FISIOLOGIA CORONARIA

ANTONIO CASTELLANOSCARDIOLOGIA

FSFB

ARTERIOGRAFIA CORONARIA

• DA INFORMACION LUZ VASO NO

• LA GEOMETRIA DE LA PLACA PUEDE DAR FALSA IDEA DEL VERDADERO ESTADO DEL LUMEN VASCULAR

• ZONAS DIFICILES DE EVALUAR: ESTENOSIS OSTIAL

• EL LIMITE DE RESOLUCION LIMITA VISUALIZAR ESTRUCTURAS MENORES A 0.2 MM

• INFORMACION ESTADO MICROCIRCULACION ES ESCASA

CONCEPTOS BASICOS

• CONDUCTANCIA: • ART CORONARIA EPICARDICAS

• RESISTENCIA: • ARTERIOLAS Y VASOS 400UM DE DIAMETRO• CAPACIDA DEL CORAZON REGULAR SU PROPIO FLUJO SANGUINEO, DE

ACUERDO NECESIDADES METABOLICA• AUTO REGULACION FLUJO CORONARIO: CAPACIDA MANTENER FLUJO

SANGUINEO KTE A PESAR CAMBIOS PRESION AORTICA• MVO2 REPOSO: 8-10 ML / MTOX100GR M CARDIACO (12% 02 CORPORAL). M

ESTRIADO 0.5 ML /MTO

• FACTORES RELACIONDOS MVO2. INOTROPISMO, CRONOTROPISMO Y ESTRES PARIETAL

• RELACION ENTRE FLUJO CORONARIO Y DEMANDA METABOLICA ES LINEAL

CONCEPTOS BASICOS

• FLUJO CORONARIO BASAL 60-65 ML/MTO/100GR TEJIDO (5-8% GC), EN ALTA DEMANDA METABOLICA AUMENTA 5-6 VECES

• FENOMENO GREGG: AUMENTO FLUJO CORONARIO TIENE UN EFECTO INOTROPICO POSITIVO

• FLUJO CORONARIO MODULADO TONO ARTERIOLAR, VARIACIONES COMPRESION EXTRAVASCULAR EN CICLO CARDIACO. DURANTE SISTOLE MAYOR COMPRESION VI QUE VD HACE QUE FLUJO DA SEA PREDOMINANTEMETE DIASTOLICO MIENTRAS CD SEA KTE SISTOLE Y DIASTOLE

• DE BRUYNE Y COL: RANGO DE AUTOREGULACION AMPLIO 114-42 MMHG

FLUJO TURBULENTO

• EL FLUJO EN UN VASO ES INESTABLE

FLUJO TURBULENTO

• NUNERO REYNOLD

• CUANDO ES ALTO Y FLUJO TURBULENTO EXISTE EL GRADIENTE DE PRESIO PUEDE VARIAR EN UNA RELACION EXPONENCIAL AL FLUJO

FLUJO CORONARIO Y DINAMICA FLUIDO

• EL FLUJO CORONARIO ES PULSATIL Y SE DISTRIBUYE ARBOL TORTUOSO, LA PARED DE LOS VASOS ES ELASTICA HACIENDO QUE EL DIAMTRO DE VASO NO ES KTE

• EL FLUJO CORONARIO SE ADAPTA A LAS DEMANDAS MIOCARDICA DE 02 (HIPEREMIA)

• AUTORREGULACIO ES LA CONSTANCIA DE FLUJO CON CONSTANTE CONSUMO DE O2 A PESAR CAMBIOS EN LA PRESION

EFECTO ESTENOSIS CORONARIA

• RESISTENCIA AL FLUJO EN RELACION A LA FORMA ESTENOSIS

• PERDIDA DE ENRGIA - DELTA DE PRESION

• LA PRESION TRANSESTENOTICA CAE Y ES INVERDAMENTE PROPORCIONAL A LA CUARTA POTENCIA DEL DIAMETRO VASO

RESERVA DE FLUJO CORONARIO

• HIPEREMIA MAXIMA: ESTADO DE LA MICROCIRCULACION EN QUE SE ALCANZA LA RESISTENCIA VASCULAR MINIMA DEBIDO A LA MAXIMA DILATACION ARTERIOLAR

• FLUJO CORONARIO MAXIMO: FLUJO PRESENTE A UNA DETERMINADA PRESION, DURANTE UN ESTADO DE HIPEREMIA MAXIMA, ESTA CONDICIONADO POR LA RESISTENCIA DEL CIRCUITO TANTO A NIVEL EPICARDICO COMO ANIVEL ARTERIOLAR

• RFC ES LA CAPACIDAD DE INCREMENTAR EL FLUJO BASAL. ES UN INDICADOR FUNCIONAL DEL ESTADO MICROCIRCULACION

• RFC EXPRESA CAPACIDA DE AUTOREGULACION DE LA MICROCIRCULACION CORONARIA ES INDICADOR DE EFECTO COMBINADO. RESISTENCIA MICROCIRCULATORIA Y ESTENOSIS EPICARDICA QUE PUEDA EXISTIR

RESERVA DE FLUJO CORONARIO

• ES ESTENOSIS LEVE A MODERADA EN REPOSO EN FLUJO CORONARIO SE MANTINER POR VASODILATACION MICROCIRCULACION

• GOULD Y COL: EL FLUJO CORONARIO EN REPOSO SE MANTIENE KTE HASTA QUE LA CONSTRICCION DE LAS ART EPICARDICAS ES DEL 85 – 90%

• DURANTE HIPEREMIA MAXIMA EL FLUJO CORONARIO DECLINA CON ESTENOSIS 45 – 60%

• LA CAPACIDAD DE INREMENTAR EL FLUJO CORONARIO EN RTA A HIPEREMIA MAXIMA LLAMADA RESERVA CORONARIA ES ABOLIDO ESTENOSIS 90%

RESERVA DE FLUJO CORONARIO

RESERVA DE FLUJO CORONARIO ABSOLUTA

• ES LA RELACION DE FLUJO EN REPOSO / HIPEREMIA MAXIMA EN LA PORCION DISTAL ESTENOSIS

• VARIABILIDA RFCA EN ART NO OBSTRUIDA3. TAQUICARDIA: AUMENTA FLUJO BASAL Y DISMINUYE

FLUJO FASE HIPEREMICA. RFC <10% C/15 LATIDOS4. HTA5. ESTENOSIS AORTICA6. ESTENOSIS MODERADA Y MORFOLOGIA ESTENOSIS:

ESTIMULO VASOMOTOR7. ESTIMULO ADRENERGICO8. DISFUNCION ENDOTELIAL9. EMOCIONES10. COMPRESION EXTRINSECA

DINAMICA FLUIDO Y SU RELACION ESTENOSIS CORONARIA

• ESTENOSIS ARTERIAL – PERDIDA DE ENERGIA POR FRICCION A LA SALIDA ESTENOSIS Y LA PERDIDA DE FLUJO LAMINAR ORIGINA NUEVA PERDIDA DE ENERGIA

• EL GRADIENTE DE PRESION A TRAVES DE UNA ESTENOSIS INCREMENTA RAPIDA Y PROGRESIVAMENTE EN RELACION CURVILINEA CON LOS INCREMENTOS DE FLUJO CORONARIO

RESERVA DE FLUJO CORONARIO RELATIVO

• ES LA RELACION ENTRE FLUJO CORONARIO MAXIMO EN VASO ESTENOTICO Y VASO NORMAL SIN ESTENOSIS

• ES INDEPENDIENTE DE PRESION AORTICA Y FRECUENCIA

EVALUCION FLUJO CORONARIO

RESERVA RELATIVA DE VELOCIDAD DE FLUJO CORONARIO• RVFC ES LA SUMA DE COMPONENTES EPICARDICOS Y

MICROVASCULAR, DEBIDO CASOS SIN ALTERACION EPICARDICA PERO RVFC ALTERADA POR COMPROMISO MICROCIRCULACION RVFCr.

• RVFCr = RVFCdiana / RVFC referencia CON ESTO SE PRETENDE ANULAR EL EFECTO QUE PUEDE TENER COMPROMISO MICROCIRCULACION

• RVFCr NORMAL 0.8 – 1.0 VALORES <0.60 -0.65 ESTENOSIS HEMODINAMICAMENTE SIGNIFICATIVA. RVFC < 2 EN VASO REFERENCIA INDICA QUE HA DISFUCION MICROVASCULAR

• LIMITACIONES: ASUMIR QUE COMPROMISO MICROCIRCULACION ES GENERALIZADA, NECESIDAD VASO REFERENCIA SIN ESTENOSIS, NO EN ENF DE 3 VASOS, NO ES VALIDO EN PTE CON IAM O DISFUNCION REGIONAL, VENTRICULO IZQ COMO PUEDE SER DISQUINESIA.

• FLUJO MIOCARDICO MAX QUE PUEDE SER ADQUIRIDO A PESAR DE ESTENOSIS

• DEF: ES EL INDICE DE FLUJO MAXIMO DURANTE LA HIPEREMIA EN UNA ARTERIA ESTENOTICA Y EL FLUJO MAXIMO QUE TENDRIA DICHA ARTERIA SI NO EXISTIERA ESTENOSIS

• NO SE ALTERA POR EL ESTADO CONTRACTIL, FC O CAMBIOS DE PA

• PUNTO DE UNION ENTRE MEDICION DE GRADIENTES DE PRESION INTRACORONARIA Y ESTUDIO DE SEVERIDA DE UNA ESTENOSIS EN TERMINOS DE ALTERACION DEL FLUJO

• DURANTE LA HIPERMEIA LA RELACION – FLUJO ES LINEAR

RESERVA DE FLUJO FRACCIONAL

RESERVA DE FLUJO FRACCIONAL

• RFF = FLUJO MIOCARDICO MAXIMO DISTAL EN EL TERRITORIO DE LA ARTERIA ESTENOTICA / FLUJO MAXIMO EN EL MISMO TERRITORIO SI NO EXISTIESE LA ESTENOSIS (QN)

• QN = (Pa – PV) / R• Pa = PRESION AORICA MEDIA• Pv = PRESION VENOSA CENTRAL• R = RESISITENCIA MIOCARDICA DURANTE LA VASODILATACION

• Q = (Pd –Pv) / R FLUJO EN ARTERIA ESTENOTICA• Pd = PRESION CORONARIA DISTAL• DURANTE HIPEREMIA LA RESISTENCIA ES MINIMA POR LO CUAL

RFF = (Pd-Pv) / (Pa-Pv) RFF= Pd/Pa RFF = 1 NO ESTENOSIS RFF MIOCAR DIFERENTE RFF CORONARIO = RFFM – FLUJO COLATEAL

RESERVA DE FLUJO FRACCIONAL

RESERVA DE FLUJO FRACCIONAL

• SI NO EXISTE ESTENOSIS CORONARIA LA PAOM REFLEJA LA PRESION MEDIA DISTAL CORONARIA Y POR LO TANTO RFF= 0.25 A 1

• RFF TIENE SENSIBILIDAD 88% Y ESPECIFICIDAD 100% Y PPP 100%

4. ES UNA TECNICA ESPECIFICA PARA LA EVALUACION DE ESTENOSIS

5. ES UN INDICE UTIL PARA EVALUAR LA UTILIDAD DE RVM PERCUTANEA

6. RFF SE REFIERE AL FLUJO MIOCARDICO DEL AREA DE DISTRIBUCION DEL VASO EN ESTUDIO E INCORPORA EL FLUJO ANTEROGRADO A TRAVES DE LA ESTENOSIS Y CIRCULACION COLATERAL

7. TAMBIEN EVALUA ESTADO DE LA MICROCIRCULACION• UNA ALTERNATIVA ES LA RESERVA FRACCIONAL DE FLUJO

DIASTOLICO: UTILIZA INDICE DE PRESIONES OBTENIDO DURANTE LA DIASTOLE, PUEDE EVITAR LA INTERFERENCIA SISTOLICA

COMBINACION PRESION/FLUJO

RESISTENCIA ESTENOTICA HIPEREMICA

• USANDO PRESION Y VELOCIDA EN FORMA SECUENCIAL O COMBINADA PODEMOS OBTENER MAS INFORMACION EN LA MAGNITUD RELATIVA EN RESISTENCIA ESTENOTICA Y RESISTENCIA MICROVASCULAR

• RELACION CAIDA PRESION POSTESTENOTICA Y VELOCIDAD FLUJO DISTAL

• PERMITE CUANTIFICAR EL IMPEDIMENTO A FLUJO MAXIMO POR ESTENOSIS

RESISTENCIA ESTENOTICA HIPEREMICAv

• EN ESTUDIOS HSR SE A COMPARADO CON SPECT VAL >0.8 mmHG/Cm/S DURANTE HIPEREMIA PREDICE ISQUMIA REVERSIBLE

• HRSv NORMAL 0

• ALTA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

VELOCIDAD FLUJO DOPPLER

• MIDE MEDIANTE SENSOR PIESOELECTRICO TIEMPO DE PASO DE GLOBULOS ROJOS EMISOR /RECEPTOR

• EL SENSOR SE AVANZA 2 CM MAS ALLA DE LA ESTENOSIS (FLUJO LAMINAR)

• SE MIDE FLUJO EN REPOSO Y FASE HIPEREMICA

• SEÑAL DOPPLER SOLO PUEDE SER OBTENIDA 10-15% PTES

USO DE GUIAS DE PRESION Y FLUJO

• SON GUIAS SÓLIDAS DE BAJO PERFIL 0.014¨ (0.16mm2)• SE PASA CATETER 6F

• 70UI/KG DE HEPARINA Y 200UG DE NTG ANTES DEL PASO GUIA, PARA ABOLIR TONO VASOMOTOR Y MINIMIZAR CAMBIOS EN EL DIAMETRO DE LA LUZ

• PARA MEDIR V FLUJO LA GUIA SE AVANZA 2 cm DESPUES DE LA ESTENOSIS PARA LLEVAR AL SITIO DONDE EL FLUJO LAMINAR SE HA ESTABLECIDO

• SE REALIZA MEDICION FLUJO BASAL , LUEGO SE PRODICE HIPEREMIA CON ADENOSINA CON REGISTRO CONTINUO DE LA V FLUJO

AGENTES INDUCTORE HIPEREMIA

• PAPAVERINA: ES EL AGENTE IDEAL, PRODUCE HIPEREMIA 20¨, PUEDE PRODUCILR PROLONGACION QT Y ARRITMIAS VENTRICULARES

• ADENOSINA: AGENTE ACTUALMENTE MAS UTILIZADO. DURACION 25% DE LA PAPAVERINA Y DIPIRIDAMOL. DOSIS: 18 A 24 UG CD Y 24-48 UG CIZQ. INFUSION IV: 140UG/KG/MTO

• DIPIRIDAMOL

FLUJO LAMINAR

• LA SANGRE ES UN FLUIDO QUE CONTINE PARTICULAS EN SUSPENSIÓN Y QUE FLUYE EN ESTRUCTURA NO RIGIDA

• NEWTON ASUMIO QUE LAS PARTICULAS EN UN FLUIDO VIAJAN EN FORMA PARALELA EN UN TUBO A UNA VELOCIDAD CONTASTE

• EL FLUJO TIENE UNA FUERZA DE OPOSICION LLAMADA VISCOCIDAD