Proyectohera caserio nueva

Decisiones en torno a la LET en la Unidad Neonatal

Proyecto financiado por el FIS ref: PI051243

Dra. Sonia Caserío Carbonero

INTRODUCCIÓN I

Los avances terapeúticos en las UCIN han mejorado la supervivencia y la evolución de

muchos recién nacidos enfermos.

En ocasiones los profesionales plantean serias dudas sobre el beneficio real de algunos

tratamientos (futilidad o supervivencia con discapacidad muy limitante)

“¿Siempre es adecuado para los intereses del paciente el uso de toda la tecnología disponible?”


INTRODUCCIÓN II

Posibilidad de Limitación del Esfuerzo Terapeútico (LET)

Práctica habitual aceptada

Amparada desde el punto de vista ético y legal

Genera situaciones de conflicto

Gran carga emocional

Cambio de objetivo de tratamientoProyecto financiado por el FIS ref: PI051243

INTRODUCCIÓN III

Los profesionales que trabajan en los Servicios de Neonatología con frecuencia se enfrentan a

decisiones de LET

Es un proceso complejo, que involucra diariamente a los profesionales y que en muchos

de sus puntos está escasamente descrito


PACIENTES Y MÉTODO I

Estudio prospectivo

S. Neonatología del Hospital Universitario 12OCT•Nivel III

•>6000 partos/año•19 puestos CIN; 22 puestos INT; U.observación

•1000 ingresos/año; 100<1500grs

Junio 2006-Diciembre 2008 (30 meses)•Seguimiento hasta Septiembre 2010


PACIENTES Y MÉTODO II

Sesión clínica diaria

Se recogieron todas las discusiones de LET

Desde el inicio de una discusión de LET, se recogió toda la evolución (propuesta a los padres, decisión, nuevas discusiones y propuestas, aplicación, evolución final)

Repercusión en los profesionales y en los padres

Comité Ética Asistencial


RESULTADOS


DISCUSIÓN MÉDICA I


2445 Ingresos

1003 ingresos CIN (41%)

49 se discute LET (2%)

49 se discute LET (4.9%)

2445 ingresos1003 ingresos CIN

240 menores de 1500 grs49 niños se discute LET

22 niños se discute <1500 grs

240 niños < 1500gr

2205 niños > 1500gr

22 niños(9,2%)

27 niños (1,2%)

LET

p < 0,05

DISCUSIÓN MÉDICA II


PRIMERA DISCUSIÓN

49 9 no se propone

40 se propone 10 no aceptan

30 aceptan

SEGUNDA DISCUSIÓN

15 2 no se propone

13 se propone

6 aceptan

7 no aceptan

TERCERA DISCUSIÓN

5

5 se propone 1 no aceptan

4 aceptan

DISCUSIÓN MÉDICA III


69 discusiones (2.3 discusiones/mes)

34 una discusión (69.4%)

10 dos discusiones (20.4%)

5 tres discusiones (10.2%)

Número de discusiones médicas antes de la primera propuesta a los padres:•40 casos sólo una (81.6%)•7 casos dos (14.3%)•2 casos tres (4.1%)

PROPUESTA A LOS PADRES I49

CASOS QUE SE DISCUTIERON

35 aceptan tras PRIMERA PROPUESTA

(71.4%) 14

no aceptaron

49SE PROPUSO A LOS PADRES

8SEGUNDA PROPUESTA

5 aceptan tras SEGUNDA PROPUESTA

(10.2%)

3 no aceptaron

1TERCERA PROPUESTAno aceptan


ACEPTARON LA LET81.6%

PROPUESTA A LOS PADRES II


58 propuestas (1.9 discusiones/mes)

1 PROPUESTA

2 PROPUESTAS

3 PROPUESTAS41 (83.7%)

7 (14.3%)

1(2%)

SITUACIONES EN TORNO A LET


69 discusiones (2.3 discusiones/mes)

58 propuestas (1.9 discusiones/mes)

40 aceptan LET (1.3 LET/mes)

5.5 veces/mes = 1.3 veces/semana

MOTIVOS LET


MOTIVO Nº %

Inviable 10 20.4

Inmadurez extrema 5 10.2

Muerte inminente 5 10.2

Enf. Progresiva letal 4 8.2

Mal pronóstico 25 51

DIAGNÓSTICOS DETERMINANTES


DIAGNÓSTICO Nº %

Prematuridad extrema 4 8.2

Anomalia congénita 23 46.9

Fracaso respiratorio 1 2

Lesión cerebral grave 14 28.6

Infección SNC 5 10.2

NEC 2 4.1


74 éxitus en 30 meses

49 niños se discute LET

40 padres aceptan LET 9 padres no aceptan LET

Éxitus

36 niños (90%) 2 niños (22%)

11 niños vivos al altaProyecto financiado por el FIS ref: PI051243

EVOLUCIÓN I


EVOLUCIÓN II

4 VIVOS AL ALTA TRAS LET

2 VIVOS con secuelas graves

2 fallecidos en domicilio

7 VIVOS TRAS RECHAZAR LET

2 VIVOS con problemas menores

5 VIVOS con secuelas graves

CONCLUSIONES I

Los profesionales en las Unidades Neonatales, se enfrentan de manera cotidiana a cuestiones

en torno a la LET

Es frecuente que se precise más de una discusión en el equipo antes de hacer una

propuesta de LET a los padres


CONCLUSIONES II

Aunque los padres rechacen la LET y se mantenga o incremente la intensidad terapeútica

el paciente puede fallecer

No todos los niños a los que se les limita, fallecen

Algunos pacientes pueden tener una evolución más favorable de lo previsto


DUELO

Comparar la situación de estrés y duelo de los padres cuando su hijo habia fallecido tras una decisión de LET,

con la de padres cuyo hijo no falleció tras una decisión de LET

Padres de niños fallecidos en la Unidad NeonatalSe solicitó consentimiento informado

Psicóloga citó telefónicamente a los padresEscala de gravedad de síntomas del trastorno de estrés postraumático (TEPT) y el Inventario Texas

revisado del duelo


RESULTADOS I


Fallecieron 74 niños (total 148 padres y madres)

Se consiguió entrevistar y evaluar a 47 padres y madres (32,2%)

El 55,3% eran madres

La edad media de los padres y madres fue de 36 (+10) años

El niño había fallecido tras LET para 49% de los padres

RESULTADOS II


A mayor edad de los padres se objetivó mayor alteración en el proceso de duelo

Los padres con tres hijos previos presentaron significativamente más estrés y más alteración del duelo

CONCLUSIONES

Los padres de los niños fallecidos tras LET, a pesar de haberse involucrado en la toma de decisiones, no

presentan mayor estrés postraumático ni más alteración del duelo que los padres de los niños que

fallecen sin LET

Los padres de los niños que fallecen tras LET tienen una evolución y un comportamiento similar que los

que fallecen sin LET.


“Los profesionales en las Unidades Neonatales nos enfrentamos con frecuencia a situaciones en torno a la LET, es un proceso complejo, que

requiere multiples discusiones en el equipo, multiples propuestas a los padres y pueden

surgir evoluciones inesperadas.”


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