha de foco (líquido cefalorraquídeo, líquido pleural, ascítico)

• Comenzar con tratamiento ATB empírico de amplio espectro IV

Medidas terapéuticas específicas

• Procesos contagiosos aislamiento • Tratamiento sintomático:

– Preferible paracetamol frente al AAS y los AINE. – Medidas físicas: compresas, baño en agua tibia o helada (en

hiperpirexia), disminución de la temperatura ambiental, mantas hipotérmicas.

– Medidas generales: reposición hidroelectrolítica. Calcular déficit de líquidos y añadir 300- 500 ml/m2/día por cada grado de elevación de la temperatura por encima de 37,9ºC.

– Medidas farmacológicas: • Paracetamol o Metamizol VO o IV • En casos seleccionados se podrán usar AAS, otros AINE o esteroides.• En función de la gravedad administración de sueros fríos IV, por sonda

nasogástrica y/o vesical o peritoneales• En circunstancias extremas hemodiálisis enfriando la sangre

Medidas terapéuticas específicas

• Hipertermia: asegurar vía aérea, soporte hemodinámico, enfriamiento precoz y tratamiento de las complicaciones. Reposición hidroelectrolítica y drogas vasoactivas (evitar noradrenalina)

• Sindrome neuroléptico maligno: Suspender agente causal, medidas físicas y tratamiento con dantroleno sódico IV

Tratamiento hospitalario: Medidas generales

• Dieta absoluta si intolerancia oral por vómitos o mucositis• El aislamiento tanto en familiares como personal sanitario• Perfusión de suero glucosalino• Antipiréticos (Paracetamol o metamizol)• Medición de la presión arterial y la diuresis cada 8 h • Extracción de los cultivos solicitados antes del tratamiento

antibiótico.• Evitar la realización de punciones y la administración de

fármacos por vía intramuscular.

FOD• Es una presentación atípica de una patología

común, las etiologías pueden agruparse cuatro categorías:

1. Infecciones (30-40%)2. Neoplasia (20-30%)3. Enfermedades del colágeno (10-20%)4. Otras patologías (15-20%)


Infecciosas

Neoplasias

Enfermedades del tejido conjuntivo

Granulomatosas

Enfermedades Metabólicas y hereditarias

Otras causas

Psicógenas

Sin diagnóstico

CAUSAS MAS FRECUENTES DE (FOD):


FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)

FOD Clásica FOD Nosocomial

FOD Neutropénica

FOD asociada a VIH


Fiebre > o =38,3º C en varias ocasiones.

Fiebre > 3 semanas de duración.

No diagnosticada: con 3 consultas ambulatorias o durante 3 días de hospitalización.

Causas: infecciones, neoplasias, y reumatológicas.

1) FOD Clásica:

• - > 38,3º C, en paciente hospitalizado


-> 38,3º C, en paciente hospitalizado por proceso agudo.

- infección o incubación al ingreso.

- Sin diagnóstico después de 3 días de estudios apropiados, incluyendo al menos 2 días de cultivos microbiológicos.

Causas: infecciones relacionadas con los catéteres, herida quirúrgica, clostridium

difficile, tromboflebitis séptica, etc.

2) FOD Nosocomial:


> o = a 38,30 C en varias ocasiones.

< de 500 polimorfonucleares por mm3 .

Sin Dx. Despues de 3 días de estudio incluyendo al menos 2 días de cultivos microbiológicos (Neg.)

3) FOD Neutropénica

Causas: Herpes y citomegalovirus

Candida y Aspargillus

4) FOD asociada a VIH


> o = a 38,30 C.

Serología para el VIH confirmada.

Fiebre > de 4 semanas en paciente ambulatorio o más de 3 días de investigación, incluyendo al menos 2 días de cultivos microbiológicos.

Causas: tuberculosis, neumonía, citomegalovirus, linfoma, Mycobacterium avium-intracellulare etc.


Características

particulares

Nosocomial

Neutropenica

Vinculo con VIH

Clásica

Situación del paciente

Sujeto hospitalizado o en la unidad de cuidados intensivos , sin infección al ser internado

Número de neutrófilos menor de 500 células/l o que se espera llegará a ese nivel en 24 a 48 horas

Confirmación de la infección por VIH

Todas las demás características de fiebres que han durado tres semanas o más.

Duración de la enfermedad en el lapso de investigación

Tres días Tres días Tres días (o cuatro semanas, en atención ambulatoria)

Tres días o tres visitas extra -hospitalarias

Ejemplos de causas

- Tromboflebitis séptica, -sinusitis,-colitis por Clostridium difficile, - fiebre de origen medicamentoso

- Infección perianal, -aspergilosis,- candidemia

-Infección por MAI,- tuberculosis,- linfoma no hodgkiniano,- fiebre de origen medicamentoso

Infecciones, - cánceres, enfermedades inflamatorias, -fiebre de origen medicamentoso


Fiebre Psicógena

Hipertermia Habitual

Frecuentes en mujeres con

temperaturas de 37,4 a 380 C.

Fatiga, insomnio, cefalea.

Fiebre FicticiaForma

simulada de fiebre.

Buen estado en general.Fiebre elevada (410 C) sin escalofríos ni sudoración.Normalidad


Exámenes complementariosHemograma completo

Eritrosedimentacion

Hepatograma

Orina completa

Radiografia de torax

Hemocultivos y urocultivo

FAN y FR

ELISA

Prueba cutanea de tuberculina

Ecografia

• La antibioticoterapia empírica no está justificada en el contexto de la FOD.

La hospitalización sólo está indicada cuando el enfermo presenta mal estado general y, transitoriamente, para realizar ciertas exploraciones invasivas.

Tratamiento• La inestabilidad de signos vitales o la

neutropenia constituyen indicaciones para emprender tratamiento empirico.

• Fluoroquinolona• Piperaciclina• Isoniacida • Colquicina• rinfapicina


1) Por recuperación (apirexia) espontánea.

2) Infecciones virales prolongadas que se autolimitan.

3) Por infecciones bacterianas, que han respondido al tratamiento a “ciegas” con antibióticos.

FOD SIN DIAGNOSTICO

Bibliografía • Argente-Alvarez. Semiología Médica. 2da

edición, Edit. Médica Panamericana • Harrison, Principios de medicina interna, 18

edición volumen 1, pág. 143, 158

Science

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