Instructivo manejo influenza_ecuador[1]

Instructivo para el manejo de la influenza

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Objetivo

Este documento está dirigido a los profesionales de las unidades operativas del Sistema Nacional de Salud del Ecuador y forma parte de un conjunto de documentos de orientación que continuará emitiendo la autoridad sanitaria nacional para el manejo de casos de influenza en nuestro país. Incluye los objetivos principales de la vigilancia como alerta temprana de la propagación del virus, la confirmación laboratorial del virus circulante en las diferentes zonas y el manejo clínico de las personas afectadas por influenza. Por lo indicado y en uso de las funciones que me competen como autoridad de esta Cartera de Estado, dispongo su implementación en todas las unidades del sistema nacional de salud, a fin de cumplir con la misión que tiene el Ministerio de Salud, de precautelar la salud de los ecuatorianos.

Mgs. Carina Vance Mafla MINISTRA DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR

Quito, DM, 28 de julio 2013.


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INTRODUCCION

La influenza es una enfermedad contagiosa provocada por los virus de la influenza A, B y C. Afecta a todos los grupos atareos y puede provocar complicaciones en personas en grupos de riesgo como: pacientes con enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia renal, obesidad mórbida, embarazadas, entre otros. Se conoce su presencia desde la antigüedad y a pesar de las medidas implementadas en la prevención y en el tratamiento, aún causan morbi-‐ mortalidad en el mundo entero. La alta capacidad de mutación del virus se asocia al aparecimiento de epidemias explosivas que tienen un gran impacto para el sistema de salud; es por esto que anualmente el Ministerio de Salud realiza dentro de las medidas preventivas la vacunación antes de la época invernal dirigida a los grupos de riesgo como menores de 5 años y mayores de 65 años, embarazadas, personas con padecimientos crónicos entre otros. A pesar de realizarse la vacunación, anualmente se van a presentar casos de influenza, complicados y fallecimientos; por lo que es necesario estandarizar los procedimientos de manejo en las unidades del país en los tres niveles de atención con la finalidad de reducir el impacto que produce en la poblaciòn. El presente documento establece los lineamientos para el manejo clínico que incluye entre otros puntos la identificación de signos de alarma, manejo de pacientes de riesgo, el uso de oseltamivir como profilaxis y tratamiento, así como también establece las actividades de vigilancia epidemiológica. . ALCANCE: Este instructivo está dirigido a profesionales de la salud que trabajan en establecimientos de primer nivel de atención y en la atención hospitalaria del sistema nacional de salud. Cubre recomendaciones de quimioprofilaxis y tratamiento antiviral de la influenza para pacientes que requieran hospitalización y aquellos que consultan de manera ambulatoria. OBJETIVOS:

• Entregar lineamientos para la vigilancia epidemiològica sospecha diagnóstica y para el diagnóstico de la infección por virus influenza.

• Establecer guías generales de tratamiento antiviral de la influenza enfocada en los grupos de mayor riesgo de complicaciones.

• Contribuir al desarrollo de un modelo de atención de la enfermedad que permita el mejor uso de los recursos disponibles.

• Favorecer la prevención de la influenza mediante recomendaciones de medidas generales y quimioprofilaxis en grupos de riesgo.


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EPIDEMIOLOGÍA

Agente Etiológico.

El virus de la influenza es un virus ARN y pertenece a la familia orthomyxoviridae. Se reconocen 3 tipos:

• Virus influenza A: Se establece los siguientes subtipos circulantes en el paìs: Influenza A/H1N1pdm2009 y A/H3N2

• Virus influenza B. • Virus influenza C.

El virus de Influenza se caracteriza por tener en la superficie dos glicoproteínas: Hemaglutinina y neuroaminidasas que son útiles para su tipificación. La hemaglutinina se une a los lípidos y proteínas en las células del receptor facilitando la entrada del virus. Actùa como mediador en la unión con la membrana de las células del huésped y la inyección del virus en el citoplamasma. La neuraminidasa rompe la membrana de las células del receptor y favorece las liberaciones de viriones capaces de infectar a otras células. Hay 17 subtipos de Hemaglutinina (H1-‐H15) y 10 de Neuroaminidasa (N1-‐N9). Descripción general de la enfermedad Influenza: La Influenza es una enfermedad endémica de alta capacidad de transmisión causada por los virus de Influenza (AH1N1pdm09, AH3N2 y B). Al iniciar la actividad de los virus, se estima que de un 20 a 40% de la población se afecte, presentando una amplia variedad de manifestaciones clínicas; así, del 80 al 90% de los afectados presentan síntomas leves o son asintomáticos y por tanto no requieren hospitalización, aproximadamente un 10% presentará IRAG y requerirá hospitalización, estos casos se producen principalmente en pacientes que tienen enfermedades crónicas (diabetes, asma, inmunodeficiencias, cardiopatía crónica, obesidad, etc.) y embarazadas, de los casos de IRAG del 10 a 25% requerirá ingreso a UCI y de ellos el 2 a 9% fallecerá1.

Estimación de tasa de ataque, hospitalización y defunciones por virus Influenza

1 Fuente: Weekly Epidemiological Record No. 49, 2009, 84, 505–516 disponible en http://www.who.int/wer


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Circulación de virus Influenza: En relación a los países que se ubican en el hemisferio norte y sur en los cuales la actividad de virus de influenza están claramente marcados durante los períodos de invierno, los países de la zona ecuatorial tienen poca variación en el clima, por lo que no se define claramente un patrón de comportamiento de virus de Influenza; sin embargo, en los últimos años a través de los estudios realizados en el Ecuador2 y los resultados de la vigilancia centinela de Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG), se observa que existe circulación de virus de influenza todo el año, con dos períodos donde se observa incremento de esta actividad. El primer período corresponde a los meses de diciembre a abril mucho más intenso para todos los virus respiratorios afectando todo el país y el segundo período a los meses de junio a agosto con menor actividad viral que afecta principalmente a las provincias de la Sierra centro y norte.

Fuente: Sistema de Vigilancia Centinela de IRAG Elaboración: Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica

Influenza A/H3N2 Influenza B Influenza A/H1N1

Por otro lado, el comportamiento de los virus de influenza es diferente en las regiones del país, ya sea en intensidad como en tipos, posiblemente relacionados a factores climáticos que requieren mayor estudio. Cabe anotar que los virus de influenza coexiste con otros virus respiratorios como Virus Sincitial Respiratorios (VSR), Parainfluenza I-‐II y III, Adenovirus entre otros por lo que diagnóstico de influenza es complejo, ya que todos ellos pueden presentar sintomatología similar y cuadros graves.

2 Douce RW, Aleman W, Chicaiza-‐Ayala W, Madrid C, Sovero M, et al. (2011) Sentinel Surveillance of Influenza-‐Like-‐Illness in Two Cities of the Tropical Country of Ecuador: 2006–2010. PLoS ONE 6(8): e22206. doi:10.1371/journal.pone.0022206

Comportamiento de virus Influenza, por año. Ecuador, 2011 -‐ 2013

Primer período, 2011-‐2012 Primer período,

2012-‐2013

Segundo período, 2012

2011 2011 2012 2013


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Distribución de virus por edad:

Los virus de influenza (A/H1N1, A/H3N2 e Influenza B) afectan a todos los grupos poblacionales, sin embargo son los menores de 5 años los que inicia la transmisión tempranamente y son quienes transmiten el virus a otros grupos poblacionales en su hogares en donde pueden encontrar personas de riesgo.

Factores de riesgo y comorbilidades:

De acuerdo a la información del Sistema de Vigilancia de Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG) del año 2013 , el 17% de casos hospitalizados presentaron algún tipo de comorbilidad, este porcentaje se incrementa en casos ingresados a UCI (38%) y en los fallecidos (59%).

Las comorbilidades más frecuentes en los casos de IRAG hospitalizados, ingresados a UCI y fallecidos, son las enfermedades cardíacas, neurológicas, enfermedades pulmonares crónicas e inmunodeficiencias.


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CUADRO CLINICO

En la mayoría de los casos es una enfermedad de moderada gravedad que se transmite de persona a persona por secreciones nasales o por la tos.

El periodo de incubación varía de 1 a 4 días desde el contacto. La principal forma de transmisión son las gotitas que quedan suspendidas en el aire después de que un paciente con influenza tose o estornuda (contagio por gotitas). También es posible adquirir la infección cuando se tocan objetos contaminados con gotitas provenientes de un paciente infectado y se llevan a la boca o nariz sin lavarse previamente las manos. El periodo de estado se caracteriza por la aparición en forma abrupta de síntomas como: fiebre de más de 38 grados, tos seca, decaimiento marcado, escalofríos, cefalea, síntomas oculares, odinodisfagia, mialgias, rinorrea escasa. La fiebre alcanza su pico máximo a las 24 horas de aparición de los síntomas y se mantiene por un periodo de alrededor de 5 días. El periodo de contagio se extiende desde hasta 8 días después de iniciada la sintomatología y en niños o personas con inmunodepresión hasta 15 días.

Tabla comparativa del cuadro clínico entre resfriado común e influenza Signos y síntomas Resfriado común Influenza (Gripe) Temperatura Puede o no haber. Remite

sin tratamiento médico. 38 a 40·∙C De inicio súbito

Tos seca + ++++ Cefalea + ++++ Decaimiento + ++++ Mialgias y/o artralgias ++ ++++ Rinorrea ++++ ++ Odinofagia + ++++ Síntomas oculares + ++++ Manifestaciones gastrointestinales en niños (náusea, vómito, diarrea)

-‐ En un 25%

Complicaciones -‐ Puede haber Complicaciones graves:

• Neumonía viral • Neumonías bacterianas por neumococo, estafilococcus aureus, Haemophilus

influenzae y estreptococo hemolítico A y B.


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Definiciones operacionales Enfermedad tipo influenza (ETI) Persona de cualquier edad que presenta aparecimiento súbito de fiebre mayor a 38ºC, con tos y alguno de los siguientes síntomas:

• Mialgias, • Odinofagia o • Cefalea

Infección respiratoria aguda grave (IRAG). Persona de cualquier edad que presenta:

• Fiebre o antecedente de fiebre • Tos o dolor de garganta, • dificultad respiratoria, y • necesidad de hospitalización.

La dificultad respiratoria se la mide en función de dos parámetros:

• Saturación de oxigeno < a 90% ó • Taquipnea o incremento de la frecuencia respiratoria de acuerdo al siguiente cuadro:

Edad Frecuencia respiratoria por minuto 2 meses > 60 2 meses a 1 año >50 1 año a 4 años >40 Adultos >26

DEFINICIÓN DE CASO IRAG INUSITADO

• Fiebre o antecedente de fiebre • Tos o dolor de garganta, • dificultad respiratoria, y • necesidad de hospitalización.

Y además que cumpla con uno de los siguientes criterios:

• Fallecimiento por Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG); • Casos de IRAG en trabajadores de salud; • Casos de IRAG en personas que trabajan con animales y con evidencia de aves

enfermas o muertas con sospecha de influenza y/o con cerdos enfermos o muertos con sospecha de influenza;

• Casos graves en edades inusuales,> de 5 y <a 64 años. • Casos IRAG sugestivos de resistencia antiviral • Otros eventos que se consideren de riesgo para la salud pública.


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Grupos de riesgo para desarrollar Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG) :

1. Enfermedades cardíacas ( congénitas, insuficiencias, valvulopatías entre otras) 2. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 3. Asma 4. Insuficiencia Renal Crónica 5. Neurológicas (epilepsia, PCI) 6. Inmunodepresión 7. Diabetes 8. Obesidad Mórbida (> 40 IMC) 9. Daño Hepático Crónico 10. Menores de 5 años y mayores de 65 años 11. Embarazo

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO El diagnóstico por laboratorio tiene una finalidad de vigilancia epidemiológica y no de diagnóstico clínico por lo que no todos los casos se deben tomar muestra. La Vigilancia Epidemiológica se realiza en hospitales centinela y otros hospitales del país (con definición de caso específica) quienes cuentan con personal de salud capacitado en la toma de muestras a pacientes con IRAG. El Instituto Nacional de Salud Pública INSPI proporciona los insumos para la toma de muestras. Se debe considerar las siguientes recomendaciones para la toma de muestra:

-‐ Tome las medidas de bioseguridad correspondientes -‐ Hisopado Nasofaríngeo: incline la cabeza del paciente y con un hisopo de rayón o de

fibra de poliéster, insértelo en la fosa nasal y llévelo hacia atrás, a la nasofaringe. Detenerse allí por unos segundos (el paciente puede lagrimear). Despacio retirar el hisopo mientras lo hace girar ligeramente. Introducir el hisopo en el tubo que contiene el medio de transporte, apoyándose en el borde del tubo, rompa el extremo sobrante del hisopo. Repetir el procedimiento para la otra fosa nasal con un nuevo hisopo. Cerrar el tubo a rosca con fuerza pero con cuidado y vigile que los hisopos queden dentro del medio para que se mantengan permanentemente húmedos. Rotule los medios y mantener a una temperatura de 4 a 8o C hasta su envío al laboratorio.

-‐ Para todo paciente fallecido por IRAG deben tomarse a más del hisopado nasofaríngeo muestras de tráquea y pulmón (1cc) enviados en solución salina en cadena de frío, y 1 cc de tráquea y pulmón enviados en formol. Las muestras deben tomarse dentro de las primeras 8 horas de producido el deceso. Se solicita que los epidemiólogos dispongan a los médicos de los hospitales la notificación inmediata a cualquier hora del día a epidemiología para realizar las coordinaciones para la toma de muestras de tejido.


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Los estudios que se realiza son:

-‐ Inmunofluorescencia Es una técnica que permite detectar múltiples virus; utilizada en muchos programas de vigilancias a nivel mundial para la identificación del antígeno viral de influenza y otros virus respiratorios como: el Virus Sincitial Respiratorio, Adenovirus, los virus de la para influenza I, II y III en secreciones respiratorias; esta puede ser directa e indirecta. La principal ventaja de la IF es que necesita pocas células en la muestra para poder llegar al diagnóstico, además las muestras son bastante estables, luego de su fijación en acetona y pueden conservarse en el laboratorio o enviarse a grandes distancias sin pérdida importante de su antigenicidad. Otra ventaja es la facilidad de su realización y la posibilidad de tener un diagnóstico en horas.

-‐ PCR-‐RT

En la actualidad una de las metodologías más usado para la detección cualitativa in vitro y caracterización de los Virus de Influenza en muestras de origen respiratorio y en cultivos celulares, es la PCR en Tiempo Real, gracias a su alta sensibilidad y especificidad para la identificación de los tipos y subtipos del virus de influenza. Consiste en la detección del ARN viral que tiene que ser retrotranscrito y luego mediante sucesivos ciclos de amplificación son visualizados gracias a una molécula fluorescente que se encuentra junto a un fragmento de ADN (sonda) complementario a una parte intermedia de la molécula de ácidos nucleicos. La cuantificación de la fluorescencia emitida durante cada ciclo de la PCR será proporcional a la cantidad de ADN que se está amplificando si la muestra es positiva.


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TRATAMIENTO El tratamiento consiste fundamentalmente en reposo en cama, administración de líquidos y cuidados de soporte.

Dependiendo del estado de presentación de la enfermedad:

• Medidas generales de atención: no compartir objetos personales, evitar el saludo de manos y de beso.

• Antipiréticos como Acetaminofén a dosis de 500 mg c/6 horas para control de fiebre y malestar general. En niños a dosis de 15 mg/kilo/dosis.

• Reposo y aislamiento domiciliario • Oseltamivir: la dosis para adulto es de 75 mg cada 12 horas por 5 días. Las dosis

pediátricas se describen en el siguiente cuadro.

Peso Dosis Frecuencia de administración

Días de tratamiento

Hasta 15 kilos 30 mg Cada 12 horas Por 5 días De 15 a 23 kilos 45 mg Cada 12 horas Por 5 días De 23 a 40 kilos 60 mg Cada 12 horas Por 5 días En menores de 3 meses de edad:

3 mg/kilo Cada 12 horas Por 5 días

En lactantes prematuros

1mg/kilos Cada 12 horas Por 5 días

Los criterios de gravedad en adultos son: taquipnea, frecuencia respiratoria mayor a 26 por minuto, hipotensión (sistólica menor a 90mm de Hg) disnea, cianosis, hipoxemia (saturación de O2 menor a 90 por oxímetro de pulso) y consulta repetida por deterioro clínico.

• En el Ecuador, el MSP dispone de oseltamivir para su provisión a las unidades operativas públicas y privadas de acuerdo a los requerimientos de los Directores Provinciales de Salud, que solicitan a la Dirección Nacional de Medicamentos. Desde las Direcciones Provinciales de Salud, el medicamento es distribuido a las unidades operativas de todo el sistema nacional de salud, con las debidas justificaciones.

Están completamente contraindicados todos los AINES, aspirina especialmente, y la Efedrina y sus derivados.


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TRATAMIENTO ANTIVIRAL

Se recomienda el tratamiento antiviral a los pacientes: -‐ Con diagnóstico de IRAG y que requieren hospitalización. -‐ Con ETI y factores de riesgo. -‐

Cuanto más precoz el inicio del tratamiento viral mejor será la respuesta clínica y se evita el advenimiento de complicaciones. Lo ideal es iniciar el tratamiento dentro de las primeras 48 horas de la presentación de los síntomas. Oseltamivir es la primera alternativa en el tratamiento antiviral. Se trata de un fármaco que bloquea la acción de la neuraminidasa. Los virus de la influenza A H1N1, A H3N2 e influenza B han demostrado ser susceptibles a los inhibidores de la neuraminidasa por tanto son los medicamentos de elección para su tratameinto. En las embarazadas hospitalizadas por IRAG o compromiso sistémico por Influenza, el tratamiento de elección es el Oseltamivir. Como precauciones al uso de Oseltamivir se señalan:

-‐ Reacciones de hipersensibilidad cutánea graves: discontinuar el tratamiento. -‐ Sìntomas neuropsiquiàtricos tipo confusión o alteraciones conductuales.

INDICACIONES EN ADULTOS Y NIÑOS HOSPITALIZADOS

-‐ Iniciar tratamiento antiviral lo antes posible a todo paciente que se hospitalice por Influenza.

-‐ Mantener la separación de al menos un metro entre pacientes en las salas de atención.

-‐ Aislamiento de pacientes en habitación individual. De no ser posible, ubicar a pacientes con la misma influenza en habitación compartida. No ubicar a pacientes con Influenza en una habitación compartida donde se encuentren pacientes con otras patologías respiratorias.

-‐ Limitar el contacto del paciente con otras personas (personal de salud, familiares y visitas)

MANEJO DE CONTACTOS

Contacto: persona que habita bajo el mismo techo o que ha estado en contacto cercano con un paciente sospechoso o confirmado de influenza. Incluye al personal de salud en contacto clínico directo con el caso. La quimioprofilaxis ha demostrado eficacia en la prevención de la influenza en contactos que presentan condiciones de riesgo. El antiviral debe ser iniciado inmediatamente durante la búsqueda de contactos. En pacientes menores a 3 meses de edad su uso no está recomendado, salvo en situación crítica.


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PESO DEL PACIENTE DOSIFICACION OSELTAMIVIR ORAL

DURACION DE LA QUIMIOPROFILAXIS

Menos de 15 kilos 15 a 23 kilos 24 a 40 kilos Màs de 40 kilos y adultos

30 mg cada 24 horas 45 mg cada 24 horas 60 mg cada 24 horas 75 mg cada 24 horas

10 dìas 10 dìas 10 dìas 10 dìas

PREVENCIÓN DE LA INFLUENZA

La exposición del virus de influenza por vacunación o por enfermedad protege temporalmente contra la infección por el mismo virus. Los cambios de los serotipos hacen necesario el cambio anual de la composición de la vacuna de influenza. La Vacuna triple para Influenza proporciona inmunidad por el lapso de un año para los virus de AH1N1, AH3N2 y virus de la Influenza B. Los objetivos son:

-‐ Prevenir mortalidad y morbilidad grave, en subgrupos de la población, definidos por las condiciones biomédicas que se asocian a mayor riesgo de muerte y complicaciones causadas o secundarias a infección por el virus influenza.

-‐ Preservar la integridad de los servicios asistenciales. Población Objetivo Para el propósito de prevenir muertes y morbilidad grave causada o secundaria a infección por virus influenza, la población objetivo de la vacunación está compuesta por los siguientes grupos de personas:

-‐ Las embarazadas, a partir de la 13º semana de gestación -‐ Los niños y niñas de edades comprendidas entre los 6 y los 23 meses. -‐ Las personas de 65 años y más. -‐ Las personas entre 2 y 64 años portadores de alguna de las siguientes condiciones de

riesgo: -‐ Diabetes -‐ Enfermedades pulmonares crónicas: asma bronquial; EPOC; fibrosis quística; fibrosis

pulmonar de cualquier causa. -‐ Cardiopatías; congénitas; reumáticas; isquémica y miocardiopatías de cualquier causa. -‐ Enfermedades neuromusculares congénitas o adquiridas que determinan trastornos

de la deglución o del manejo de secreciones respiratorias. -‐ Obesidad Mórbida -‐ Insuficiencia renal en etapa 4 o mayor. -‐ Insuficiencia renal en diálisis. -‐ Insuficiencia hepática crónica -‐ Enfermedades autoinmunes como Lupus: escleroderma; artritis reumatoide,

enfermedad de Crohn, etc.


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-‐ Cáncer en tratamiento con radioterapia, quimioterapia, terapias hormonales o medidas paliativas de cualquier tipo.

-‐ Infección por VIH. -‐ Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas.

En las cuatro últimas condiciones de riesgo mencionadas puede considerarse, con indicación de médico tratante, retrasar la administración de la vacuna hasta la remisión o estabilización de la enfermedad de base, de modo de lograr una mejor respuesta inmune. La postergación se basa en lograr mejor inmunogenicidad de la vacuna, no en problemas de seguridad. En situaciones epidemiológicas de riesgo debe administrarse la vacuna según el esquema habitual. La población objetivo podrá sufrir variaciones, dependiendo de la situación epidemiológica u otras variables. Contraindicaciones para la vacunación anti-‐influenza:

-‐ Reacciones alérgicas severas a algún componente de la vacuna en dosis previas -‐ Reacciones alérgicas severas al huevo -‐ Historia de Guillain-‐Barré, a dosis previas de Influenza. -‐ Personas con terapia inmunosupresora (prednisona o su equivalente en dosis de

2mg/kg/día, hasta tres meses de terminada dicha terapia y personas que estén recibiendo dosis decrecientes de corticoides, hasta tres meses de recibir dosis inferiores a 0,5 mg/k/día. La postergación se basa en lograr mejor inmunogenicidad de la vacuna, no en problemas de seguridad.

-‐ Contraindicaciones temporales: personas con enfermedad aguda severa (Ej. Meningitis, sepsis, neumonía). Pacientes que han recibido gammaglobulinas deben esperar 12 semanas para aplicar la vacuna. La postergación se basa en lograr mejor inmunogenicidad de la vacuna, no en problemas de seguridad.

BIBLIOGRAFIA

MINISTERIO DE SALUD DE CHILE, “Guía de práctica clínica prevención, diagnóstico y manejo clínico de casos de influenza. Marzo 2013. OPS/OMS, “Pautas para la vigilancia epidemiológica del nuevo virus de la influenza A(H1N1). Ecuador, Mayo 2009. MARTÌNEZ, Iván, “Influenza”. Oficina de Recursos Educacionales. Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades (Escuelas) de Medicina FEPAFEM, Bogotá.

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