ASMA BRONQUIAL

Dra. Maria Gloria Agreda Vedia

DEFINICIÓN

• Transtorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias asociada a hiperreactividad bronquial que conducen a episodios de obstrucción bronquial (broncoespasmo) que suelen ser reversibles de manera espontánea o con tratamiento.

• Se caracteriza por episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresion toracica y tos especialmente por la noche o en la madrugada.

PATOGENIA.- Suceptibilidad genética ( atopía)

• No tiene un mecanismo único , diferentes vías patogénicas . Sistema COLINERGICO. ADRENERGICO , CELULAR Y/O MEDIADORES

1.- Contracción muscular bronquial• Broncoespasmo o

bronco constricción.

Inflamación • Edema • Infiltración celular. de la

mucosa bronquial.

Hipersecreción bronquial

Estimulos o Agentes ambientales agravantes del Asma

Agentes EspecíficosPólenes - (Ácaros) Caspas de animales - Tartrazina y preservantes de alimentos Agentes presentes en el medio laboral

Irritantes Inespecíficos Humo de tabaco - Contaminación atmosférica Productos de la combustión intradomiciliaria Solventes y otros agentes químicos domésticos

OTROSRGE- Ejercicio - Infecciones Respiratorias Betabloqueantes - AINES

Sensibilizacion alergenicaAlergia Tipo I

Alergenos

YYY

Mastocitos

Cel. CD4+ (Th2)

Eosinófilos

C.Epitel.

ASMA

BroncoconstricciónHiper reactividad bronquial

Macrófago alv. Cel.Epit.

Cel. CD8+(Th1)

Neutrofilos

Humo de cigarrillo

Estrechamiento de las vías aéreasDestrucción alveolar

EPOC

Reversible IrreversibleLimitación de las vías aéreas

Peter J. Barnes, MD

Diferencias Fisopatológicas

Garbo 2008

FISIOPATOLOGIA

•Descamación

Fragilidad del epitelio

•Eosinófilos activados

•Mastocitos. Linfocitos Th 2

Infiltrado inflamatorio

•Depósito de colágeno,miofiobroblastos aumentados (zona subepitelial)

•Hipertrofia del Musculo Liso/Glándulas mucosas

Engrosamiento de la MB

Cuadro clinicoSINTOMAS CLASICOS• Disnea paroxistica• Tos • Expectoración.• Sensación de opresión torácica• Síntomas nasales.

EXAMEN FISICO• Sibilancias• Aumento de las dimensiones de la pared torácica• Taquipnea • Diaforesis • Uso de músculos respiratorios• Posición erecta, no puede recostarse• Pulso paradójico .• Silencio respiratorio ( cuadros graves)

INTENSIDAD VARIABLE

Radiografía de tórax: -No es especifica, únicamente en Estadios agudos.-PARA DESCARTAR COMPLICACIONESNEUMONIA, ENFISEMA, ATELECTASIAS,NEUMOTORAXSignos Hiperinsuflación o atrapamiento-Rectificación de arcos costales.-Abatimiento de hemidiafragmas.-Radiolucidez en ambos hemitórax

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

- Hemograma: eosinofilia (>250-400 cels)- Examen de esputo abundantes eosinofilos.- Niveles séricos de inmunoglobulinas- IgE elevada en el Asma Extrínseco..- GASOMETRIA ARTERIAL - PO2 y PCO2 disminuidas, a medida que la

obstrucción progresa se observa elevación de la PCO2 lo cual constituye un signo de mal pronóstico.

- pH sanguíneo normal (o en ocasiones alcalosis respiratoria, consecuencia de la hiperventilación) hasta que se agota la capacidad amortiguadora del plasma y se produce acidosis.

LABORATORIO

Diagnóstico

Espirometría• Es la prueba de función pulmonar mas utilizada para el diagnostico de asma,

revelan un patrón obstructivo, que mejora inmediatamente con los broncodilatadores cuya característica es la disminución del flujo espiratorio

• VEF1 Reducido que mejora en al menos 12 % o 200 ml posterior al uso de B2 adrenergicos.

- Rel. VEF1/CVF Se puede reducir menos del 70 %

• PEF - Flujo espiratorio máximo variación de al menos 20 % como respuesta a broncodilatadores, corticoides o espontáneamente en horarios matinales y vespertino

Clasificación

ATOPICA O EXTRINSECA:Antecedentes patológicos alérgicos (rinitis, urticaria,

eccema, reacciones cutáneas de inyección

intradérmica, incremento en los niveles séricos de

IgE, y reacciones positivas en inhalaciones de

antígenos específicos)

NO ATOPICA O INTRINSECA

No existen antecedentes alérgicos pero si de

patologías respiratorias o de otro tipo.

ASMA INDUCIDA POR EL EJERCICIO: Algunos pacientes obstrucción después de 5 a 20 min de ejercicio físico debido a por

un mecanismo que parece incluir el enfriamiento, la sequedad relativa de la vía

aérea secundarios al aumento de la ventilación y la perdida de calor de la vía

aérea.

ASMA OCUPACIONAL: Por la inhalación de humos o algunas otras sustancias que

predominan en el lugar de trabajo desapareciendo los síntomas en

lugares ajenos al alérgeno.

Clasificación según la Gravedad

Grado ILeve Intermitente

Grado IILeve Persistente

Grado IIIModerada Persistente

Grado IVGrave Persistente

Grado I o leve intermitente

Síntomas Exacerbaciones breves grave Asintomático entre exacerbaciones.

FEV1- PEF = 80% del predichoVariabilidad del PEF < 20

Grado II leve persistente

Síntomas > 2 veces por semanaNocturnos 1 vez-mes Exacerbaciones puede afectar la actividad.

FEV1-PEF = 80% del predichoVariabilidad del PEF del 20 al 30 %

Grado III moderado persistente

Síntomas Exacerbaciones frecuentes• Nocturnas menos de 3 veces mes.• Afecta la actividad diaria y el sueño.

FEV1/PEF entre 60 a 80% del predichoVariabilidad del PEF del 30 %

Grado IV severo persistente

Síntomas continuos. Asma nocturna frecuenteActividad física limitada. Exacerbaciones frecuentes

FEV1- PEF < 60% del predichoVariabilidad del PEF > 30 %

Tratamiento de mantenimiento

LEVE INTERMITENTE: A B2 corta duración inhalado a demanda

PERSISTENTE LEVE: Glucocorticoide inhalado (200 Mg/dia), a considerar cambio por antagonista de receptor de leucotrieno

PERSISTENTE MODERADA: glucocorticoide inhalado 200-500Mg/dia junto con A B2 de larga duración, a considerar añadir antagonista de leucotrieno para disminuir los glucocorticoides inhalados

PERSISTENTE GRAVE: Glucocorticoide inhalado 400-800 Mg/día con AB2 larga duración inhalado: considerar añadir antagonista de leucotrieno, AÑADIR glucocorticoide oral 10mg/dia si el control clínico es insuficiente

Diagnóstico diferencial

• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica

• Bronquiectasias

• Obstrucción de vias aéreas

• Aspiración de Cuerpo extraño

• Desordenes bronquiolares primarios

• ICC (incluyendo disfunción diastólica)

• Enfermedad NeuromuscularProc Am Thorac Soc 2006; 3: 116-123

Tratamiento Profiláctico o Preventivo

Tratamiento Farmacológico

Es esencial:Identificar y Reducir la Exposición:

•Alergenos Inhalados (Polen - Pinturas)

•Agentes ambientales (frió – Aire seco)

•Desencadenantes Ocupacionales (Polvo del Trabajo)

•Irritantes (Humo del cigarrillo - Perfumes)

La Educación del Paciente y Familia

Comprensión Adecuada de la Enfermedad

Participación Activa del Paciente

Conocimiento de su Tratamiento

Farmacológicos

1.- Broncodilalatadores

2.- Antinflamatorios

3.- Antileucotrienos

1.- Broncodilatadores

Acción Corta : Salbutamol- levosalbutamol – Fenoterol

Acción Larga: Salmeterol- Formoterol

Agentes Beta2 adrenérgicos

Relajación del Musculo Liso

Aclaramiento Mucociliar

Suprimen la fugas de la Micro circulación Inhibe la Liberación de Mediadores Inflamatorios

Celulares

Suprimen el Reflejo Tusígeno

Agentes Antinflamatorios

Corticoesteroides

InhaladosBeclometazona–Fluticasona- Budesonida (Ventilex) (Flixotide) (Budecort)

SistémicosOral Prednisona –prednisolonaParenteral - Hidrocortisona.

Efectos Celulares de los Corticoides

Ann Inter Med 2003;139:359-70.

Inhibidores de la formacion de leucotrienos

(Zileuton)

ANTILEUCOTRIENOS

Bloqueadores de los receptores de los leucotrienos

Montelukast (Montelek 5-10 mg)

Zafirlukast Pranlukast

Bloqueadores de la Ig E = Omalizumab.

ASMA SEVERO

NUEVOS TRATAMIENTOS

Inhibidores de la Fosfodiesterasa 4 ( cilomilast-

Roflumilast) Antiinflamatorio con disminución de la

respuesta eosinofilíca.

Tratamiento Crisis

1.- Posición Sentada o Semisentada .Adecua la relación V/Q en Base pulmonar.Ayuda la expectoración.

Tratamiento

2.- Vía Permeable Respiratoria y venosa

3.- Oxigeno – Corrige la Ansiedad

No

No

Crisis de Asma

Esteroide + Broncodilatadores Nebulizados o Aerosolizados

Evaluacion a los 30 minutos¿Cumple con los

criterios de egreso?

Broncodilatadores en nebulización o aerosolización

Evaluacion a los 30 minutos¿Cumple con los criterios de egreso?

Broncodilatadores en nebulización o aerosolización

Evaluacion en hora y media¿Cumple con los criterios de egreso?

No

No

Si

Si

Reiniciar el ciclo

¿Cumple con los criterios de egreso?Tratamiento de

mantenimiento

Hospitalizar al paciente

Ciclo#1

Si

CRISIS GRAVE DE ASMATratamiento secuencial

Tratamiento

4.- Hidrocortisona 250 mg. EV.cada 6-8 hrs

5- Agonista B2 (Salbutamol en Aerosol)

Tratamiento de Mantenimiento

Salbutamol NBZ cada 6 hrs .

Hidrocortizona 100 mg c/6 horas EV, o su equivalente por VO Prednisona 40 mg dia.

Formoterol- salmeterol asociado a corticoides inhalados

Montelukast 10 mg dia.

Inmunoterapia

Alergenos derivados de ácaros, epitelio gatos, hongos, pólenes.

Contraindicada en el ASMA SEVERO -GRAVE

CRITERIOS PARA EL INGRESO DE UN PACIENTE CON ASMA A LA UCI.

• Deterioro progresivo del grado de conciencia (G-8) • Paro cardíaco • Insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 45 mmHg,

pH-7.3) • FEM < 33% o deterioro del estado clínico (agotamiento o

cansancio). • Disminución de la respuesta al dolor • Ausencia de sonidos pulmonares y sibilancias • Evidencia en las radiografías de tórax: neumotórax,

neumomediastino.