ID: 0206-20

DATOS DEL PARTICIPANTENOMBRE:      

APELLIDOS:      

D.N.I.:       FECHA DE NACIMIENTO:       EDAD:      

DIRECCIÓN:       C.P.:      

TLF.:       E-MAIL:      

DATOS DEL PADRE / MADRE / TUTOR/A

NOMBRE Y APELLIDOS:PADRE:      MADRE:      

DIRECCIÓN:       C.P.:      

TELÉFONOS:FIJO:      MÓVIL PADRE:      MÓVIL MADRE:      

E-MAIL DE CONTACTO:      

OBSERVACIONES:El alumno padece algún tipo de enfermedad o dolencia SI NO

En caso afirmativo, especifíquela:      

¿POR QUÉ MEDIOS CONOCES ESTA INICIATIVA?

PRENSA UN AMIGO RADIO OTROS

TELEVISIÓN INTERNET ADMINISTRACIÓN

Posee Carné Joven. SI NO

El proceso de selección se efectuará mediante riguroso orden de registro de entrada.

Melilla, a     de       de      EL PARTICIPANTE EL PADRE/MADRE/TUTOR DEL MENOR

Fdo.:       Fdo.:      

AUTORIZACIÓN PATERNA PARA VIAJAR Y PARTICIPAR EN EL CURSO DE ESQUÍ EN SIERRA NEVADA (GRANADA) del 06 al 09 de marzo de 2014

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SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN CURSO DE ESQUÍ EN SIERRA NEVADA GRANADAdel 06 al 09 de marzo 2014

PROTECCIÓN DE DATOSEn virtud de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se informa que los datos personales facilitados podrán se incorporados, para su tratamiento en un fichero automatizado de la Ciudad Autónoma de Melilla, para el ejercicio de funciones y competencias propias de esta Ciudad Autónoma. Los interesados podrán ejercer en cualquier momento los derechos establecidos en la citada Ley Orgánica.

ID: 0206-20

D./Dª.       con DNI/TR       autorizo a mi hijo/a otutelado, con nombre y apellidos       y DNI/TR      para que, asista y participe, en el CURSO de      organizado por la Viceconsejería de Juventud de la Ciudad Autónoma de Melilla, de acuerdo con el programa de la

organización, y con las normas internas. Asimismo, autorizo a la dirección de la actividad para que, en caso de máxima

urgencia y con conocimiento y prescripción médica, tome las decisiones médico-quirúrgicas necesarias, si ha sido imposible

mi localización.

AUTORIZACIÓN PARA LA REALIZACIÓN DE FOTOS Y VÍDEOS.

Conforme a La Ley de Protección de Datos nos vemos obligados a disponer de autorización paterna/materna (menores de edad) o del participante para LA REALIZACIÓN DE FOTOGRAFÍA Y VÍDEOS, así como la publicación de las mismas en la web, revistas y medios de comunicación de la DIRECCIÓN GENERAL DE JUVENTUD DE LA CIUDAD AUTÓNOMA DE MELILLA, por lo que solicitamos su consentimiento para publicar imágenes en las cuales aparezcan individualmente, o en grupo, sus hijos e hijas mientras realizan distintas actividades.Don/Doña:       D.N.I.:      Participante o Padre/madre/tutor del menor doy mi consentimiento para UTILIZAR LAS IMÁGENES TOMADAS EN CUALQUIER ACTIVIDAD REALIZADA DURANTE EL CURSO. Así mismo estoy informado sobre la protección de los datos de carácter personal y su gestión por parte de la DIRECCIÓN GENERAL DE JUVENTUD DE LA CIUDAD AUTÓNOMA DE MELILLA.

DECLARACIÓN JURADA

D./ª(el participante)       , con DNI:       ydomicilio en       en Melilla,DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD no mantener deudas con la Seguridad Social, la Agencia Estatal de

Administración Tributaria o con la Administración Tributaria de la Ciudad Autónoma de Melilla y que no es beneficiario de

subvención alguna por el mismo concepto.

Lo que firmo en Melilla, a       de       de      EL PARTICIPANTE EL PADRE/MADRE/TUTOR DEL MENOR

Fdo.:       Fdo.:      

DOCUMENTACIÓN APORTADA: Instancia de solicitud debidamente cumplimentada, fechada y firmada. Fotocopia del DNI del participante. Fotocopia del DNI de la persona que autoriza, padre madre o tutor. Autorización del padre/madre o tutor debidamente cumplimentada y firmada (menores de edad) para la

realización del viaje y actividades. Fotocopia del carné joven en vigor. Certificado de residencia para viajar. Declaración Jurada de no tener deudas con la Administración.

DOCUMENTACIÓN A APORTAR UNA VEZ ADJUDICADA LA PLAZA: Copia del carné de alberguista. Resguardo de ingreso de la cuota a abonar. / Banco Santander c/c 0049 - 2506 - 14 - 2814180049

350,00€ 280,00€ Titulares del Carné Joven Europeo

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