Dengue Hemorragico Junio 2005

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Fiebre del dengue y Fiebre hemorrágica del

dengue

2

3

•Enfermedad febril

•Transmitida por el mosquito Aedes Aegypti •Producida por virus del dengue (Tipos 1,2.3,4)

•Duración de 3 -7 días•Sintomatología variable•Patogénesis con base INMUNOLOGICA

(dengue hemorrágico)

DENGUE

Definición

4

Estructura viral

DENGUE

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Virus del dengue

• ARN de una sola hebra

•Es un arborvirus

•Transmitido por mosquitos

•Tiene 4 serotipos (1, 2, 3, 4)

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Virus del dengue

Tejido humano

7

Virus del dengue

• Inmunidad específica permanente

• Inmunidad cruzada por 2-9 m ??.

•Todos pueden causar enfermedad grave y mortal (2,3,4,1)

•Variantes genéticas dentro de c/ serotipo.

•Estas variantes pueden ser más virulentas ó tener mayor potencial epidémico.

8

Aedes aegypti

•El mosquito hembra transmite la enfermedad

•Se alimenta principalmente durante el día

•Vive cerca de las viviendas humanas

•Pone los huevos y produce larvas en recipientes artificiales y naturales

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DENGUE Período de incubación: 2 - 14 días. Transmisión

No se transmite de persona a

persona.

Hombre infecta al mosquito desde

1día antes que aparezca la fiebre hasta

unos días antes que termine.(Periodo

febril)

El mosquito infectado se vuelve

inféctante después de 8 a 10 días.

10

Replicación y transmisióndel virus del dengue (Parte 1)

1. El virus se transmite al ser humano por la saliva del mosquito2. El virus se replica en el Sistema reticuloendotelial

3.Virus infecta leucocitos y tejidos linfáticos

4. El virus se libera y circula en la sangre

11

22 3 4

11

Replicación y transmisióndel virus del dengue (Parte 2)

5. Un segundo mosquito ingieresangre con el virus.

6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros órganos, e infecta las glándulas salivares.

7. El virus se replica en las glándulas salivares.

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Transmisión del virus por Aedes aegypti

Viremia Viremia

Días

0 5 8 12 16 20 24 28

Humano 1 Humano 2

Período deincubaciónintrínsico

Enfermedad Enfermedad

2 – 14 d8 -10 d

Perìodo de

incubaciòn

extrinsico

El mosquito se alimenta y

Adquiere el virus

El mosquito se realimenta y transmite el

virus

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1. Fiebre del dengue (FD)

•Dengue clásico

•Fiebre indiferenciada

2. Fiebre hemorrágica del dengue (FHD)

3.Síndrome de choque por dengue (SCD)

4.Dengue visceral ?

DENGUE

CLASIFICACION

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Fiebre Indiferenciada •Frecuente en < 5 años edad.

•Sintomatología mínima - moderada.

•Puede haber sintomatología intestinal y respiratoria.

Fiebre del dengue (FD)

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Dengue clásico•Frecuente en > 5 años

•Fiebre alta bifásica

•Cefalea intensa

•Mialgia/artralgia

•Dolor retro ocular

•Exantema

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Pueden haber hemorragias espontáneas (30%) ò provocadas

Encías

Fosas nasales Petequias, equimosis


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DENGUERelación Tº, Viremia, Ig M /

dìas

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Fiebre de 2 a 7 días y dos ó másde los siguientes•Cefalea

•Mialgias

•Artralgia

•Exantema

•Leucopenia

Más confirmación de laboratorio

Definición de caso de FD

19

20

Pacientes con FHD, según días de inicio de síntomas al ingresar. HNNBB, 99-02

0

20

40

60

80

100

120

140

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Días

Caso

s

Fuente: Bases de Datos de estudios dengue: Pleítes EB y Cls. Villatoro LA y Cols.

21

Aumento al cuadruplo del nivel de Ig M

en muestras pareadas* (Fase aguda y convalecencia)

RCP (reacciòn en cadena polimerasa)

Inmunohistoquimica

Inmunofluorescencia

Aislamiento viral (celulas de mosquito)

Utilizando anticuerpos monoclonales seroespecificos, con técnicas de IFI, IHA ò NT.* Solo una muestra en zonas no

endemicas

▪

▪

▪▪

▪

DENGUE Confirmación de

laboratorio

22

Inmunofluorescencia

23

Prueba de lazo o torniquete

24

DENGUEPrueba del torniquete

positiva

25

26Cortesía: Dra. Inés López Dreyfus

27

Cortesía: Dra. Inés López Dreyfus

28


Exámenes Laboratorio

29

DENGUEInmunofluorescencia

positiva

30

DENGUEINOCULACION DEL MOSQUITO

31

Fiebre del dengue (FD) Exámenes de laboratorio Hemograma

Hematocrito-Buscar hemoconcentracion

Plaquetas -Buscar plaquetopeniaLeucograma - Usualmente leucopenia con linfocitosis•Ac. de fase aguda a partir del 6°

día

32

O

M

A

N

E

J

DENGUE

33

En la practica clínica usualmente manejamos paciente febriles

sospechosos de dengue.

Manejamos dengues clásicos, dengues hemorrágicos ò choque por dengue en el menor número de veces, pues el Dx definitivo se realiza al final del cuadro clínico.

34


Manejo•Hidratación

•Vigilancia

•Control térmico y dolor

35

Manejo:• Ambulatorio?

• Hospitalario?


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Sospecha Fiebre del dengue por criterio Clínico - Epidemiológico

• Sangramiento

• Deshidratación

• Signos de alarma

• Toxicidad

NO

MANEJO AMBULATORIO

• Hidratación

• Control térmico y dolor

• Vigilancia(Signos de alarma)

• Control c/24 – 48 h

SI SI

Hospitalizar

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Sospecha Fiebre del dengue por criterio

Clínico - Epidemiológico

Hay Signos de ALARMA:• Vómitos frecuentes• Dolor abdominal en aumento• Alteración de conciencia• Cambio abrupto a hipotermia

Hay Estado toxico

Hospitalizar en Sala de cuidados especiales de dengue:

• Vigilar signos de hipoperfusión

• Vigilar sangramiento

• Tomar hematocrito c/ 2h

• Diagnostico diferencial

Hay sangramiento y/o

Deshidratación

Hay signos de hipoperfusión

(CHOQUE)

UCI

Hospitalizar en Sala de observación:

• Hidratación oral ò IV

• Control térmico y dolor

• Vigilar signos de alarma

• Vigilar Hipo perfusión

• Tomar Hemograma seriado.

• Diagnostico diferencial

Hay signos de ALARMA

Al desaparecer motivo de ingreso, no haber alteración de laboratorio mas ingesta adecuada de líquidos.

Manejo ambulatorio

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Condiciones para manejo ambulatorio: Buena hidratación Acepta y tolera la vía oral No tiene signos de alarma No hemorragias No aspecto tóxico Sin riesgo social


Deben cumplirse todas

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Fiebre del dengue (FD) Manejo ambulatorio

Hidratación:Dieta usual con líquidos abundantes,

incluyendo suero oral

Control térmico y del dolorAcetaminofen 10 -15 mg / Kg c/ 4- 6 h Máximo 90 mg / Kg / día.Medios físicos: baños de aguq tibia

Vigilancia• Sangramiento• Signos de alarma• Hidratación

INSTRUCCIÓN ES LO ESENCIAL

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Fiebre del dengue (FD) Manejo ambulatorio

Reconocer los signos de alarma Reconocer signos de deshidratación Dieta Control térmico

Enseñar a los padres :

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Dengue Signos de alarma

Dolor abdominal intenso y mantenido Vómitos persistentes Cambio abrupto de fiebre a hipotermia Cambios en el estado mental

Ante la presencia de uno ò más de ellos, deberán consultar

inmediatamente

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Criterios de alta del consultorio

•Afebril por ≥ 48 h

•Tolerancia adecuada a la vía oral

•Diuresis adecuada

•Mejoría clínica visible

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Fiebre del dengue (FD)Criterios de hospitalización •Intolerancia a la vía oral

•Deshidratación

•Sangrado espontáneo o provocado

•Plaquetas < de 100,000 mm³

•Signos de alarma

•Cardiópatas, diabéticos, desnutridos graves, epilépticos, inmunocomprometidos

•Núcleo familiar con riesgo social

UNO ES SUFICIENTE

44


Manejo hospitalario: Hidratación Manejo de fiebre y dolor Vigilancia

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Manejo:•Reposo (fase aguda)

•Acetaminofén (si es necesario)

•No aspirina, AINES o pirazolonas

•Aislamiento mientras haya fiebre

•Vigilancia hasta 2 días después de estar afebril.

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Fiebre del dengue (FD)Controles de seguimiento después de 3 día de fiebre

•Cada 24 - 48 h hasta 48h después de que desaparezca la fiebre

•Puede necesitar Ht, Hb y plaquetas

•Diagnostico diferencial

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DENGUE HEMORRAGICO

FIEBRE HEMORRAGICA DEL DENGUE (FHD)

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Patogénesis

49

La fuga capilar es la diferencia críticaentre FHD y la FD.

Diferencia entre FHD y FD

Evidencia de fuga capilar Hemoconcentraciòn Edema subcutáneo Derrame pleural Ascitis Proteinuria Hipoproteinemia

50

Hemoconcentraciòn Hematocrito 20% por arriba del

promedio para la edad y población que se considere o descenso 20% después de rehidratación

DENGUE HEMORRAGICO (FHD)

51

FUGA CAPILAR + dos de

Los criterios siguientes : Fiebre o historia reciente de ella Plaquetas 100,000/mm3

Manifestaciones hemorrágicas

Definición de caso clínico de FHD. Equipo Bloom

52

FHD más:Evidencia de insuficiencia circulatoria

1. Pulso rápido y débil2. Piel fría o húmeda3. Estado mental alterado

Se deben cumplir las tres condiciones

SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE (SCD)

Definición clínica

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GRADO I

• Es el que cumple la definición clínica de FHD (fuga capilar mas al menos dos de los siguientes: fiebre, plaquetopenia o sangrado)

GRADO II

• Lo anterior mas al menos uno de los signos de alarma


Grados de severidad (1)

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GRADO III

•Choque ( insuficiencia circulatoria):

•Pulso rápido y débil

•Piel fría y húmeda

•Estado mental alterado


Grados de severidad (2)

GRADO IV Choque refractario al tratamiento con líquidos

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• Dolor abdominal intenso y sostenido

• Vómitos persistentes

• Cambio de fiebre a hipotermia con sudoración profusa, postración o lipotimias

• Cambios del estado mental: agitación o somnolencia

DENGUE HEMORRAGICO (FHD) SIGNOS DE ALARMA

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Leucograma: Usualmente leucopenia con

linfocitosisPlaquetas: PlaquetopeniaHematocrito:

Hemoconcentración

DENGUE HEMORRAGICO (FHD) Diagnóstico laboratorio

(1)

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Diagnóstico laboratorio (2)

•Ig M serica

•RX torax

•USG abdominal y toracica

•Otros s/ caso Pruebas Hepaticas Pruebas renales Pruebas de coagulaciòn

58

DENGUE HEMORRAGICOTratamiento hospitalario

• Hidratación

• Manejo de fiebre y dolor

• Vigilancia

59

DENGUE HEMORRAGICOTratamiento hospitalarioHidratación

• Por vía oral, incluyendo SRO

• Por vía intravenosa si hay contraindicación oral

• Puede ser mixtaSi se usa vía IV se darán líquidos de mantenimiento en forma de sol Cl Na al 0.3 ó 0.45 % (1/3 ò 1/2)

60

TratamientoLíquidos de mantenimiento por 24 h.

Peso en kg Volumen de agua ( ml)

< 10 100/kg/día

10-20 1000+ 50 x(kg arriba de 10)]

> 20 1500+20 x(kg arriba de 20)]

61

DENGUE HEMORRAGICO

Tratamiento hospitalarioVigilancia - Monitoreo• Signos vitales: FC, Pulso,

PA, FR

• Diuresis

• Estado de conciencia

• Plaquetas y Hematocrito

• Sangramientos

• Signos de alarma

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Inmediatamente que se presente unao mas señales de hipoperfusión

(Choque)

DENGUE HEMORRAGICO Tratamiento hospitalario

SSN ò Solución de Ringer: 20 ml X Kg de peso pasar en 10-20‘.

Valorar en 10‘: repetir si persiste estado de choque, hasta 60 ml X Kg peso en 1 h.

INICIAR:

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Choque por dengue (SCD)• Pulso rápido y débil• Piel fría y húmeda• Estado mental alterado

SSN ò Solución de Ringer: 20 ml X Kg de peso pasar en 10-20‘.Valorar en 10‘: repetir si persiste estado de choque, hasta 60 ml X Kg peso en 1 h.

MEJORíA ?SI NO

• Cristaloides • Coloides ?• Dopamina ?• Valorar Transfusiòn Sangre• Monitoreo minuto a minuto• Vigilar sangramientos

• Líquidos de mantenimiento• Monitoreo minuto a minuto• Vigilar sangramiento • Hematocrito c/2-4 h

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• Evitar procedimientos invasivos• ESTEROIDES, INMUNOGLOBULINAS IV ó

TRANSFUSIONES DE PLAQUETAS.

Su eficacia no ha sido probada.• Los pacientes en estado de

choque necesitan tratamiento en UCI, con vigilancia minuto a minuto

Tratamiento

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Al cumplir todas las condiciones siguientes:

•Retorno del apetito

•Ausencia de fiebre por 24 horas (sin terapia antipirética)

•Hematocrito estable

•Tres días después del momento de la recuperación del

choque

Condiciones para el alta del hospital(1)

66

• Conteo de plaquetas ≥50,000 mm3 y aumentando

•Ausencia de sufrimiento respiratorio, aún si están presentes los derrames pleurales o ascitis

•Ausencia de sangrado activo

•Diuresis normal

Condiciones para alta del hospital (2)

67

DENGUE

68

Dichosas las naciones, instituciones o personas que

hacen de los desastres un aprendizaje.

69

PREVENCIONCONSIDERANDO :

1.No hay vacuna disponible

2.No hay antivirales Efectivos

70

En El Salvador 25 %

PREVENCION

Cuba: 2 %OMS: 5 %

Riesgo de epidemia S/ Indice larvario:

71

72

73

La medicina es más que alta tecnología la medicina es básicamente y comienza en la atención primaria• Dar conocimientos

• Enseñar destrezas

• Modificar conductas

Participación real de la comunidad

DENGUEEducacion para la salud

74

Para evitar

DENGUEPREVENCION

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PREGUNTAS ??

Technology

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