SENO MAXILAR:

SENOS PARANASALES.- Las cavidades paranasales son prolongaciones de la cavidad

nasal hacia los huesos vecinos del cráneo son cavidades pares existiendo una gran

variabilidad entre un individuo y otro e incluso dentro de un mismo sujeto, pudiendo existir ausencias (agenesia) o menor desarrollo (hipoplasia)

La ubicación es de 8 senos paranasales 4 a cada lado de la nariz y están cubiertos por una delgada mucosa de epitelio ciliado.

Seno maxilar.- Se localiza en el hueso maxilar a cada lado de las fosas nasales y por debajo de la órbita ocular.

Seno frontal.- Se localiza en el hueso frontal arriba de la órbita ocular.

Seno etmoidal.-Se encuentran a cada lado de la mitad y el tercio superior de la

cavidad nasal y medial al hueso de la órbita.

Seno esfenoidal.-Está situado en el cuerpo del esfenoides por el que su tamaño y

forma son variables.

SENO MAXILAR:

El seno Maxilar es el más grande de los senos paranasales. Tiene forma piramidal irregular con base hacia la fosa nasal y vértice hacia la apófisis cigomática o piramidal del maxilar. Sus dimensiones: 31 a 32mm de altura, 18 a 20 mm de ancho y 19 mm de profundidad. Su capacidad es de 15 ml. La pared interna o base del antro, está formada por la lámina vertical del hueso palatino, su pared superior la separa del piso de la órbita. Al nacer, el seno maxilar ocupa un pequeño espacio sobre la porción interna de la órbita. Mide menos de 5 mm y la neumatización se produce con velocidad de 2 mm por año. Al principio, su parte inferior se encuentra arriba del piso nasal, para ir descendiendo en forma gradual y alcanzar el nivel del mismo hacia los ocho años.

DESARROLLO DEL SENO MAXILAR:

El desarrollo del seno maxilar sigue una serie de fenómenos morfológicos en la diferenciación de la cavidad nasal al comienzo de la gestación.

Primero, el desplazamiento de las láminas palatinas y la ulterior fusión de la misma entre sí

y con el tabique nasal separan la cavidad bucal secundaria de dos cámaras nasales

secundarias. Esta modificación influye supuestamente en la mayor expansión de la pared

nasal lateral porque dicha pared comienza a plegarse. De tal manera, que se originan tres

cornetes nasales y tres meatos subyacentes. Debido a que ya está establecido el esqueleto

cartilaginoso de la cápsula nasal lateral, la expansión del meato medio se produce sobre

todo en dirección inferior, ocupando cada vez más espacio del futuro cuerpo maxilar. El

seno maxilar así estableciendo en el embrión de alrededor de 32 mm de longitud se

expande verticalmente en el esbozo del cuerpo maxilar y alcanza un diámetro de 1 mm en el feto de 50 mm.

Aspectos del desarrollo:

a).- cráneo fetal: seno maxilar mide 1mm.

b).- recién nacido: seno maxilar mide aproximadamente 8 mm.

c).- forma piramidal.

HISTOLOGIA Y FUNCION DEL SENO MAXILAR:

El seno maxilar es el espacio neumático alojado en el interior del cuerpo del maxilar superior

y que se comunica con el medio ambiente por medio del meato nasal medio y el vestíbulo

nasal. Se origina alrededor del 4º mes de vida intrauterina, como un pequeño divertículo que

nace del etmoides anterior. Continúa su desarrollo a través de los primeros años de vida

para alcanzar el nivel del piso de la fosa nasal alrededor de los 7 a 8 años hasta el momento

de erupción de todos los dientes permanentes. Es difícil su evaluación en la radiografía

simple antes de los tres años. Al nacer, el seno maxilar mide menos de 5mm y la

neumatización se produce con una velocidad de 2mmpor año, enlenteciéndose desde los 9 años. Su volumen promedio en el adulto es de 15 ml

En ocasiones ambos senos maxilares se desarrollan asimétricamente, lo que puede conducir a diagnósticos radiológicos incorrectos. El ostium de drenaje del seno maxilar se encuentra en la parte superior de la pared medial y se abre a la nariz a través del infundíbulo a nivel del meato medio. En la pared medial también se puede encontrar un pequeño orificio de drenaje llamado ostium accesorio. La pared superior o techo.- Forma el piso de la órbita y se relaciona con el saco lagrimal.

Pared inferior o piso.- Formada por la apófisis alveolar del maxilar y el paladar óseo, se

relaciona con los alvéolos dentarios del 1er y 2do molar.

Pared anterior.- Parte facial, está cubierta por los tejidos blandos de la mejilla Se extiende

desde la apófisis alveolar hasta el reborde orbitario inferior y desde el orificio piriforme hasta las proximidades del cuerpo y del hueso cigomático.

Pared posterior.- Se relaciona con la fosa pterigopalatina y su contenido (Arteria Maxilar

Interna, Ganglio Pterigopalatino y Ramas del Nervio Trigémino).

Base ósea.- Formada por arriba por el hueso etmoides y su apófisis unciforme, por delante

por el hueso lagrimal o unguis, por debajo por el hueso cornete inferior y apófisis etmoidal, por detrás por la apófisis maxilar del palatino.

La cavidad del seno maxilar esta revestida de una mucosa constituida por epitelio y lámina propia que se fusiona con el periostio subyacente. El epitelio, que es seudoestratificado cilíndrico y ciliado con lámina propia muy delgada y contiene escasas y pequeñas glándulas mucosas. Posee cilios que se mueven hasta la cavidad nasal. Este epitelio deriva del epitelio olfatorio del meato nasal medio. Además, se encuentran células basales, células cilíndricas no ciliadas y células caliciformes secretoras que producen moco.

FUNCION:

Entre las funciones del seno maxilar podemos encontrar la humidificación y calentamiento

del aire inspirado y su contribución a la olfacción. No obstante, es posible que si el aire es

detenido en el seno durante cierto tiempo, rápidamente alcance la temperatura corporal y de

tal manera proteja a las estructuras internas, sobre todo del cerebro, del contacto con aire

frio. Además, el seno maxilar tiende a reducir el peso del cráneo. Otras contribuciones de las

cavidades paranasales son en la resonancia de la voz, aumentar la resistencia cráneo facial a los golpes mecánicos y la producción de lisozima bacteriana para la cavidad nasal.

PATOLOGIA DEL SENO MAXILAR:

Sinusitis.

Sinusitis de origen dental (Absceso periapical)

Enfermedad periodontal

Carcinoma del seno maxilar

Carcinoma Epidermoide del antro

Mucocele del seno maxilar

Quistes y Pseudoquistes por retención

EN QUE CONSISTE LA PRUEVA DE VALSALVA:

La maniobra de Valsalva consiste en una espiración forzada contra la glotis cerrada o por extensión a una resistencia, de lo cual se desprenden dos métodos:

a) No instrumental.- Donde el paciente inspira y ''puja'' durante 10 a 15 segundos, soltando

el aire bruscamente.

b) Instrumentada.- Donde el paciente sopla a una boquilla conectada a una columna de

mercurio hasta alcanzar los 40-60 mmHg, manteniendo este nivel de presión durante 10 a

15 segundos y posteriormente se libera por una válvula dejando escapar el aire

bruscamente.

FASES HEMODINAMICAS DE LA MANIOOBRA DE VALSALVA:

a) Fase I.- La inspiración y el posterior esfuerzo por expulsar el aire contra la glotis cerrada

produce aumento de la presión intratorácica que comprime la arteria pulmonar y las cavidades derechas; la sangre se acumula en el lecho venoso disminuyendo la precarga y el gasto cardiaco derecho. En el lado izquierdo, en el primer instante aumenta de manera rápida y ligera el llenado ventricular izquierdo por expresión del reservorio pulmonar y se incrementa levemente el gasto cardiaco izquierdo, la presión sistólica, la presión diastólica con aumento de la presión de pulso y bradicardia refleja; a estas modificaciones hemodinámicas se les conoce como fase I o de presión.

b) Fase II.- La fase II o de mantenimiento de presión se provoca al sostener la espiración

forzada durante 10 a 15 segundos; esto produce disminución gradual de las cifras de presión arterial y de presión de pulso, mientras que la presión diastólica se mantiene fija por aumento de las resistencias vasculares periféricas junto a taquicardia refleja. El retorno venoso disminuido de la fase I y el decremento paulatino del volumen expulsado por el ventrículo izquierdo, desencadena un arco reflejo de los barorreceptores carotídeos, siendo de tipo alfa y beta adrenérgico, lo cual eleva la frecuencia cardiaca y las resistencias vasculares periféricas.

c) Fase III.- Al expulsar el aire de manera brusca, hay caída inmediata de la presión que

afecta a las venas, la arteria pulmonar, la aurícula y el ventrículo derecho, lo que permite el incremento de su llenado y aumenta el gasto cardiaco y la presión de pulso; los cambios son de carácter transitorio y la presión retorna rápidamente a sus niveles basales. En las cavidades izquierdas la expansión y aumento del llenado de las cavidades derechas junto con la ausencia de presión intratorácica, disminuye el llenado ventricular que transitoriamente baja su presión arterial y su presión de pulso. Esta etapa es conocida como fase III o de liberación.

d) Fase IV.- La fase IV o de sobre estimulación se caracteriza por la recuperación paulatina

del gasto cardiaco y de la presión arterial al mejorar el llenado de las cavidades derechas, como se observó en la fase III, y al repercutir en el lado izquierdo (mejora la precarga del ventrículo izquierdo), al mismo tiempo se mantienen elevadas las resistencias vasculares periféricas. Esto aumenta el volumen expulsado, lo cual inhibe a los barorreceptores (que fueron activados en la fase II), terminando la estimulación alfa y beta adrenérgica.

APLICACIÓN DE LA MANIOBRA DE VALSALVA EN LA CLINICA:

Si bien el monitoreo de la presión arterial, la presión de pulso, la frecuencia cardiaca, el trazo electrocardiográfico, los patrones de llenado ventriculares, las velocidades de flujo, e incluso los sonidos cardiacos pueden ser registrados para determinar las respuestas normales y anormales de la maniobra de Valsalva, en la clínica se ha establecido un método sencillo e igual de sensible y específico que las mediciones invasivas de la maniobra de Valsalva, utilizando sólo las cifras de presión arterial. Se inicia siguiendo todas las recomendaciones para la adecuada determinación de las cifras de presión arterial (paciente cómodo, ambiente tranquilo, sentado, brazalete acorde al diámetro del brazo, no haber fumado, tomando alcohol, café o realizando actividad, etc.), registrando la cifra de presión arterial y considerando la medición como basal. Se explica al paciente que se requiere una inspiración y posteriormente que intente expulsar el aire con la glotis cerrada, es decir, que ''puje'' sin espirar el aire, manteniendo la presión por 10 a 15 segundos (por lo general, se estandariza a 10 segundos); en ocasiones es recomendable apoyarse con la oclusión de boca y nariz utilizando la mano libre; es probable que se requiera realizar un ensayo previo y que el médico se cerciore que el paciente lo realiza de manera adecuada o que el paciente ha comprendido lo que se le pide. Se insufla el esfigmomanómetro a 15 mmHg por arriba de la presión arterial sistólica basal y se inicia con la maniobra de Valsalva, mientras que con el estetoscopio se ausculta en busca de los ruidos de Korotkoff, mismos que de manera normal se detectaran solamente en las fases II y IV de la maniobra (periodo de sostén de la presión que incrementa de manera transitoria las cifras de presión arterial, de la presión de pulso con taquicardia). Al liberar la presión, los ruidos deben desaparecer brevemente para escucharse nuevamente en la sobreestimulación, esta vez un poco más intensos con disminución discreta de la frecuencia cardiaca, una respuesta que debe ser considerada como variante normal, es la auscultación de los ruidos sólo en la fase IV.

Respuestas anormales:

Utilidad en la disnea e insuficiencia cardiaca Para hipertensión arterial pulmonar En los ruidos y soplos cardiacos.