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LA HISTORIA CLINICALA HISTORIA CLINICA
DRA. TATIANA DRA. TATIANA ROBAYOROBAYO
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
Documento privado, obligatorio y Documento privado, obligatorio y mantenido bajo reserva, en el que mantenido bajo reserva, en el que se registran las condiciones de salud se registran las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y del paciente, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados.demás procedimientos ejecutados.
OBJETIVOOBJETIVO
Recopilar una base de información Recopilar una base de información del estado físico, funciones psíquicas, del estado físico, funciones psíquicas, sociales y sexuales del paciente.sociales y sexuales del paciente.
PARA QUE SIRVEPARA QUE SIRVE
- Planificar Evolucion del PxPlanificar Evolucion del Px
Dx Dx
PrxPrx- DefinirDefinir
- Registrar, controladamente y Registrar, controladamente y cronológicamente otros sucesos del cronológicamente otros sucesos del paciente.paciente.
CARACTERISTICASCARACTERISTICAS
Debe presentar secuencialidad.Debe presentar secuencialidad. Integralidad.Integralidad. Racionalidad.Racionalidad. Disponibilidad.Disponibilidad. Obligatoriedad del registro.Obligatoriedad del registro.
PARTES DE UNA HISTORIA PARTES DE UNA HISTORIA CLINICA (GENERAL)CLINICA (GENERAL)
ANAMNESIS: Interrogatorio al ANAMNESIS: Interrogatorio al paciente y consta de derivados ítems paciente y consta de derivados ítems como:como:
- Identificación.Identificación.- Motivo de consulta.Motivo de consulta.- Enfermedad actual.Enfermedad actual.
- Antecedentes personales.Antecedentes personales.- Antecedentes familiares.Antecedentes familiares.- Revisión por sistema.Revisión por sistema.
EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO
Se exploran las áreas corporales Se exploran las áreas corporales cefaleas, cuello.cefaleas, cuello.
- Signos vitales.Signos vitales.- Áreas corporales.Áreas corporales.
DILIGECIAMIENTO DE LA DILIGECIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
Completa.Completa. Coherente.Coherente. Sustentada.Sustentada. Sin espacios en blanco.Sin espacios en blanco. Fechada. Fechada. Firmada.Firmada.
Letra legible.Letra legible. Consentimiento informadosConsentimiento informados Numeración consecutiva.Numeración consecutiva. Foliada.Foliada.
MARCO LEGALMARCO LEGAL
La historia clínica esta registrada por La historia clínica esta registrada por la ley 23 de 1981 resolución 1995 de la ley 23 de 1981 resolución 1995 de 1999.1999.
ARCHIVO
ARCHIVO DE GESTION
ARCHIVOCENTRAL
ARCHIVO HISTORICO
¿Cómo se examina un ¿Cómo se examina un paciente?paciente?
Recopilar datosRecopilar datos Recuento y establecimiento del DxRecuento y establecimiento del Dx Utilizar el material e instrumental Utilizar el material e instrumental
para hallar otros signospara hallar otros signos Observar la zona referidaObservar la zona referida Palpación Palpación Establecer el Trx adecuadoEstablecer el Trx adecuado
EXAMENEXAMEN
Apariencia generalApariencia general Funciones locomotorasFunciones locomotoras Aspectos físicosAspectos físicos Aspectos psicológicosAspectos psicológicos Aspectos socialesAspectos sociales Área estomatognaticaÁrea estomatognatica
HISTORIA CLINICA EN HISTORIA CLINICA EN ODONTOLOGIAODONTOLOGIA
ANAMNESISANAMNESIS
Interrogatorio para obtener la Interrogatorio para obtener la identificación del px.identificación del px.
EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO Consta de la revisión de:Consta de la revisión de:
Signos vitalesSignos vitales Área extraestomatognaticaÁrea extraestomatognatica Área estomatognaticaÁrea estomatognatica
Se autorizan los exámenes
complementarios
EXAMEN CLINICO PERIODONTALEXAMEN CLINICO PERIODONTAL
Se observa el estado en que se Se observa el estado en que se encuentra la encía y se define los encuentra la encía y se define los factores etiológicosfactores etiológicos
CONTROL DE HIGIENE ORALCONTROL DE HIGIENE ORAL
Se define el % de placa bacteriana, uso Se define el % de placa bacteriana, uso de la técnica de cepillado y los de la técnica de cepillado y los elementos utilizados por el pxelementos utilizados por el px
PERIODONTOGRAMAPERIODONTOGRAMA
Se grafican los valores que se dan al Se grafican los valores que se dan al sondeo para corroborar con el Dx sondeo para corroborar con el Dx individual, general de las piezas individual, general de las piezas dentarias y de la cavidad oraldentarias y de la cavidad oral
ODONTOGRAMAODONTOGRAMA
Se grafica el estado de las obturaciones, Se grafica el estado de las obturaciones, procesos en desarrollo y el estado procesos en desarrollo y el estado general clínico de los dientesgeneral clínico de los dientes
ANALISIS CLINICO Y RADIOGRAFICOANALISIS CLINICO Y RADIOGRAFICO
Después de tener la RX se establecen Después de tener la RX se establecen las características radiográficas las características radiográficas individuales por cada diente.individuales por cada diente.
ANALISIS DE Rx PANORAMICAANALISIS DE Rx PANORAMICA
Se establecen un análisis de desarrollo y Se establecen un análisis de desarrollo y de las estructuras anatómicas que de las estructuras anatómicas que rodean el diente y están presente en la rodean el diente y están presente en la RxRx
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Se identificar, definir y establecer por Se identificar, definir y establecer por medio de los criterios hallados, signos medio de los criterios hallados, signos físicos, con la misma historia clínica, físicos, con la misma historia clínica, resultados de las pruebas la patología resultados de las pruebas la patología que los causa y que los muestra como que los causa y que los muestra como secuela de ella mismasecuela de ella misma
PLAN DE Trx IDEALPLAN DE Trx IDEAL
Cuando se establece un Dx se buscan Cuando se establece un Dx se buscan los métodos, procedimientos, cuidados y los métodos, procedimientos, cuidados y atenciones ideales para mejorar la atenciones ideales para mejorar la calidad y el equilibrio del bienestar calidad y el equilibrio del bienestar corporal-oral.corporal-oral.
PLAN DE Trx A REALIZARPLAN DE Trx A REALIZAR Se definen y establecen todos los Se definen y establecen todos los
procedimientos a realizar en el procedimientos a realizar en el momento de la consultamomento de la consulta
REGISTRO DE ACTIVIDADESREGISTRO DE ACTIVIDADES
Se pretende llevar un registro de las Se pretende llevar un registro de las actividades que se realicen al px actividades que se realicen al px durante la consultadurante la consulta
CONSENTIMIENTO INFORMADOCONSENTIMIENTO INFORMADO
Permiso de un PX que se obtiene para la Permiso de un PX que se obtiene para la realización de métodos o pruebas realización de métodos o pruebas específicas, estudios e investigacionesespecíficas, estudios e investigaciones
ANEXOSANEXOS
Análisis de modelos de estudioAnálisis de modelos de estudio RadiografíasRadiografías Contrarreferencia y referenciaContrarreferencia y referencia