LEUCEMIA MIELOIDE

DEFINICIÓN

“ Grupo heterogéneo de enfermedades caracterizados por infiltración de la sangre, médula ósea y otros tejidos, por células neoplásicas del sistema hematopoyético “

HARRISON, 17 Ed

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

LA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA se produce por daños genéticos adquiridos (no heredados) en el ADN de las células en desarrollo dentro de la médula ósea. 

Sus efectos son: 1) El crecimiento incontrolado y exagerado y la acumulación de células llamadas "blastos leucémicos" los que no pueden funcionar como las células sanguíneas normales 2) El bloqueo de la producción de células normales de la médula, lo que resulta en una deficiencia de glóbulos rojos (anemia) y plaquetas (Trombocitopenia) y de glóbulos blancos normales (especialmente neutrófilos, es decir, neutropenia) en la sangre.

 LA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

Es una enfermedad que avanza rápidamente y afecta a la mayoría de las células que se están formando o primitivas (aún no completamente desarrolladas o diferenciadas). Estas células inmaduras no pueden desempeñar sus funciones normales. La leucemia crónica avanza lentamente y permite el crecimiento de un mayor número de células

• Normalmente, la médula ósea produce células llamadas blastos, las cuales al madurar se transforman en varios tipos de glóbulos que a su vez cumplen funciones específicas en el cuerpo.

• La LMA afecta los blastos que se están transformados en glóbulos blancos llamados granulocitos. En los pacientes con LMA, los blastos no maduran y se vuelven demasiado numerosos.

• Estas células blásticas inmaturas se encuentran entonces en la sangre y la médula ósea.

ETIOLOGÍA

Herencia Aneuploidías: trisomía 21; Síndrome de Falconi; Sx de Bloom; Ataxia telangiectasia Sx de Kostmann (neutropenia congénita) mutación del

receptor de G-CSF Mutación de la línea germinal CCAAT/proteína potenciadora

de la unión alfa

Fármacos Antineoplásicos

Alquilantes: 4-6 años; anomalías en cromosomas 5 y 7 Inhibidores de topoisomerasa II: 1-3 años; 11q23 Cloranfenicol, fenilbutazona, cloroquina, metoxipsoraleno

(insuficiencia de MO)

HARRISON, 17 Ed

ETIOLOGÍA

Radiación Mayor incidencia en sobrevivientes a bombas

atómicas (5 años) Radiación terapéutica (alquilantes) discreto

aumento del riesgo

Químicos Benceno Tabaquismo, derivados del petróleo, pinturas,

líquidos para embalsamar, óxido de etileno, herbicidas y oplaguicidas.

HARRISON, 17 Ed

CLASIFICACIÓN LMA

Las dos esquemas más comunes usados para clasificar la LMA desde 2006, son el antiguo sistema FAB (French-American-British: francoangloestadounidense) y el nuevo sistema de la OMS (Organización Mundial de la Salud).

M0 Leucemia Aguda Mieloblástica con diferenciación mínima

M1 Leucemia Aguda Mieloblástica sin maduración

M2 Leucemia Aguda Mieloblástica con maduración

M3 Leucemia Aguda Promielocítica

M4 Leucemia Aguda Mielomonocítica

M4Eo Leucemia Aguda Mielomonocítica con eosinófilos anormales

M5 Leucemia Aguda Monocítica

M6 Leucemia AgudaEritroleucemia

M7 Leucemia Aguda Megacariocítica

CLASIFICACIÓN DE LA FAB (FRENCH-AMERICAN-BRITISH)

LMA con anomalías genéticas características

Incluyen aquellas LMA con translocaciones entre los cromosomas 8 y 21 [t(8;21)], inversiones en el cromosoma 16 [inv(16)] o translocaciones entre los cromosomas 15 y 17 [t(15;17)]. Los pacientes con este tipo de LMA generalmente presentan una elevada tasa de remisión y un mejor pronóstico comparado con otros tipos de LMA.

LMA con displasia multilinaje

Esta categoría incluye a los pacientes que han sufrido previamente un síndrome mielodisplásico (SMD) omieloproliferativo (SMP) y este ha derivado en una LMA. Este tipo de LMA tiene una mayor incidencia en pacientes de edad avanzada y suele presentar un peor pronóstico.

LMA y SMD asociados al tratamiento

Esta categoría incluye a los pacientes que han sido sometidos a quimioterapia o radiaciones, y posteriormente desarrollaron LMA o SMD. Estas leucemias pueden ser caracterizadas por anomalías cromosómicas específicas y suelen presentar un mal pronóstico.

LMA no categorizada

Incluye subtipos de LMA que no pueden ser incluidos en ninguna de las categorías anteriores.

Leucemias agudas de linaje ambiguo

En este tipo de leucemia (también conocido como fenotipo mixto o leucemia aguda bifenotípica) las células leucémicas no pueden ser clasificadas como mieloides o linfoides, o bien ambos tipos de células están presentes.

Clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS)

* Una translocación es el desplazamiento de un segmento de un cromosoma a otro cromosoma, así en este caso parte del cromosoma 8 se localiza en el 21, se indica como t(8;21)** Una inversión implica que un segmento del cromosoma cambia de lugar dentro del mismo cromosoma; se indica como inv(16).

FISIOPATOLOGÍALa LMA es causada por la malignización del mieloblasto. En el proceso normal de hematopoyesis, el mieloblasto es un precursor inmaduro de la estirpe mieloide de glóbulos blancos. 

Un mieloblasto normal madurará gradualmente hasta convertirse en alguno de los tipos de glóbulo blanco maduro.

Sin embargo, en la LMA, un mieloblasto acumula una serie de mutaciones en su genoma que le impiden seguir su proceso de diferenciación celular, por lo que queda "congelado" en este estado inmaduro.

Esto aún no es suficiente para producir la leucemia.  Sin embargo, cuando a la ausencia de diferenciación del mieloblasto se suman otras

mutaciones de los genes que controlan la proliferación celular, el resultado es la división incontrolada de clones del mieloblasto, que desemboca en la patología denominada LMA

La gran diversidad y heterogeneidad de tipos celulares que pueden observarse en la LMA viene dada por el hecho de que la transformación leucémica puede ocurrir en diferentes estadios a lo largo del proceso de diferenciación, lo que condiciona el tipo de células cancerígenas que se podrán encontrar en un determinado paciente.

CUADRO CLÍNICO

Múltiples manifestaciones e inespecíficas (3 meses)

Presentación: fatiga (1er síntoma en 50%), Infecciones / fiebre (10%) Hemorragia (5%) Dolores óseos; adenopatías; tos; cefalalgias o

sudores Palidez, disnea de esfuerzo y fatiga

La mayor parte de los síntomas de la LMA son debidos al incremento de leucocitos cancerosos que desplazan a las células normales e interfieren en la producción de glóbulos rojos normales de la médula ósea.

CUADRO CLÍNICO Infiltración

Hígado hepatomegalia Bazo esplenomegalia Piel leucemia cutis(infiltración de células

leucémicas en la dermis) Ganglios linfadenopatía Huesos dolor Gingiva, SNC, etc …

CUADRO CLÍNICO

Sarcoma granulocítico o cloromas: Si las células de la leucemia se propagan a la piel,

puede dar origen a pequeños puntos pigmentados (coloreados) que pueden parecer una erupción común.

Una acumulación parecida a un tumor de células de la leucemia mieloide aguda debajo de la piel o en otras partes del cuerpo recibe el nombre de cloroma o sarcoma granulocítico

LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA

La leucemia mieloide crónica (CML, por sus siglas en inglés) se conoce con varios otros nombres, entre ellos

“LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA”,

“LEUCEMIA GRANULOCÍTICA CRÓNICA”

Y “LEUCEMIA MIELOCÍTICA CRÓNICA”.

La CML surge como consecuencia de un cambio (mutación) en el ADN de una sola célula de la médula ósea. Esta mutación es “adquirida”

Epidemiología

Incidencia anual de 1-2 casos/100000 habitantes.

15-20% de todas las leucemias. Predominio en sexo masculino Edad de presentación: 40-60 años Factor de riesgo: exposición a radiación ionizante

• La célula mutada de la médula se multiplica en varias células (células de CML).

• Las células de CML proliferan y sobreviven mejor que las células normales; si no se tratan, con el tiempo superan en cantidad a las células normales.

• El resultado típico de la proliferación descontrolada de las células de CML en la médula es un aumento de la cantidad de células de CML en la sangre.

Las células normales tienen 23 pares de cromosomas

(estructuras en los núcleos de las células que contienen genes).

Consisten en 22 pares que se pueden numerar, más los cromosomas

sexuales (XX para una mujer y XY para un hombre) que constituyen el par 23.

La CML se distinguió inicialmente de otros tipos de leucemia por la

presencia de una anomalía genética en el cromosoma 22 de las células de

CML.

En 1960, dos médicos de la Facultad de Medicina de la University of

Pennsylvania, estaban estudiando los cromosomas de las células cancerosas.

Observaron que el cromosoma 22 de los pacientes con CML era más corto

que el mismo cromosoma en células normales.

El cromosoma 22 acortado se denominó “cromosoma Philadelphia”, y

también se conoce como “cromosoma Ph”.

EL CROMOSOMA PHILADELPHIA

EL GEN CAUSANTE DE CÁNCER BCR-ABL.

Otros estudios posteriores sobre las células de la leucemia tipo CML establecieron que dos cromosomas, el número 9 y el número 22, eran anormales. Ciertas porciones de estos cromosomas cambian de lugar entre sí.

Una porción del cromosoma 9 se mueve hacia el extremo del cromosoma 22; además, una porción del cromosoma 22 se mueve hacia el extremo del cromosoma 9. Este intercambio de partes de los cromosomas se llama “TRANSLOCACIÓN”

La translocación del cromosoma 9 y el cromosoma 22 se encuentra solamente en las células de leucemia (CML) y en cierta proporción de pacientes con leucemia linfoblástica aguda.

Una teoría que los científicos han propuesto sobre la causa de este cambio es que, cuando las células se están dividiendo, los cromosomas 9 y 22 están muy cerca entre sí, haciendo más probable este error.

Manifestaciones clínicas

20-50% de diagnóstico incidental. Síntomas

Sistémicos: diaforesis, fatiga, malestar general. Por esplenomegalia: malestar abdominal, saciedad

temprana. Síntomas por hiperviscosidad:gota, priapismo. Síntomas por afección extramedular:

adenomegalia, priapismo

Puede ser asintomática y detectarse en pruebas analíticas rutinarias, o presentar los

siguientes síntomas:-

• Síntomas de hipoxia tisular (astenia, decaimiento, palidez, pérdida de peso...)

resultantes de la hiperviscosidadproducida por el aumento de la masa celular total de

la sangre.-

•Síntomas derivados de la esplenomegalia: pesadez postprandrial, la saciedad

precoz o fenómenos compresivos abdominales (típicamente en el hipocondrio

 izquierdo). Está en relación con las cifras leucocitarias, pero suele detectarse de

forma más precoz.-

•Síntomas de hipercatabolismo celular (generalmente solo en casos más

avanzados): hiperuricemia, hiperkalemia,insuficiencia renal.- No suele haber 

adenomegalias

Fase crónica o mielocitaria Dura unos 4 a 5 años,

Clasificación según la OMS

Fase aceleradaDura unos 6 u 8 meses. •No se conocen bien los factores que promueven la transición a las siguientes fases de la enfermedad, pero los estudios citogenéticos y moleculares muestran nuevas alteraciones:• la aparición de un segundo cromosoma Filadelfia, de una trisomía del cromosoma 8 o de una deleción p17-.

•En las pruebas analíticas aparece aumento de los basófilos (por aumento de blastos), hipereosinofilia, anemia ytrombocitopenia. Como consecuencia aparecen infecciones, trombosis y/o hemorragias.

FASE DE TRANSFORMACIÓN A LEUCEMIA AGUDA (CRISIS BLÁSTICA)

Aparecen más de un >20% de blastos en médula ósea.

• Con frecuencia las células blásticas se propagan de la médula

ósea a otros tejidos y órganos.

• Estos pacientes frecuentemente tienen fiebre, poco apetito y

pérdida de peso.

• En esta fase, la CML actúa agresivamente como una leucemia

aguda.