Monito:Dra. Norelis HernándezAnestesiólogo.

Expositor:Dra. Ma. Gabriela BermúdezR1 de Anestesiología

Hospital Universitario de Coro Dr. “Alfredo Van Grieken”

“Universidad Nacional ExperimentalFrancisco de Miranda”

Postgrado de Anestesiología

RELAJANTES MUSCULARES

Condrodendromtormentosum

RELAJANTES MUSCULARES

CURARE

Aplicaciones clínicas.

RELAJANTES MUSCULARES

Facilitar la intubación endotraqueal.

Parálisis muscular durante el mantenimiento de la anestesia.

Mejor adecuación de la ventilación mecánica.

Transmisión Neuromuscular

Hendidura sináptica

Vesículas de Almacenamiento

Membrana Terminal

Placa Motora Terminal

TRANSMISION NEUROMUSCULAR

TRANSMISION NEUROMUSCULAR

Para generarse la actividad contráctil, lo

primero que debe generarse es el PA

Aperturando los canales de Ca++, dependiente del voltaje. Ca++ entra al

interior del axón, liberando Ach por

exocitosis La liberación de Ach da lugar a la liberación de 5.000 a 10.000 Ach.La Ach difunde rápidamente y se

une a los receptores nicotínicos de la PMT permitiendo el flujo de

Na y K. La unión de la Ach al receptor es reversible y en poco tiempo se disocia del mismo.

Es degradada a continuación por l 5 cetilcolinesterasa que la

desdobla en ACETATO Y COLINA

RELAJANTES MUSCULARES

Bloqueo dual, de Fase II o por desensibilización.

Desensibilización del receptor por exposición prolongada del agonista (succinilcolina) impide apertura del

canal. Se caracteriza por la prolongación de bloqueo neuromuscular más allá del

tiempo previsto, posterior a dosis altas de succinilcolina (bolos o

infusión).

Las respuestas musculares al estímulo eléctrico son similares a las

del bloqueo no despolarizante y puede ser revertido con anticolinesterásicos.

CLASIFICACIÓNSegún

Su MA

Despolarizante

No Despolarizante.

Según Su Estructura Química

Metonios

Succinilcolina

, Decametonio.

Esteroideos

Pancuronio, Alcuronio, Vecuronio,

Pipecuronio, Rocuronio,

Rapacuronio.

Bencilisoquinolinicos

D- Tubocurarina, Metocurina, Atracurio,

Cisatraurio, Mivacurio, Doxacurio.Estructura

Tricuaternaria

Gallamina

Según Su

Duración

UltracortaSuccinilcolina

CortaMivacurio, Rapacuronio (Solo

1era Dosis)

Intermedia Atracurio, Cisatracurio, Rocuronio, Vecuronio,

RapacuronioProlongad

aPancuronio, Alcuronio, Pipecuronio, Doxacurio, Gallamina, Metocurarina,

D-tubocurarina.

La succinilcolina tiene efecto agonista sobre los receptores nicotínicos pre y postsinapticos de la PM, igual que Ach, produce despolarización de la membrana postsinaptica , de modo que el potencial de membrana excede el umbral necesario para que se genere un PA y se hace sensible a estímulos siguientes.

MECANISMO DE ACCION DE LOS RNM

Suxametonio o SuccinilcolinaDegradada a nivel plasmático mediante hidrolisis enzimática

No pasa la BHE ni placentaria

Vida ½ eliminación de 47s

Constante de eliminación >RN, con vida ½ de eliminación de 3,5m

Metabolismo: HepáticoMetabolitos no tienen efecto toxico

Excreción renal.

Suxametonio o Succinilcolina

Consta de 2 moléculas de acetilcolina unidas por un

grupo éster (diacetilcolina.)

Es degradado por pseudocolinesterasas

plamáticas (duración mas prolongada):

succinilmonocolina y colina – acido succinico y

colina.

• Administración: • EV. Dosis 1- 2 mg/kg.• IM. Dosis 4mg/kg.

• Inicio: 50 – 90 seg. Recuperación: 7 – 14 min. • Reacciones adversas:

• Paro cardiaco.• Hipertermia maligna.• Shock anafiláctico.

• Usos:• Intubación dificultosa• no se pueda asegurar el manejo instrumental en

vía aérea difícil.• Presentación: Amp. 50mg=/ml

• Nombre comercial: Anectine, Mioflex

Suxametonio o Succinilcolina

Efectos:• Cardiovasculares

• Con dosis se producen respuestas inotropicas y cronotropicas negativas.

• Bradicardia Sinusal• SNC. • PIO• Hiperkalemia• Efecto sobre los ganglios vegetativos.• Anafilaxia.• Elevación de presión intragrastrica.• Hipertermia maligna.• Espasmo del masetero• Fasciculaciones• Mialgias• Parálisis prolongada

Suxametonio o Succinilcolina

• ¿Indicaciones?• ¿Contraindicaciones?

• Ocupan pasivamente los receptores postsinapticos de la unión neuromuscular, y de este modo bloquean la acción despolarizadora

normal de la Ach.

RELAJANTES MUSCULARESNO DESPOLARIZANTES

PANCURONIO.

Primer esteroide con propiedades bloqueadoras

neuromusculares usado en clínicas

BNMND Sintético de larga duración

Introducido en el año 1.967

PANCURONIO.• Aminoéster se asemeja a Ach• Se metaboliza mediante la hidrolisis de los grupos acetilo en

el hígado 20-40%, dando origen:• 3-hidroxi(50%actividad)*, 17hidroxi (mínima), 3-17hidroxi (nula)• * único met. detectable

• Orina 20%• Bilis 5%

• Excreción: renal 50% bilis 10% • Vida ½ 120min • Inicio: 2-3min • Recuperación: 30-40min• Dosis: 0.08-0,12mg/KG• Presentación: 1-2mg/kg

Farm

acol

ogia

de A

ldre

te

FARMACOCINETICA

Se acomoda a un modelo bi o tricompartimental

Es metalizado en el hígado la hidrólisis de los

grupos acetilo

Metabolito detectable es el 3-

desacetilpancuronio

El volumen de distribución en estado de

equilibrio (Vss) es de 0.26 0.84L/Kg. el

aclaramiento plasmático (CL) es de 1,7 a

1.9ml/Kg./min. y la vida media de eliminación (t1/2b) de 110 a 140

minutos

Farm

acol

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te

Pancuronio

Vecuronio

Atracurio

log

de la

con

cent

raci

ón p

lasm

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a

0 30 60 90 120tiempo (min)

Farm

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te

FARMACODINAMIADosis de intubación es de 0.1mg/Kg.

dosis de intubación de succinilcolina con 0.05mg/Kg

Duración de acción clínica es de 60 a 80 minutos duración total 120 a 160

minutos

Recuperación de 35 a 47 minutos, habitualmente es imprescindible el uso

de anticolinesterásicos

La velocidad de reversión también es dependiente de la magnitud de la dosis

inicial y el nùmero de dosis de repetición

Farm

acol

ogia

de A

ldre

te

EFECTOS SECUNDARIOSCompetencia no especifica ( efectos cardiovasculares, TA, FC, arritmias)

Aumento de la actividad nerviosa simpática, facilitación pre y post-ganglionar de la liberación de noradrenalina o por inhibición de la recapacitación de noradrenalinBloquea los receptores nicotínico de la placa motora presinapticos muscarínicos de tipo M2

- Nombre comercial:- Pavulon, pancuron, plumger, bromurex

Farm

acol

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de A

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te

VECURONIO• Es un BNMD de síntesis

del grupo esteroide• Introducido 1.984 • Principal atractivo su

absoluta estabilidad hemodinámica.

• Una duración intermedia, muy poca acumulación y ausencia total de efectos vagolíticos

• Presentacion en forma liofilizada

Farm

acol

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de A

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te

FARMACOCINETICA

Captación hepática es rápida; modelo bicompartimental

Vía principal de eliminación 80% metabolismo hepático y excreción biliar.

Union Proteínas plasmáticas 55%

Sufre una hidrólisis por desacetilación y origina tres diferentes desacetilmetabolitos:• 3-

desacetilvecuronio,

• el 17-desacetilvecuronio

• 3,17-desacetilvecuronio

Farm

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de A

ldre

te

FARMACODINAMIALa DE95 es de alrededor de 0.043mg/Kg variando entre 0.037 mg/Kg y 0.059 mg/Kg

La dosis de intubación del vecuronio es de 0.1mg/Kg

Inicio de acción 2.5 minutos

Después de la administración 0.1mg/Kg y dosis de repetición de 0.025mg/Kg

Se logra mantener la relajación clínica por 15 a 20 minutos Duración clínica de 35 a 45 minutos total de 60 a 75 minutos

El bloqueo residual por vecuronio antaganizado con neostigmina en dosis de 0.04mg/Kg

Farm

acol

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de A

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te

Pancuronio 0,02mg/KgVecuronio 0,04mg/Kk

Farm

acol

ogia

de A

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te

EFECTOS SECUNDARIOSCarece de todo

efecto vagolítico a dosis mucho

mayores que las utilizadas en

clínica

Actividad vagotonica propia

Desprovisto de efectos cardiovasculare

No tiene efectos histaminicos ni a dosis doble de intubación (0,2mg/Kg)Asociación de vecuronio con altas dosis de opiáceos desencadena Bradicardia severa e incluso asistolia

Farm

acol

ogia

de A

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te

INDICACIONES

Es un BNMND de duración intermedia muy versátil y de indicación bastante universal.

Su falta absoluta de efectos hemodinámicos los hace ser el relajante ideal en pacientes con patología cardiovascular sometidos a cirugía cardiaca.

En pacientes con insuficiencia renal la pequeña acumulación pude sufrir varias dosis de repetición.

Se debe prevenir en cirrosis y la colestasia debido a la eliminación hepática.

VECURONIO.- Dosis: 0,08-0,12mg/kg- Presentación:

- polvo 10mg en 3 o 20mg en 5 .- Nombre comercial:

- Norcuron- Vecural- Rivecrun- Galeren.

ATRACURIO• Relajante muscular de duración intermedia • Su principal atractivo es l vía de eliminación.• Metabolismo extenso se excreta menos del 10%

inalterado por riñón y biliarProcesos:a) Hidrolisis de esteres: alcohol y acido cuaternario.b) Eliminación de Hofman: laudanosina y

monoacrilato cuaternario.

ATRACURIO

• Vida media: • 20-45min Inicio: 2-3min.

• Dosis:• 0,5mg/kg

• Presentación: • sol 10mg/ml 2-8 c

• Nombre comercial: • Tracrium, Tracuron, Atracurium

Efectos:• Cardiovasculares: TA FC• Respiratorio: broncoespasmo- Liberación de Histamina

ATRACURIO

MIVACURIO

• Inicio: • 2-3min

• Duración: • 15min

• Dosis: 0,15-0,2mg/kg• Presentacion:2mg/ml

Nombre: Mivacrom

• Bencilisoquinolina, mezcla racémica de 3 esteroisómeros.

• Metabolizado por seudocolinesterasa, mínimo por colinesterasa, monoester, alcohol cuaternario y acido dicarboxilico.

• Excreción prolongada en IR, IH, EMBARAZO

Efectos:- Libera histamina.- Cardiovascular: depresión, administrar lento- Acción prolongada en de seudocolinesterasa o

variantes del gen- Heterocigotos para gen atípico bloqueo doble.- Monocigoto bloqueo dura horas- Homocigotos atípicos no pueden metabolizarlo

bloqueo dura 3-4h

ROCURONIO.• Esteroideo de acción intermedia,

derivado 3-desacetoxi del vecuronio, lipófilico.

• Biotransformación hepática • metabolitos 17-hidroxi• 16-Ndisalil-rocuronio • 16-n-disalil-17-

hidroxirucuronio.• Eliminación biliar 30-60%,

renal 10-40% no afecta IR. • UPP: 25%

• INICIO:45-90seg • Vida 1/2 : 40-60min • Eliminación: 80-97min

Dosis: 0,6-1.2mg/kgPresentación: 10mg/mlNombre: Esmeron, Rocur.

Efectos:- cardiovasculares: 3-4veces de dosis FC.- NO libera histamina.

ROCURONIO.

CISATRACURIOBesilato de Cisatracurio es un BNMND de sntesis de la bencilisoquinolinas.

Introducido en 1996

Potente y con gran margen de seguridad cardiovascular y metabólico

Indicación para pacientes con patología cardiovascular, hepática y renal.

• .Esteroisómero del atracurio (1R-cis 1´R-cis) 4veces mas potente.Degradación en plasma por eliminación de Hofman mismo metabolitos.10% sin cambios en orina y bilis.Vida media: 22-30min Inicio:5minDosis: 0,1-0,15mg/ kgPresentación: 2mg/ml 5mg/mlNombre: nimbex.Efectos. • No libera histamina.• No afecta FC ni PA ni causa efectos autonómicos.• Toxicidad por laudanosina• Sensibilidad a temperatura.• Incompatibilidad química

CISATRACURIO

Primer esteroide con propiedades bloqueadoras

neuromusculares usado en clínicas

BNMND Sintético de larga duración

Introducido en el año 1.983

PIPECURONIO

PIPECURONIO• Bromuro de pipecuronio en un BNMND de larga

duración del grupo esteroide.

• Análogo del pancuronio con esqueleto esteroidal pero con menor poder acumulativo.

• Dosis: 0,06-0,1mg/kg• IA: 3,5m• Duración clínica: 2-3hrs• No libera histamina.

Farm

acol

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te

FARMACOCINETICASe acomoda a un

modelo bi o tricompartimental

Es metalizado en el hígado la hidrólisis

de los grupos acetilo

Metabolito detectable es el

3-desacetilpipecuron

io

Eliminación Renal por aclaramiento entre el 43% y el

56% es recuperado en la orina en las

primeras 24 horas en forma de 3-

desacetilpipecuronio, biliar 20%,

El volumen de distribución en

estado de equilibrio (Vss) es de 0.21 0.35 L/Kg.

el aclaramiento plasmático (CL) es

de 1,3 a 3.3ml/Kg./min. y la

vida media de eliminación (t1/2b)

de 61 a 161 minutos

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FARMACODINAMIA

Dosis de intubación es de 0.1mg/Kg. Con tiempo de IA de 3,5min

Duración de acción clínica es de 2 a 3 horas.

Recuperación de 44,5 minutos.Con Dosis de mantenimiento de 0,015 a 0,025mg/Kg

La velocidad de reversión también es dependiente de la magnitud de la dosis inicial y el número de dosis de repetición, Reversión adecuada con Neostigmina a los 10min.

EFECTOS SECUNDARIOS• Gran estabilidad hemodinamica.

• Estabilidad circulatoria• Ausencia de efectos vagoliticos• Ausencia de fenómenos asociados a la liberacion de

histamina.

Indicaciones• Cx de larga duración en pacientes con

enfermedades cardiovasculares• Cx cardiacas

DOXACURIO• Cloruro de doxacurio en un BNMND de larga

duracion.• Bencilisoquinolina parecida al atracurio y

mivacurio pero mas potente.• Metabolizado por colinesterasa plasmática

lentamente y en menor grado• Eliminación renal en 12h 90% sin cambios,

hepática 10%• Inicio:5min Duración: 60-90min• Dosis: 0,05mg/kg Nombre: Nuromax.• NO libera histamina.

R.M No Despolarizantes

Bencilisoquinolinas: Atracurio Cis-atracurio Mivacurio Doxacurio

Latencia 2-3 min 2-3 min 2-3 min 4 – 5 min

Duración 45-60 min 45-60 min 15-20 min 90-120 min

Dosis 0,3-0,6 mg/kg 0,10-0,15 mg/kg 0,15-0,2 mg/kg 0,05 mg/kg

Presentación 10 mg/ml 2 mg/ml envase 10 ml

2 mg/ml 1 mg/ml

Metabolismo Elimination de Hoffman, hidrolisis de esteres.Metabolitos: laudanosina y monoacrilato cuaternario.

Hoffman, hidrolisis de esteres (limitada). Iguales metabolitos q atracurio

Pseudocolinesterasa plasmática.Metabolitos: Aminoalcohol cuaternarioAminoester cuaternarioAcido descarboxílico

Hepatico minimo

Excreción renal y biliar 10% sin cambios en bilis y orina.

5% sin cambios por via renal y biliar

Renal 70%, bilis (10 – 20%)

Efecto adverso

Hipotension, taquicardia, broncoespasmo y vasodilatación secundario a liberación de histamina. Toxicidad por laudanosina

Debilidad muscular.

Hipotension, taquicardia, broncoespasmo y vasodilatación secundario a liberación de histamina. Duración prologada: insuficiencia renal y hepatica y ancianos.

Duración prologada: insuficiencia renal y hepatica y ancianos.

R.M No Despolarizantes

Aminoesteroides

Pancuronio Vecuronio Rocuronio Pipecuronio

Latencia 3-4 min 3-4 min 1-1,5 min 3-4 min

Duración 40-60 min 40-60 min 30-45 min 60-120 min

Dosis 0,08-0,12 mg/mg

0,08-0,12 mg/kg

0,6-1,2 mg/kg 0,06-0,1mg/kg

Presentación

1 - 2 mg/ml. Polvo para reconstruir 4mg

Amp 10 mg/ml

Polvo para reconstituir.

Metabolismo

Gran UPP.hepatica 20 a 40 % por Desacetilización. Metabolitos: 3_hodroxi; 17_hodroxi y 3_17_dihidroxi.

50 – 55% UPP.Metabolismo hepatico 30 – 50% por Desacetilización.Metabolitos: 3_hodroxi

UPP: 25%.Metabolismo hepatico 10 – 18%.Metabolitos:17_hodroxi, 16_N_desalil_rocuronio y 16_N_desalil_17_hidroxirocuronio

Hepatico por desasetilación 10%

Excreción Renal 40-80%Biliar 10%

Renal, biliar 10%

Biliar: 30 – 60%Renal 10 – 40%

Renal 70%Biliar 20%

Efectos secundarios

HipertensiónTaquicardiaArritmiasReacciones alérgicas.Duración prologada: insuficiencia renal y hepatica

Duración prologada: insuficiencia renal y hepatica

Duración prologada: insuficiencia renal y hepaticaTaquicardia transitoria en niños

Duración prologada: insuficiencia renal y hepatica

Interacciones con medicamentos

Anestésicos inhalatorios, hipnóticos y anestésicos locales.

Benzodiacepinas. Opioides. Agonistas

adrenérgicos.

Disminución de liberación de Ach, estabiliza membranas postsinápticas, alteración del flujo iónico de calcio.

Potenciación GABAérgica. Inhiben liberación de

acetilcolina presináptica Disminución del

aclaramiento hepático para los RMND esteroides y disminución de la excitabilidad eléctrica de las fibras musculares.

Características Del Relajante Muscular Ideal.

No despolarizante.Tiempo de latencia corto.

Buenas condiciones de intubación.Recuperación rápida predecible y espontanea.

Fácil reversión.Potente.

Rápida degradación espontanea.Mínima distribución y ausencia de redistribución.

Ausencia de efecto acumulativo.Fácil eliminación.

Estabilidad en soluciones.Administración en infusión iv.

Keo grande.Ausencia de efectos adversos.

Criterios de Reversión

• Profundidad del Bloqueo• Tipo de antagonista administrado• Dosis del antagonista• Velocidad de recuperación intrínseca del relajante.

Se unen de forma reversible a la enzima acetilcolinesterasa inactivándola.

Reestablecen la transmisión neuromuscular aumentando de forma indirecta la cantidad de Ach.

ANTICOLINESTERASICOS

• Neostigmine:

• Constituida por carbamato y un amonio cuaternario.

• Dosis: Neostigmina 0,04-0,08 mg/kg.• Dmax 5mg

• Presentación: • ampollas de 1mg/ml, 0,5 mg/ml y 0,25 mg/ml

• Inicio 2 min. • Duración: 30m.• Atraviesa placenta.• Para antagonizar los efectos muscarínicos se

utilizan anticolinérgicos como la atropina o el glucopirrolato en mezcla con el anticolinesterásico.

EFECTOS ADVERSOS.• Exceso de secreciones bronquiales,

salivación.• Broncoespasmo• Aumento de la motilidad intestinal• Bradicardia, cambio de maracapaso, posible

paro cardiaco.• Depresión o bloqueo de la conducción del

nodo sinusal• Nauseas, vómitos, incontinencia fecal.

Piridostigmina: El amonio cuaternario se incorpora en el

anillo fenol. Dosis: 0,4 mg/kg. Presentación: sol. 5mg/ml. Inicio: 10 – 15 min. Duración: 2 horas. Para antagonizar los efectos

muscarínicos se utilizan anticolinérgicos como la atropina o el glucopirrolato en mezcla con el anticolinesterásico.

• Edrofonio:• Amonio cuaternario• Carece de carbamato.• Accion mas corta que la neostigmina• Dosis: 0,5 - 1 mg/kg.• Dmax: 50mg• Presentación: sol. 10mg/ml. Se encuentra combinado con

atropina (Enlon - plus®)• Inicio: 1 – 2 min. Duración: corta. • No usar a dosis bajas.• Menos eficaz que la neostigmina.• Para antagonizar los efectos muscarínicos se utilizan

anticolinérgicos como la atropina o el glucopirrolato en mezcla con el anticolinesterásico.(se debe administrar antes que el edrofonio)

Fisostigmina: Es una amina terciaria. Contiene un carbamato. El único que atraviesa barrera hematoencefálica. Dosis: 0,01 – 0.03 mg/kg. Presentación: sol. 1mg/ml. Inicio: 1 – 2 min. Duración: corta. Es metabolizado casi por completo por las esterasas

plasmáticas. Eficaz en el tratamiento de intoxicación

anticolinérgica por sobredosis de escopolamina o atropina

Revierte cuadros de depresión y delirio. previene escalofríos posoperatorios. Reduce la depresión respiratoria inducida por

morfina. Bradicardia poco frecuente. Produce vomito, salivación excesiva y convulsiones.

SUGAMMADEX: Ciclodextrina modificada (oligosacáridos

cíclicos con anillos D_glucosil α_1,4 que puede contener 6,7 y 8 anillos de glocosil.

Antagonista del rocuronio en 2 – 3 min a través de un proceso de quelación. Y el vecuronio a dosis mas altas.

Mayor afinidad por rocuronio (org25969). Fuerza de Van der Waals. El grupo amino del RMND se une con el grupo carboxilo del sugammadex.

Dosis estándar de 4-8mg/kg. 0.5-16mg/kg. Se elimina por vía renal a las 8 horas en

paralelo con el rocuronio. Efectos adversos: Sequedad bucal,

nauseas, vómitos, hipertensión arterial y escalofríos.

GRACIAS!