Appel à projets pour le soutien de la Région Provence-Alpes-Côte d’Azur à la coopération méditerranéenne Page 1

DOSSIER DE CANDIDATURE - DEMANDE DE SUBVENTION

D’UNE ACTION DE FONCTIONNEMENT

Appel à projets 2015

« Coopération méditerranéenne »

1- IDENTIFICATION DU DEMANDEUR :

• DENOMINATION DE L’ORGANISME DEMANDEUR : ……………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

• NOM/PRENOM DU REPRESENTANT LEGAL DE L’ORGANISME DEMANDEUR : …………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

• ADRESSE DU SIEGE SOCIAL : ……………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

• CODE POSTAL :………………………

• VILLE :……………………………………………………………………………………………………………………………………

• TEL. :…………………………………….. FAX :………………………………………

COURRIEL:………………………………………………………………………………

• STATUT DE L’ORGANISME DEMANDEUR (Cochez la case correspondante):

� Collectivité territoriale

� Syndicat Mixte

� Organisme consulaire

� Etablissement public

� Groupement d’intérêt public

� Association ou autres (à préciser)………………………………………………………………………

• N° de SIRET : ………………………………………………………………………………………………………………………

• N° NAF ……………………………………………………………………………………………………………………………….

• N° URSSAF : ………………………………………………………………………………………………………………………..

• IDENTIFICATION BANCAIRE DU DEMANDEUR :

Joindre impérativement un relevé d'identité bancaire ou postal en conformité avec les statuts et

les déclarations de l’association, ou avec les actes et documents justifiant de l’existence juridique

de l’organisme.

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2- DESCRIPTIF DU PROJET :

2.1 TITRE OU DENOMINATION DU PROJET :

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

2.2 OBJECTIFS DU PROJET : (Cf. Annexe 1 - articles 1 et 3 du règlement) :

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

2.3 DESCRIPTION DU PROJET en développant impérativement les 10 points cités ci-dessous,

en 4 pages minimum :

1) les objectifs, la présentation détaillée du projet pour chaque action et la localisation

2) les partenaires

3) le calendrier (planning de réalisation du projet en précisant les dates de début et de fin de

l’opération)

4) la durabilité

5) l’impact sur le territoire régional

6) les publics concernés (âge, nombre, sexe)

7) le nombre de personnes parties prenantes (rôle des personnes et leurs statuts, moyens

identifiés et mobilisables pour le projet)

8) la continuité et complémentarité avec les actions déjà réalisées par l’organisme demandeur

9) la visibilité (moyens de communication et diffusion envisagés)

10) les critères d’évaluation et les résultats attendus.

2.4 DATES DU PROJET :

- Début : …. /…. /…..

- Fin : …. /…. /…..

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3- PLAN DE FINANCEMENT :

3.1 SYNTHESE DU PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL DU PROJET

L’organisme public récupérera-t-il la TVA sur ce projet ? : � Oui � Non

- si non, joindre une attestation

- si oui, le montant subventionnable correspondra au montant HT (sur la base du taux à 20%)

Les dépenses suivantes ne sont pas éligibles et donc exclues du montant subventionnable : Dotations aux amortissements et

aux provisions + charges financières + charges exceptionnelles + contributions volontaires en nature.

Fait à le

Signature (Nom, prénom et qualité)

Ce plan de financement doit être équilibré et doit impérativement être daté, signé et tamponné par le

demandeur ou le responsable de la collectivité ou de l’association dûment mandaté.

NATURE DES DEPENSES Montant TTC

en €

%

NATURE DES RECETTES

Montant TTC

en €

%

ACHATS

(à détailler en page 4)

FONDS PROPRES (à détailler en page 5)

CHARGES DE PERSONNEL (à détailler en page 4)

EMPRUNTS

SERVICES EXTERIEURS (à détailler en page 4)

SUBVENTION REGION

AUTRES CHARGES (à détailler en page 4)

AUTRES SUBVENTIONS (à détailler en page 5)

SOUS TOTAL (= montant subventionnable)

SOUS TOTAL

(= montant subventionnable)

Contributions volontaires en

nature

Contributions volontaires en

nature

Charges exceptionnelles

Produits exceptionnels

Charges financières

Produits financiers

TOTAL

TOTAL

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3.2 DETAIL DES DEPENSES (à compléter) :

*En cas de reversement d’une partie de la subvention à un (des) partenaire(s) il convient

d’indiquer le(s) montant(s) reversé(s) dans « Autres charges », et de fournir le budget prévisionnel de

l’action de chaque partenaire.

NATURE DES DEPENSES Montant TTC

en € NATURE DES DEPENSES

Montant TTC

en €

ACHATS (à détailler) : SERVICES EXTERIEURS (à

détailler) :

Achats d’études et

prestations de services

Location de matériels

Achats de matériels,

équipements et travaux

Location de salles

Achats de fournitures

(administratives,

entretien,…)

Entretien et réparations

Assurance

Documentation

Frais de colloques,

séminaires, conférences

Rémunérations

intermédiaires & honoraires

Publicité, publications,

relations publiques

Déplacements, missions et

réceptions

Frais postaux et de

télécommunications

CHARGES DE PERSONNEL (à

détailler) :

AUTRES CHARGES (à

détailler) :

Rémunération du personnel Reversements prévus (à

détailler par partenaire)*

Charges sociales

Impôts et taxes sur

rémunérations

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3.3 DETAIL DES RECETTES (à compléter) :

Le montant total de l’aide publique ne doit pas dépasser 80% des dépenses subventionnables et l’aide

régionale apportée ne doit pas dépasser 60% du montant subventionnable.

NATURE DES RECETTES Montant TTC en €

FONDS PROPRES (20 % d’autofinancement

min.)

Cotisations

Ventes de produits

Mécénats

Autres (à préciser)

AUTRES SUBVENTIONS

Etat : précisez le(s) ministère(s) sollicité(s)

Département(s) (à détailler)

Commune(s) (à détailler)

Organismes sociaux (à détailler)

Fonds européens

Autres (à détailler)

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4- ACTE DE CANDIDATURE :

Je soussigné(e)………………………………………………………………………………………………………………….............

représentant(e) légal(e) de l’association ..........................................................................................

sollicite une aide financière d’un montant de ……………………..………………….. €TTC pour la réalisation

du projet ……………………….…………………………………………………………….……….……... d’un montant total

de ………..…………… € TTC.

Je certifie l'exactitude des renseignements figurant dans la présente demande,

Je certifie que mon organisme est en situation régulière au regard de ses obligations fiscales et

sociales, ainsi qu'avec les dispositions réglementaires pour le projet concerné,

Je certifie que le projet faisant l'objet de la présente demande se déroulera durant les dates

indiquées dans le règlement de l’appel à projets 2015 « Citoyenneté européenne » (art 3 et 9).

Je certifie m’engager à respecter les dispositions du règlement de l’appel à projets 2015 (annexe

1), du règlement financier de la Région Provence-Alpes Côte d’Azur du 25 avril 2014 et de ses

annexes ainsi que les dispositions règlementaires générales s’appliquant au domaine des

subventions publiques notamment l’application de l’article L 1611-4 du Code Général des

Collectivités Territoriales ainsi que l’article 10 de la loi 2000-321 du 12 avril 2000 et des textes pris

pour son application,

Je certifie m’engager à informer la Région dès notification d’une subvention publique concernant

le projet,

Je prends acte du fait qu’en cas de non-respect de ces règles, je m’expose au remboursement des

sommes versées par la Région.

Fait à ...................................................................

Le ........................................................................

Tampon Signature

(Nom, prénom et qualité)