63
Последние рекомендации Последние рекомендации ACC/AHA (2009) и ESC ACC/AHA (2009) и ESC (2010) для (2010) для интервенционных подходов в интервенционных подходов в лечении ИМпST и ИМбпST лечении ИМпST и ИМбпST (Основополагающая (Основополагающая стратегия и изменения в стратегия и изменения в подходах) подходах) Филиал НИИК СО РАМН «Тюменский Кардиологический Центр» Зырянов И.П. Зырянов И.П.

последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst

  • Upload
    npsaic

  • View
    2.777

  • Download
    4

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst

Последние рекомендации Последние рекомендации ACC/AHA (2009) и ESC ACC/AHA (2009) и ESC

(2010) для (2010) для интервенционных интервенционных

подходов в лечении подходов в лечении ИМпST и ИМбпST ИМпST и ИМбпST

(Основополагающая (Основополагающая стратегия и изменения в стратегия и изменения в

подходах)подходах)

Последние рекомендации Последние рекомендации ACC/AHA (2009) и ESC ACC/AHA (2009) и ESC

(2010) для (2010) для интервенционных интервенционных

подходов в лечении подходов в лечении ИМпST и ИМбпST ИМпST и ИМбпST

(Основополагающая (Основополагающая стратегия и изменения в стратегия и изменения в

подходах)подходах)

Филиал НИИК СО РАМН «Тюменский Кардиологический Центр»

Зырянов И.П.Зырянов И.П.

Page 2: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst

Поврежденная бляшка с Поврежденная бляшка с формирующимся тромбомформирующимся тромбом

Circulation. 1998;92:657-671.

Формирующийся тромб

Page 3: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst

Поврежденная бляшка с Поврежденная бляшка с формирующимся тромбомформирующимся тромбом

Page 4: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst

AAтеротромбозтеротромбоз: : Тромб расположенный Тромб расположенный на атеросклеротической бляшкена атеросклеротической бляшке

www.theheart.org.

Стабильная Нестабильная

Просвет

Эндотелий

Тромбоциты

Богатое липидами ядро

Клетки воспаления

Тонкая фиброзная капсула

Толстая фиброзная капсула

Page 5: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst

Характеристики стабильной и Характеристики стабильной и нестабильной бляшкинестабильной бляшки

Tонкая фиброзная

капсула

Клетки воспаления

Гладкомы-шечные клетки

Эндотелийэрозирован

Активация макрофаговПенистые клетки

Интактный эндотелий

Нестабильная Стабильная

Гдадкомышечные клетки

Tолстая фиброзная

капсула

Отсутствие клеток

воспаления

www.theheart.org.

Page 6: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst

Патофизиология ОКСПатофизиология ОКСТравматизация бляшкиТравматизация бляшки, , тромбозтромбоз,, микроэмболизация микроэмболизация

Стабильная бляшкаСтабильная бляшка

МикроэмболыМикроэмболыРазрыв бляшкиРазрыв бляшки

ПроцессФормирование бляшки

ВоспалениеРазнообразныефакторы? Инфекция

Разрыв бляшки? МакрофагиMetalloproteinases

ТромбозАктивациятромбоцитовТромбин

ПроцессФормирование бляшки

ВоспалениеРазнообразныефакторы? Инфекция

Разрыв бляшки? МакрофагиMetalloproteinases

ТромбозАктивациятромбоцитовТромбин

МаркерХолестеролЛПНП

C-реактивный белокАдгезия молекул Интерлейкина 6, фак-тор некроза опухоли sCD-40

Модифицированные ЛПНП

D-димер, комплимент,фибриноген, тропонин, СРБ, CD40L

МаркерХолестеролЛПНП

C-реактивный белокАдгезия молекул Интерлейкина 6, фак-тор некроза опухоли sCD-40

Модифицированные ЛПНП

D-димер, комплимент,фибриноген, тропонин, СРБ, CD40L

Нестабильная бляшкаНестабильная бляшка

МакрофагиFoam Cells

Коллаген активация тромбоцитов

ТФТФ Процесс Процесс свертываниясвертывания

Липидное ядроЛипидное ядро

Metalloproteinases

ВоспалениеВоспаление

Courtesy of David Kandzari.

Page 7: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst

Острый коронарный синдром Острый коронарный синдром

без подъема сегмента без подъема сегмента STST

Page 8: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst
Page 9: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst
Page 10: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst
Page 11: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst
Page 12: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst
Page 13: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst
Page 14: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst
Page 15: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst
Page 16: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst
Page 17: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst
Page 18: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst
Page 19: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst
Page 20: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst
Page 21: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst
Page 22: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst
Page 23: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst
Page 24: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst
Page 25: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst
Page 26: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst
Page 27: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst
Page 28: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst
Page 29: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst
Page 30: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst
Page 31: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst
Page 32: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst
Page 33: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst
Page 34: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst
Page 35: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst
Page 36: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst
Page 37: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst

TIMI TIMI оценка рискаоценка риска возраствозраст >>65 65 летлет

>>33 факторов риска ИБС факторов риска ИБС

предшествующий коронарный стенозпредшествующий коронарный стеноз >50 % >50 %

отклонение с. отклонение с. ST ST

>>2 2 приступов стенокардииприступов стенокардии <<2424 часов часов

прием аспирина в течение последних 7 днейприем аспирина в течение последних 7 дней

подъем уровня маркеров повреждения подъем уровня маркеров повреждения миокардамиокарда(( КФК КФК-MB-MB или тропонинов или тропонинов))

возраствозраст >>65 65 летлет

>>33 факторов риска ИБС факторов риска ИБС

предшествующий коронарный стенозпредшествующий коронарный стеноз >50 % >50 %

отклонение с. отклонение с. ST ST

>>2 2 приступов стенокардииприступов стенокардии <<2424 часов часов

прием аспирина в течение последних 7 днейприем аспирина в течение последних 7 дней

подъем уровня маркеров повреждения подъем уровня маркеров повреждения миокардамиокарда(( КФК КФК-MB-MB или тропонинов или тропонинов))

Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA. 2000;284:835-842. Copyright © 2000, American

Medical Association. All rights reserved.

Page 38: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst

TIMI TIMI оценка риска и процент оценка риска и процент неблагоприятных ишемических неблагоприятных ишемических

событий у пациентов с ОКС БПсобытий у пациентов с ОКС БПSTST

4.78.3

13.2

19.9

26.2

40.9

0

10

20

30

40

50

0/1 2 3 4 5 6/7

Число факторов риска

См

ерть

, И

М,

экст

рен

ная

р

евас

кул

яр

иза

ци

я (

%)

Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA. 2000;284:835-842. Copyright © 2000, American

Medical Association. All rights reserved.

Page 39: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst

Раннее инвазивное лечение ??? Раннее инвазивное лечение ???

Консервативное лечение???Консервативное лечение???ИЛИИЛИ

Page 40: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst

Инвазивное лечение или Инвазивное лечение или консервативное лечениеконсервативное лечение

TIMI IIIB

2003г.2003г.

Консервативное Инвазивное

VANQWISH

MATE

FRISC II

TACTICS-TIMI 18

VINO

RITA-3

TRUCS

ISAR-COOL

Slide reproduced with permission from Cannon CP. Atherothrombosis slide compendium. Available at: www.theheart.org.

Page 41: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst

ACC/AHAACC/AHA Рекомендации к раннему Рекомендации к раннему инвазивному лечениюинвазивному лечению

Пациенты с высоким рискомПациенты с высоким риском::- Рецидив стенокардииРецидив стенокардии- Повышение уровня тропониновПовышение уровня тропонинов- Повторный подъем с. Повторный подъем с. STST- Высокий риск по результатам неинвазивных тестовВысокий риск по результатам неинвазивных тестов- Снижение ФВЛЖ Снижение ФВЛЖ (<40%)(<40%)- Гемодинамическая нестабильностьГемодинамическая нестабильность- Стойкая ЖТСтойкая ЖТ- 6 месяцев с момента проведения ЧКВ6 месяцев с момента проведения ЧКВ или АКШ или АКШ в анамнезев анамнезе

Available at www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.

При отсутствии вышеперечисленных индикаторов При отсутствии вышеперечисленных индикаторов высокого риска возможно как консервативное лечение, высокого риска возможно как консервативное лечение,

так и раннее инвазивноетак и раннее инвазивное

При отсутствии вышеперечисленных индикаторов При отсутствии вышеперечисленных индикаторов высокого риска возможно как консервативное лечение, высокого риска возможно как консервативное лечение,

так и раннее инвазивноетак и раннее инвазивное

Page 42: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst

Острый коронарный синдромОстрый коронарный синдром c c подъемом сегмента подъемом сегмента STST

Page 43: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst

Первичная ангиопластика лучше Тромболизис лучшеZahn R et al. JACC 2001; 37: 1827-35

0 1 1,60,2 0,4 0,6 0,8 1,2 1,4

ВСЕ

Возраст < 75 летВозраст 75 лет

МужчиныЖенщины

Нижний ИМПередний ИМ

Реанимация Без реанимации

Нет кардиогенного шокаКардиогенный шок

Нет сердечной недостаточностиСердечная недостаточность

Нет предшествующих ИМПредшествующие ИМ

Нет динамики сегмента STДинамика сегмента ST

Установленная смертность – отношение шансов с 95% ДИ Установленная смертность – отношение шансов с 95% ДИ

Page 44: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst

Hochman J et al. NEJM

302 пациента с кардиогенным шоком в 302 пациента с кардиогенным шоком в течении 36 часов от ОИМ и повышением течении 36 часов от ОИМ и повышением сегмента сегмента ST / ST / впервые полной блокадой ЛНПГ впервые полной блокадой ЛНПГ были рандомизированы на группу экстренной были рандомизированы на группу экстренной реваскуляризации (реваскуляризации (n=152) n=152) и группу первичной и группу первичной медицинской помощи (медицинской помощи (n=1n=1002) 2)

30 дней 6 месяцев 12 месяцев

SHOCK TrialSHOCK TrialС

мер

тнос

ть

Консерв. лечениеКонсерв. лечение ТБКАТБКА

Page 45: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst

Зависимость летальности от времени Зависимость летальности от времени реперфузии при первичной ТБКАреперфузии при первичной ТБКА

Вну

триг

осп

ита

льн

ая л

ета

льн

ость

Cannon C et al. JAMA 2000; 283:2941

NRMI-2 Registry (n=27 080)NRMI-2 Registry (n=27 080)

Время до реперфузии (часы)

Page 46: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst

Зависимость летальности от времени Зависимость летальности от времени реперфузии при первичной ТБКАреперфузии при первичной ТБКА

Время дверь-баллон (мин)Время дверь-баллон (мин)

Мул

ьтив

ариа

нтны

й ан

ализ

М

ульт

ивар

иант

ный

анал

из

шан

са с

мер

тиш

анса

см

ерти

Cannon C et al. JAMA 2000; 283:2941

Page 47: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst

Отношение между количеством Отношение между количеством первичной ТБКА в клинике и первичной ТБКА в клинике и

госпитальной летальностьюгоспитальной летальностью

Госп

ита

льн

ая л

етал

ьнос

ть

The NRMI-2 Database (n=27 080)The NRMI-2 Database (n=27 080)

Первичная ТБКА в клинике в годПервичная ТБКА в клинике в год

Page 48: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst

Отношение между операторской и Отношение между операторской и клинической активностью при первичной клинической активностью при первичной

ТБКА и госпитальной летальностьюТБКА и госпитальной летальностьюThe 1995 New York State Database (n=1 342)The 1995 New York State Database (n=1 342)

Vakili and Brown. Circulation 2001; 104:2171-2176

Операторская первичная ТБКА в годОператорская первичная ТБКА в год Первичная ТБКА в клинике в годПервичная ТБКА в клинике в год(в ср. 4)(в ср. 4) (в ср. 19)(в ср. 19) (в ср. 24)(в ср. 24) (в ср. 81)(в ср. 81)

Page 49: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst

Отношение между операторской и Отношение между операторской и клинической активностью при первичной клинической активностью при первичной

ТБКА и госпитальной летальностьюТБКА и госпитальной летальностьюThe 1995 New York State Database (n=1 342)The 1995 New York State Database (n=1 342)

Page 50: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst

Госпитальная активность Госпитальная активность первичной ТБКА первичной ТБКА

Первичная ТБКА в годПервичная ТБКА в год

Низкая госпитальная активность

первичной ТБКА

Средняя госпитальная активность первичной ТБКА

Высокая госпитальная активность

первичной ТБКА

62 299 ОИМ в 446 госпиталях 1994-1996 г62 299 ОИМ в 446 госпиталях 1994-1996 г

Magid DJ et al. NRMI 2/3. JAMA 2000; 284:3131-38

Page 51: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst

2005 АСС/AHA ОКС с подъемом сегмента ST

Рекомендации

2005 АСС/AHA ОКС с подъемом сегмента ST

Рекомендации

ОКС ОКС ST ST (включая нижний ИМ или вновь (включая нижний ИМ или вновь выявленную полную блокаду ЛНПГ) в выявленную полную блокаду ЛНПГ) в течении 12 часов от начала симптомовтечении 12 часов от начала симптомов

• Время дверь-баллон Время дверь-баллон < 90< 90 минут минут

• Опыт оператора Опыт оператора > 75> 75 ТБКА в год ТБКА в год

• Опыт хирургической команды Опыт хирургической команды >> 200 ТБКА 200 ТБКА и и >> 36 первичных ТБКА в год 36 первичных ТБКА в год

• Хирургическая поддержкаХирургическая поддержка

А

Класс I

Page 52: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst

2005 АСС/AHA ОКС с подъемом сегмента ST

Специфическое мнение

2005 АСС/AHA ОКС с подъемом сегмента ST

Специфическое мнение

Время дверь-баллон Время дверь-баллон < 90< 90 минут минут Если от начала событий Если от начала событий << 3 часов и 3 часов и

• (Дверь-баллон) – (Дверь-игла) (Дверь-баллон) – (Дверь-игла) < < 1 часа 1 часа предпочтительнее первичная ТБКАпредпочтительнее первичная ТБКА

• (Дверь-баллон) – (Дверь-игла) (Дверь-баллон) – (Дверь-игла) >> 1 часа 1 часа предпочтительнее тромболизиспредпочтительнее тромболизис

Если от начала событий Если от начала событий >> 3 часов, то предпочти- 3 часов, то предпочти- тельнее первичная ТБКА тельнее первичная ТБКА Первичная ТБКА предпочтительнее у пациентов Первичная ТБКА предпочтительнее у пациентов с кардиогенным шокомс кардиогенным шоком (IA) (IA) и выраженной СН и выраженной СН класс класс IIIIII (IB)(IB)

Класс I

В

В

В

А

В

Page 53: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst

Пациенты Пациенты 75 лет с развившимся кардиоген- 75 лет с развившимся кардиоген- ным шоком в течении 36 часов от началаным шоком в течении 36 часов от начала ОИМ, кому может быть выполнена реваску-ОИМ, кому может быть выполнена реваску- ляризация в течении 18 часов от начала шока.ляризация в течении 18 часов от начала шока.

Начало симптомов 12-24 часа с:Начало симптомов 12-24 часа с:

• Выраженной СН класс 3, Выраженной СН класс 3, илиили

• Гемодинамическая или электрическая Гемодинамическая или электрическая нестабильность, нестабильность, илиили

• Устойчивая ишемияУстойчивая ишемия

2005 АСС/AHA ОКС с подъемом сегмента ST

Специфическое мнение

2005 АСС/AHA ОКС с подъемом сегмента ST

Специфическое мнение

В

С

С

С

Класс IIа

Page 54: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst

2005 АСС/AHA ОКС с подъемом сегмента ST

Специфическое мнение

2005 АСС/AHA ОКС с подъемом сегмента ST

Специфическое мнение

Преимущества первичной ТБКАПреимущества первичной ТБКА

при ОКС при ОКС ST ST у пациентов у пациентов

подходящих для тромболизисаподходящих для тромболизиса

недостаточно доказано, если опытнедостаточно доказано, если опыт

оператора оператора << 75 ТБКА в год 75 ТБКА в год

С

Класс IIb

Page 55: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst

2005 АСС/AHA ОКС с подъемом сегмента ST

Специфическое мнение

2005 АСС/AHA ОКС с подъемом сегмента ST

Специфическое мнение

ТБКА не следует выполнять на не ТБКА не следует выполнять на не

инфаркт - зависимой артерии инфаркт - зависимой артерии

Первичная ТБКА не следует выполнять Первичная ТБКА не следует выполнять

асимптомным пациентам с более , чем 12 асимптомным пациентам с более , чем 12

часов от начала ОИМ, если они часов от начала ОИМ, если они

гемодинамически и электрически гемодинамически и электрически

стабильныстабильны

С

Класс III

С

Page 56: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst

2005 АСС/AHA ОКС с подъемом сегмента ST

Первичная ТБКА без хирургической поддержки

2005 АСС/AHA ОКС с подъемом сегмента ST

Первичная ТБКА без хирургической поддержки

Может быть выполнена при ОКСМожет быть выполнена при ОКСST ST опытнымиопытными врачами (врачами (> 75 > 75 ТБКА в год) и командой ( ТБКА в год) и командой (>> 3636 первичных ТБКА в год), если время дверь-первичных ТБКА в год), если время дверь- баллон баллон < 90< 90 минут и: минут и:

• существуют выверенные планы срочной существуют выверенные планы срочной транспортировки с гемодинамической поддержкой транспортировки с гемодинамической поддержкой в ближайший госпиталь с кардиохирургиейв ближайший госпиталь с кардиохирургией

Другие случаиДругие случаи

Класс IIb

С

Класс III

В

Page 57: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst

Обновления 2009 года для пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST

Новые исследования:

Обновления 2009 года для пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST

Новые исследования: Ингибиторы Ингибиторы IIbIIIaIIbIIIa рецепторов: рецепторов:

– On-TIME-2; Tirofiban pre-primary PCIOn-TIME-2; Tirofiban pre-primary PCI– MULTISTRATEGY; STEMI Abciximab versus Tirofiban; DES vs BMSMULTISTRATEGY; STEMI Abciximab versus Tirofiban; DES vs BMS

Тиенопиридины:Тиенопиридины:– TRITON-TIMI 38; Prasugrel for ACS/STEMITRITON-TIMI 38; Prasugrel for ACS/STEMI

Антитромботические препараты:Антитромботические препараты:– HORIZONS-AMI; BivalirudinHORIZONS-AMI; Bivalirudin

Спасительные ЧКВ и возможности трансфера:Спасительные ЧКВ и возможности трансфера:– CARESS-in-AMICARESS-in-AMI– TRANSFER-AMITRANSFER-AMI

Page 58: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst

Обновления 2009 года для пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST

Новые исследования:

Обновления 2009 года для пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST

Новые исследования: Интенсивный контроль глюкозыИнтенсивный контроль глюкозы

– NICE-SUGARNICE-SUGAR СтентированиеСтентирование

– HORIZONS-AMI StentHORIZONS-AMI Stent– SYNTAXSYNTAX– SYNTAX RegistrySYNTAX Registry

ФРКФРК– FAMEFAME

ХПНХПН– CARECARE

Аспирация тромбов при Аспирация тромбов при STEMISTEMI– TAPAS; thrombus aspiration for STEMITAPAS; thrombus aspiration for STEMI

Page 59: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst

Рекомендации 2009 года по реваскуляризации пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST

ACC/AHA

Рекомендации 2009 года по реваскуляризации пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST

ACC/AHA КлассКласс I: I:

– Нагрузочная доза тиенопиридинов :Нагрузочная доза тиенопиридинов : 600 600 мг клопидогреля илимг клопидогреля или 60 60 mg mg празугреляпразугреля..

– Продолжительность приема тиенопиридинов после ЧКВПродолжительность приема тиенопиридинов после ЧКВ: BMS : BMS (1 (1 месяцмесяц), DES (12 ), DES (12 месяцевмесяцев))

– Отсрочка АКШ у пациентов, принимающих тиенопиридиныОтсрочка АКШ у пациентов, принимающих тиенопиридины

– Антикоагулянты для первичнойАнтикоагулянты для первичной ЧКВЧКВ: : гепарингепарин или бивалирудин или бивалирудин

– Каждое общество должно развивать систему оказания помощи Каждое общество должно развивать систему оказания помощи пациентов с ОКСПпациентов с ОКСПSTST

– Пациенты с ХПН должны получать изоосмолярный или Пациенты с ХПН должны получать изоосмолярный или низкоосмолярный контрастнизкоосмолярный контраст..

– Пациенты с ОКС, планирующиеся для выполнения ЧКВ должны Пациенты с ОКС, планирующиеся для выполнения ЧКВ должны получить двойную антиагрегантную терапиюполучить двойную антиагрегантную терапию

Page 60: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst

Рекомендации 2009 года по реваскуляризации пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST

ACC/AHA

Рекомендации 2009 года по реваскуляризации пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST

ACC/AHA

КлассКласс III: III:– Празугрель не рекомендуется для пациентов с ОКСсППразугрель не рекомендуется для пациентов с ОКСсПST ST с с

инсультом или ОНМКинсультом или ОНМК

– Рутиннное использование ингибиторов протоновой помпы с Рутиннное использование ингибиторов протоновой помпы с двойной антитромбоцитарной терапиейдвойной антитромбоцитарной терапией

– Рутинное использование ФРК не рекомендуетсяРутинное использование ФРК не рекомендуется

Page 61: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst

Рекомендации ESC/EACTS 2010 по применению стратегий реперфузии у больных с ИМпST

  Класс УровеньРекомендуется развитие хорошо функционирующей сети, основанной на догоспитальной диагностике и быстрой транспортировке в ближайший доступный центр с возможностью выполнения ЧКВ

I А

Центры, способные выполнять первичные ЧКВ, должны работать на круглосуточной основе 7 дней в неделю, иметь возможность начинать первичное ЧКВ как можно раньше и в течение 60 минут после первого звонка.

I В

В случае фибринолизиса следует предусмотреть возможность его начала на догоспитальном этапе правильно оснащенной бригадой СМП, следует вводить полную дозу фибринолитиков.

IIa А

ЧКВ (первичное, жизнесохраняющее или после фибринолиза) должно ограничиваться ведущим стенозом, за исключением случаев кардиогенного шока

IIa В

В центрах, способных выполнять ЧКВ, следует избегать ненужного помещения больных в палаты экстренной помощи или в ОИТ .

III А

Не рекомендуется систематическое применение баллонной контрпульсации в отсутствие нарушений гемодинамики.

III В

Page 62: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst

Рекомендации ESC/EACTS 2010 по применению ЧКВ у больных с ИМпST

Показания Время после ПКМ Класс УровеньПервичное ЧКВРекомендуется больным с болью/дискомфортом в грудной клетке <12 часов + персистирующим подъемом сегмента ST или ранее недокументированной блокадой левой ножки пучка ветвей.

Как можно раньше, любой ценой – меньше чем через 2 часа после ПКМ

I А

Следует рассматривать для больных с болью/дискомфортом в грудной клетке в течение >12 часов + персистирующим подъемом сегмента ST или ранее недокументированной блокадой левой ножки пучка ветвей.

Как можно раньше IIa С

Может рассматриваться для больных с болью/дискомфортом в грудной клетке в течение >12 и <24 часов +персистирующим подъемом сегмента ST или ранее недокументированной блокадой левой ножки пучка ветвей.

Как можно раньше IIb В

Page 63: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для  интервенционных подходов в лечении импst и имбпst

Рекомендации ESC/EACTS 2010 по применению ЧКВ у больных с ИМпST

Показания Время после ПКМ Класс УровеньЧКВ после фибринолизиса      Показано рутинное неотложное ЧКВ после успешного фибринолизиса (устранение боли/дискомфорта в грудной клетке и подъема сегмента ST).

В течение 24 часовe I А

При неудачном тромболизисе следует рассматривать выполнение жизнесохраняющей ЧКВ.

Как можно раньше IIa А

Плановое ЧКВ/АКШПоказано после документирования стенокардии/положительных провоцирующих тестов.

Оценка перед выпиской

I В

Не рекомендуется больным с полностью развившимся Q-ИМ и отсутствием прочих симптомов / признаков жизнеспособности инфаркт-связанной территории. 

При поступлении больного более чем через 24 часа

III В