Manejo del sca

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Manejo del SCA

Manejo del Sndrome Coronario AgudoDra. ngela Meza R.Medicina Interna 2 aoUSACHSeptiembre, 2015

Primera causa de muerte en Chile.Principal causa de muerte sbita.Mortalidad hospitalaria 12% de los que ingresan a UPC.Mortalidad 5-10% en el 1 ao post IAM.Una de las primeras causas de Insuficiencia Cardaca.Costo econmico alto, y es en parte prevenible.

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----- Notas de la reunin (27-09-15 21:44) -----Aos de vida ajustados por discapacidad4

Placa estable: El coag no es tan grande y por lo tanto no produce isquemia crtica.Que produzca alt del flujo, con dolor torcico, pero que los propios mecanismos de anticoagulacin y fibrinolisis destruyan el tromboO Que los mec no sean suficientes, el trombo ocluye y aparece isquemia y consiguiente SCA.5

bv9

Recordar que hay IM tipo 1-5 (CC, Otros como vasoespasmo, 3: muerte cuando no hay biomarcadores, 4 y 5 si PTCA o CRM.Las troponinas son muy especficas del corazn, pero un TEP, EPA, CVE, Shock sptico pueden elevarlas.Es decir, son indicadoras de dao miocrdico, pero no necesariamente de C. Coronaria.6

En los pacientes con bloqueo de rama o ritmo acelerado, ECG es de ninguna ayuda para el diagnstico de SCASEST.7

Marcadores de dao miocrdico

Los marcadores de mayor utilidad se elevan a las 4 horas.La tropo es lo ms sensible para id dao miocrdico, ya que se altera con mucho menos de 1gr de tejido muerto.Mientras que para que el ECG, Ecocardio u otras enzimas se elevan, se requiere de mayor tejido alterado.8

Tras la interrupcin de una placa vulnerable, los pacientes experimentan molestias isqumica resultante de una reduccin del flujo a travs de la arteria coronaria epicrdica afectada. La reduccin de flujo puede ser causada por un trombo oclusivo completamente (derecha) o trombo oclusivo subtotal (izquierda). Los pacientes con dolor isqumico pueden presentarse con o sin elevacin del segmento ST. De los pacientes con elevacin del segmento ST, la mayora (gran flecha roja) en ltima instancia, desarrollar una onda Q en el ECG (QwMI), mientras que una minora (flecha roja fina) no desarrollan la onda Q y, en literatura antigua, se dice que tiene sostenida a-Q sin onda MI (IM no-Q). Los pacientes que presentan sin elevacin del segmento ST estn sufriendo de angina inestable (IMSEST) (flechas verdes de ancho), una distincin que se hace en ltima instancia, de la presencia o ausencia de un marcador cardiaco suero como CKMB o una troponina cardaca detectada en la sangre. La mayora de los pacientes con SCASEST no desarrollan una onda Q en el ECG; una minora desarrollar un QwMI (flecha verde fina). (Adaptado de CW Hamm et al: Lancet 358: 1533, 2001, y MJ Davies: Corazn 83:. 361, de 2000; con el permiso del BMJ Publishing Group)9

MCP no permite ver los cambios habituales del IAM.Se deben hacer ECG evolutivos ya qye puede aparecer un infra o t neg con dolor que luego se normalice10

Hospitalizar, O2, VVP, Monitoreo, ECG, Biomarcadores.ASA, Clopi o ticagrelor, Estatinas, NTG, BB, IECA-ARA11

SCA: Dx, estratificacin delriesgo, manejo conservador vs invasivo,tto farmacolgico% de que snt y signos correspondan a un SCA:Altamente probable: Historia de dolor torcico similar a angina previamente documentada, Antec de CC, ex fco con soplo de regurdgitacin mitral, hipotensin, diaforesis, congestin pulmonar. ECG con cambios recientes del ST >1mm en secuenciales derivaciones. Biomarcadores elevados.Intermedio: Hx: dolor snt ppal. >70 aos, hombre, antec de DM. Ex fco evidencias de enf vascular. ECG Q fijas, depresin ST (0.5-1mm) o T inv.Poco: Dolor torcico se modifica con movtos y/o palpacin. ECG normal o cambios menores de T en deriv con R dominante.

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SCA sin SDSTPacientes con dolor torcico agudo, pero sin elevacin persistente del segmento ST.Los cambios en el ECG incluyen: Elevacin transitoria del ST, depresin transitoria o permanente del ST, Inversin de onda T, aplanamiento o pseudo-normalizacin de onda T o ECG normal.2015 ESC Guidelines for the manegement of acute coronary syndromes in pacients presenting without persistent ST-segment elevation.

Cambios en el ECG sirven como predictores del riesgo IDST: 10%T neg: 5%Normal: 1%13

Presentacin clnica:El dolor anginoso en pacientes con SCASEST puede tener las siguientes presentaciones:Angina prolongada (20 min) en reposo;Nueva aparicin de angina clase II o III de la CCSDesestabilizacin reciente de la angina previamente estable con carctersticas CCS Clase III (angina crescendo); oPost-MI angina.

Canadian Cardiovascular Society grading of angina pectoris (CCS):Class I Angina only during strenuous or prolonged physical activity. / Class II Slight limitation, with angina only during vigorous physical activity. Class III Symptoms with everyday living activities, i.e., moderate limitation. / Class IV Inability to perform any activity without angina or angina at rest, i.e., severe limitation. El dolor es retroesternal, opresivo("angina") se irradia al brazo izquierdo (con menos frecuencia a los brazos o en el brazo derecho), el cuello o la mandbula, que puede ser intermitente (por lo general dura varios minutos) o persistente. Otros sntomas como sudoracin, nuseas, dolor abdominal, disnea y sncope pueden estar presentes. Presentaciones atpicas incluyen dolor, sntomas epigstricos-indigestin como y estenosis (imitando ACS). Quejas atpicos son ms a menudo observan en mujeres, diabetes, ERC, ancianos, demencia.14

Initial assessment of patients with suspected acute coronary syndromes.

Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2015;eurheartj.ehv320 The European Society of Cardiology 2015. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oup.com.

Initial assessment of patients with suspected acute coronary syndromes. The initial assessment is based on the integration of low-likelihood and/or high-likelihood features derived from clinical presentation (i.e., symptoms, vital signs), 12-lead ECG, and cardiac troponin. The proportion of the final diagnoses derived from the integration of these parameters is visualized by the size of the respective boxes. Other cardiac includes, among other, myocarditis, Tako-Tsubo cardiomyopathy, or tachyarrhythmias. Non-cardiac refers to thoracic diseases such as pneumonia or pneumothorax. Cardiac troponin should be interpreted as a quantitative marker: the higher the level, the higher the likelihood for the presence of myocardial infarction. In patients presenting with cardiac arrest or haemodynamic instability of presumed cardiovascular origin, echocardiography should be performed/interpreted by trained physicians immediately following a 12-lead ECG. If the initial evaluation suggests aortic dissection or pulmonary embolism, D-dimers and multi-detector computed tomography angiography are recommended according to dedicated algorithms.42,43

0 h/3 h rule-out algorithm of non-ST-elevation acute coronary syndromes using high-sensitivity cardiac troponin assays.

Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2015;eurheartj.ehv320 The European Society of Cardiology 2015. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oup.com.

0 h/3 h rule-out algorithm of non-ST-elevation acute coronary syndromes using high-sensitivity cardiac troponin assays.- Diagnstico y estratificacin del SCASEST: como principal novedad, introducen los protocolos de rule in y rule out con las troponinas de alta sensibilidad, que consisten en esencia en disminuir el tiempo de espera del anlisis de la segunda determinacin enzimtica (algunos hasta en 1 hora).Respecto al tratamiento antitrombtico, las guas incluyen las recomendaciones sobre nuevos tratamientos (cangrelor, vorapaxar) y puntualizan el momento adecuado para pre-tratar con antiplaquetarios. Adems, aclaran con unas grficas autoexplicativas qu hacer cuando es necesario administrar triple terapia antitrombtica y durante cunto tiempo.La estrategia de revascularizacin ocupa un lugar importante en el documento. Todas las indicaciones se completan con la gua de revascularizacin publicada el ao pasado.Como en anteriores ediciones de las guas de SCASEST, el documento se acompaa de breves comentarios acerca de subgrupos de riesgo, como los ancianos, diabticos, nefrpatas, etc.A modo de key messages, la gua concluye con unas conclusiones interesantes acerca de qu hacer y qu no hacer ante un paciente con un SCASEST.Una de las novedades ms prcticas se encuentra en los apndices, que incorporan una serie de casos prcticos en lo que respecta al tratamiento antitrombtico, la revascularizacin o la estratificacin.

0 h/1 h rule-in and rule-out algorithms using high-sensitivity cardiac troponins (hs-cTn) assays in patients presenting with suspected non-ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI) to the emergency department. 0 h and 1 h refer to the time from first blood test.

Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2015;eurheartj.ehv320 The European Society of Cardiology 2015. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oup.com.

The negative predictive value for MI in patients assigned rule-out exceeded 98% in several large validation cohorts.

0 h/1 h rule-in and rule-out algorithms using high-sensitivity cardiac troponins (hs-cTn) assays in patients presenting with suspected non-ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI) to the emergency department. 0 h and 1 h refer to the time from first blood test. NSTEMI can be ruled-out already at presentation, if the hs-cTn concentration is very low. NSTEMI can also be ruled-out by the combination of low baseline levels and the lack of a relevant increase within 1 h. Patients have a high likelihood for NSTEMI if the hs-cTn concentration at presentation is at least moderately elevated or hs-cTn concentrations show a clear rise within th