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Los mayores errores de la historia que podrían haberse evitado con una adecuada gestión RAMS
Juan Ramón Ruiz Jiménez [email protected]
Consultor sénior en Ingeniería
RAMS - 2013
Rebase de señal en rojo por estar el conductor enviando mensajes de texto con el móvil en el momento del rebase. Tren de cercanías choca frontalmente con un mercancías que circulaba en sentido contrario.
2008 (California) Metrolink
A raíz de este accidente la compañía Metrolink trabaja en la implantación de un sistema de protección automático vía GPS que espera estar en servicio a finales del 2013. 25 personas fallecieron. Días después se aprobó una ley que impedía el uso de teléfonos móviles por personal de a bordo.
2008 Bombardero B2
Un bombardero B-2 se estrelló segundos después de su despegue. Unas gotas de agua alteraron la lectura de los sensores encargados de determinar la altura y velocidad de la nave.
No hubo perdidas humanas pero el coste económico fue uno de los más altos de la historia: 1400 millones de dólares. Cualquier técnica para evaporar la humedad hubiera evitado el accidente.
1986 Accidente nuclear - Chernóbil
Unas pruebas para mejorar las medidas de seguridad de la central nuclear, violando algunas reglas del reglamento de seguridad nuclear, provocó la perdida de control del reactor que se calentó hasta provocar la explosión. La radiación se extendió a la mayor parte de Europa y millones de personas quedaron gravemente afectadas por el accidente. 30 años después los efectos de la contaminación continúan. En la actualidad, todos los reactores nucleares se alojan en un edificio de contención que, de haber existido en Chernóbil, habría evitado el accidente.
2008 Spanair (Madrid)
Tras una primera suspensión del despegue para revisar un problema técnico la aeronave realiza un segundo intento de despegue. En la revisión solo se detectó el fallo del calentador de la sonda de temperatura y se procedió a la eliminación del relé sin advertir que éste podía interferir con el control de otra función crítica, la alarma de aviso de flaps desplegados (Fallo de Causa Común).
El avión despegó sin ser advertido que no llevaba desplegados los flaps y entró en perdida hasta caer a la pista y precipitarse por un barranco donde explotó provocando la muerte a 154 personas.
2003 Accidente ferroviario de Chinchilla
El tramo disponía del sistema de protección ASFA, sin embargo, al poner la señal de salida de estación en verde el ASFA no aplicó freno de emergencia y se produjo el impacto que costó la vida a 19 personas.
En un tramo de línea con bloqueo telefónico el factor de estación abrió la señal de salida de estación del tren de pasajeros, Talgo, sin percatarse de que por la misma vía se acercaba, en sentido contrario, un mercancías que debió de cruzarse en la estación con el Talgo antes de que este último tuviera permiso de salida.
3 años después el tramo cuenta con un sistema de protección automático mediante contador de ejes que hubiera evitado el accidente
1895 Estación de Montparnasse
Debido a que los maquinistas estaban tratando de ganar tiempo, entraron a la estación a excesiva velocidad y un defecto en los frenos provocó el descarrilamiento. A pesar de los aparatoso del accidente solo dos de los 131 pasajeros sufrieron lesiones y solo una viandante murió al ser golpeada por la bloques de cemento de la estación.
Los sistemas de seguridad actuales impedirían la consecución de un accidente similar.
1984 Bhopal (India): El mayor accidente de la industria química
Fuga de 42 toneladas de isocianato de metilo en unas tareas de limpieza
La fuga se inició, según varios trabajadores, dos horas después de que un operario, cuyo entrenamiento no reunía las exigencias establecidas, recibiera la orden, por parte de un supervisor novato, de que lavara una tubería que no había sido precintada debidamente La nube tóxica que originó el vertido asfixió casi al instante a miles de personas, la desastrosa evacuación de la ciudad agravó la situación multiplicando las víctimas.
Errores operativos, defectos de diseño, fallos en el sistema de mantenimiento y deficiente preparación del personal provocaron la tragedia.
2006 Accidente ferroviario de Villada
El conductor circulaba a más de 100 km/h por un tramo donde la señalización lateral le impedía ir a más de 80 km/h y el RGC a no más de 30 Km/h provocando el descarrilamiento en una curva y la muerte de 6 personas.
2 años después y motivado por este accidente el sistema ASFA evolucionó a ASFA Digital el cual impone restricciones de velocidad ante el reconocimiento de señales laterales presentes en la vía.
Causa: choque contra un iceberg debido a un distracción. Fallo humano
Hoy en día cualquier embarcación particular de recreo dispone de lo que hubiera evitado el accidente:
Un Radar
En 1912 más de 1514 personas murieron ahogadas en el que se consideraba el buque más grande y seguro del mundo.
1912 Titanic
78 años después del Titanic, el Exxon Valdez impacta contra un arrecife de coral por evitar los icebergs. .
La experiencia del Titanic impulsó una carrera de investigación para dar con un sistema anticolisiones, años después se inventó el RADAR
El Exxon Valdez a diferencia del Titanic SÍ llevaba RADAR pero…
…desde hacía un año permanecía averiado y no detectó el arrecife
1989 Accidente del petrolero Exxon Valdez. Más de 37.000 toneladas de crudo vertidas al mar que contaminaron miles de kms de costa
La plataforma se consumió entera en 2 horas
La mayor plataforma petrolera del mundo, a finales de la década de los 80, en el marco de una revisión técnica, se olvidó sustituir una de las 100 válvulas de seguridad generando un incendio que acabó con la vida de 167 personas.
1988 Piper Alpha (Mar del Norte)
El personal que tenía autoridad para ordenar la evacuación y el cierre del suministro murió en la primera explosión lo cual provocó nuevas explosiones que acabaron con la vida de la mayor parte del personal.
1988 Colisión de trenes en Londres (32 muertos y 500 heridos)
La causa directa del desastre fue la excitación falsa de un relé de señal debido a un cable viejo suelto y conectado en un extremo que no se eliminó en el proyecto de reseñalización.
Tras el accidente se recomendó la implementación de un sistema de protección automática (ATP). No obstante, con haber redundado el relé se hubiera evitado el desastre.
2010 Accidente ferroviario en Arévalo
Colisión de un tren de mercancías, al rebasar señal avanzada en verde, contra otro tren de mercancías, parado ante señal de entrada, en rojo. El maquinista murió en el acto
La colisión se produjo durante unas pruebas de cambio de software a un enclavamiento que no habían sido validadas previamente en laboratorio y cuya preparación de datos fue incorrecta.
1977 Los Rodeos (Tenerife): La mayor catástrofe aérea de la historia (583 muertos)
En las maniobras de despegue dos jumbos colisionan provocando una tremenda explosión La espesa niebla y una comunicación ineficiente propiciaron el desastre
La comunicación de la torre de control al piloto fue “OK, espere para despegar, le llamaré”. Interferencias en las comunicaciones en momentos clave hicieron creer al piloto que tenía el Ok para despegar. Los procedimientos de comunicación se modificaron desde entonces.
Actualmente existen radares de superficie que localizan los aviones incluso con nula visibilidad
Therac-25 (6 accidentes entre 1985 y 1987)
6 pacientes murieron al recibir más de 100 veces la cantidad de radiación requerida. Entre el paciente y el rayo de radiación del Therac-25 se encontraba un dispositivo que podía alternar una ventana o un objetivo para trabajar en modo rayos X o en modo radiación de electrones. Los accidentes ocurrían cuando el haz de electrones de alta energía era activado en lugar del haz de baja energía de rayos X y sin la placa difusora colocada en su lugar. El fallo, en este caso, consistía en que el software permitía trabajar con esta configuración. En 1990, se instauró una ley que requiere que se reporten los incidentes tanto al fabricante como a la FDA en Estados Unidos.
1998 Mars Climate
Los dos equipos que trabajan conjuntamente en el desarrollo del proyecto de llevar un satélite climático a Marte fracasaron al advertir, una vez la misión fue lanzada, que ambos utilizaban sistemas de medida diferentes (millas vs kilómetros). Por las causas que lo provocaron este puede ser el error más bochornoso cometido por un organismo del prestigio de la NASA. La nave entonces se precipitó sobre el planeta rojo al no alcanzar una órbita estable. Edward Weiler, el director adjunto de la agencia estadounidense, ante la evidencia del fallo humano, declaró "La gente a veces comete errores"
1996 Ariane 5: el fallo software más caro de la historia
La lanzadera se desintegró a los 39” del lanzamiento a causa de las altas cargas aerodinámicas debidas al ángulo de ataque de más de 20 grados que provocaron la separación de los propulsores
El sw se heredó del Ariane 4, pero el Ariane 4 no obtenía las
velocidades del Ariane 5, cinco veces más rápido, y por tanto este fallo no se traducía en las consecuencias que tuvo para el 5. Se trató de llenar un número de 64 bits en un espacio 16 bits.
El ordenador de abordo no pudo conmutar al SRI de reserva
porque dicha unidad ya había dejado de funcionar durante el ciclo de datos previo (periodo de 72 milisegundos) por la misma razón que el SRI principal. (Fallo de causa común). Fallo de diseño.
Las especificaciones marcaban que ante una excepción el
procesador debía ser detenido Coste del error: +- 500 millones de dólares
1986 Challenger: El fracaso más sonado de la NASA
Siete astronautas perecieron a bordo del transbordador espacial Challenger , entre ellos el primer astronauta no militar. Causa: Una junta en mal estado que separaba segmentos del cohete impulsor produjo la explosión a los 73” del lanzamiento. El mal estado de la junta se debió a las bajas temperaturas sufridas la noche anterior, -8ºC, al lanzamiento que hicieron que la goma perdiera su elasticidad y se rompiera a causa de los gases originados en el lanzamiento. Las gomas por debajo de -4ºC perdían sus propiedades. Ingenieros de la NASA se dieron cuenta de que dichas gomas podrían fallar pero se especula que presiones políticas obligaron al lanzamiento a pesar del riesgo anunciado. La capsula donde iban los astronautas resistió la explosión, pero al no tener ningún sistema de escape los astronautas fallecieron en el impacto de la capsula contra el océano.
El riesgo no siempre está donde se espera que esté….
Juan Ramón Ruiz Jiménez [email protected]
Consultor sénior en Ingeniería
RAMS
