ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y - DƯỢC

BỘ MÔN KỸ THUẬT Y HỌC

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

U TUYẾN YÊN

Người thực hiện: Giảng viên hướng dẫn:

Nguyễn Đức Anh ThS.BS. Doãn Văn Ngọc

Sinh viên lớp Y3

Mã sinh viên: 13100102

Hà Nội - 2016

MỤC LỤC

I. Đặt vấn đề .............................................................................................................. 1

II. Nội dung ............................................................................................................ 3

1. Giải phẫu tuyến yên .............................................................................................. 3

2. Sinh lý tuyến yên .................................................................................................. 6

3. Sinh lý bệnh và Dịch tễ học các loại u tuyến yên .............................................. 13

4. Triệu chứng lâm sàng của u tuyến yên .............................................................. 16

5. Chẩn đoán hình ảnh u tuyến yên ....................................................................... 23

5.1. Đôi nét về các phương pháp chẩn đoán hình ảnh u tuyến yên ................... 23

5.2. Phương pháp chụp cắt lớp vi tính (CT) ....................................................... 24

5.3. Phương pháp chụp cộng hưởng từ (MRI) ................................................... 25

5.4. Phương pháp chụp cộng hưởng từ động học tuyến yên (Dynamic MRI) ... 30

5.5. Phương pháp sử dụng thụ thể somatostain (Somatostain Receptor) .......... 33

6. Điều trị u tuyến yên ............................................................................................ 35

III. Kết luận ......................................................................................................... 37

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

U tuyến yên là khối u tăng trưởng bất thường, phát triển trong tuyến yên –

một trong những tuyến nội tiết chính, quan trọng nhất của cơ thể. Một số khối u

tuyến yên làm cho tuyến yên sản xuất quá nhiều hormone điều hoà các chức

năng quan trọng của cơ thể. Các khối u tuyến yên khác có thể hạn chế chức năng

bình thường của tuyến yên, gây ra hạn chế sản xuất kích thích tố. Khoảng 11 -

14% dân số thế giới có các loại u tuyến yên. Nói cách khác, cứ hơn 10 người thì

có 1 người có khối u tuyến yên [1]. Điều may mắn là đa số các u tuyến yên đều

lành tính. Tuy nhiên, khá nhiều khối u không gây ra triệu chứng gì và vì thế

không bao giờ được chẩn đoán trong suốt cuộc đời.

Chẩn đoán một khối u tuyến yên phụ thuộc vào sự kết hợp các triệu chứng

lâm sàng và dấu hiệu cận lâm sàng - là kết quả từ kích thước của khối u hoặc

loại hormone được nó sản xuất.

Chụp mạch (Angiography) hiếm khi được thực hiện; nếu có chỉ định, cắt lớp

vi tính (CLVT) mạch máu (CT Angiography - CTA) và cộng hưởng từ (CHT)

mạch máu (MRA) là phương pháp thay thế cho chụp động mạch thông thường.

Chụp mạch chỉ có vai trò khi can thiệp được chỉ định trong các xoang hang hoặc

ở phần xuống của động mạch cảnh.

Thông thường chụp CLVT có một vai trò hạn chế trong chẩn đoán hình ảnh

tuyến yên, với độ nhạy 17-22% trong việc phát hiện microadenomas. Chụp

CLVT 64 dãy có thể có một vai trò tốt hơn, đặc biệt là ở những bệnh nhân

không thể chụp CHT. CLVT là phương pháp tốt nhất cho việc hình dung chi tiết

xương và các ổ vôi hóa trong các khối u như germinomas, craniopharyngiomas,

và u màng não. CLVT mạch là phương pháp tuyệt vời cho việc hiển thị các hình

thái phình vùng cận hố yên và lập kế hoạch trước phẫu thuật. CLVT có giá trị

hơn cả CHT trong một vài trường hợp như ở bệnh nhân sử dụng máy tạo nhịp

hoặc có cấy ghép kim loại trong não hoặc mắt.

2

CHT thường được ưu tiên hơn CLVT trong chẩn đoán u tuyến yên vì sự vượt

trội của nó trong việc thể hiện các tổn thương nhỏ trong tuyến yên và cải thiện

hình ảnh giải phẫu của nó trước khi phẫu thuật. CHT cũng được ưu tiên dành

cho quá trình đánh giá nhận định kết quả sau phẫu thuật.

Somatostatin thụ xạ hình (Somatostatin-receptor scintigraphy) có thể được

sử dụng để phân biệt khối u tái phát hay chỉ là khối u còn sót lại từ vết sẹo hay

mô bị hoại tử sau khi phẫu thuật.

3

II. NỘI DUNG

1. Giải phẫu tuyến yên [2]

Hình 1. Vị trí giải phẫu của tuyến yên. Nguồn: newhealthguide.org

Tuyến yên (pituitary gland) là một cấu trúc hình hạt đậu có đường kính

khoảng 1 – 1,5cm. Nó nằm trong hố yên của xương bướm, ở dưới vùng hạ đồi

và bám vào vùng hạ đồi bằng một cuống hay phễu (infudibulum). Tuyến yên có

hai phần riêng biệt về giải phẫu và chức năng: Thùy trước (anterior lobe) và

Thùy sau (posterior lobe). Thùy trước tuyến yên chiếm khoảng 75% trọng lượng

tuyến yên. Thùy này phát triển từ một phần trồi ra của ngoại bì gọi là túi tuyến

yên ở vòm miệng. Thùy sau tuyến yên cũng phát triển từ một phần trồi ra của

ngoại bì gọi là nụ tuyến yên thần kinh. Thùy sau chứa các sợi trục và các đầu tận

cùng sợi trục của trên 10 000 nơ ron mà thân tế bào của chúng nằm ở các nhân

trên thị và quanh não thất của vùng hạ đồi.

4

Hình 2. Tuyến yên trước, tuyến yên sau và các thành phần khác. Nguồn:

urmc.rochester.edu

Thùy trước của tuyến yên hay tuyến yên tuyến (adenohypophyis), tiết ra

những hormone điều hòa hoạt động của cơ thể, từ tăng trưởng đến sinh sản. Sự

giải phóng các hormone thùy trước tuyến yên được kích thích bởi các hormone

giải phóng (releasing hormones) và bị kìm hãm bởi các hormone ức chế

(inhibiting hormones) từ vùng dưới đồi. Những hormone này là công cụ liên kết

quan trọng giữa hệ thần kinh và hệ nội tiết.

Các hormone vùng dưới đồi đi tới thùy trước tuyến yên qua một hệ mạch

cửa. Các động mạch tuyến yên trên (nhánh của các động mạch cảnh trong và

não sau) tạo nên một mạng lưới mao mạch (thứ nhất) bao quanh các tế bào thần

kinh tiết (neurosecretory cells) ở đáy (nền) của vùng dưới đồi. Các hormone giải

phóng và ức chế do các tế bào thần kinh tiết tổng hợp khuếch tán vào mạng lưới

mao mạch này. Từ mạng lưới mao mạch thứ nhất, máu đi vào các tĩnh mạch cửa

của tuyến yên. Các tĩnh mạch này đi xuống bên ngoài phễu. Ở thùy trước tuyến

yên, các tĩnh mạch cửa lại chia thành một mạng lưới mao mạch thứ hai bao

quanh các tế bào của thùy trước. Con đường trực tiếp này cho phép các hormone

của vùng dưới đồi tác động một cách nhanh chóng lên các tế bào thùy trước

5

tuyến yên trước khi bị pha loãng hoặc phá hủy trong hệ tuần hoàn. Những

hormone do các tế bào thùy trước tuyến yên tiết ra đi vào mạng lưới mao mạch

thứ hai của hệ cửa rồi sau đó đi vào các tĩnh mạch tuyến yên trước rồi về tim

phân phối tới các mô đích trên khắp cơ thể.

Thùy sau tuyến yên hay tuyến yên thần kinh (neurohypophysis), chứa các sợi

trục và các đầu tận cùng sợi trục của trên 10 000 nơ ron mà thân tế bào của

chúng nằm ở nhân trên thị và nhân quanh não thất của hạ đồi. Các đầu tận cùng

sợi trục ở thùy sau tuyến yên gắn kết với những tế bào thần kinh đệm có tên là

các tế bào tuyến yên (pituicytes).

Các thân tế bào thần kinh tiết của vùng hạ đồi sản xuất ra hai hormone là

oxytocin và antidiuretic hormone (ADH). ADH còn được gọi là vasopresin. Hai

hormone này được các sợi trục vận chuyển tới các đầu tận cùng sợi trục ở thùy

sau tuyến yên và được dự trữ ở đó. Mỗi hormone được giải phóng để đáp ứng

với một kích thích riêng.

2. Sinh lý tuyến yên [3]

Hình 3. Hoạt động sinh lý của tuyến yên. Nguồn:

biology.stackexchange.com

2.1 Các hormon thùy trước

6

2.1.1 Hormon tăng trưởng (GH)

- Bản chất hoá học:

GH là một phân tử polypeptid, có 191 acid amin, trọng lượng phân tử 22.005.

- Tác dụng:

+ Tác dụng phát triển cơ thể: tác dụng lên hầu hết các mô cơ thể, tăng số

lượng và kích thước tế bào, tăng kích thước các phủ tạng. Kích thích phát triển

các mô sụn ở đầu xương dài do đó làm thân xương dài ra, đồng thời mô sụn

cũng dần được cốt hoá sao cho đến tuổi vị thành niên, lúc này đầu xương và

thân xương hợp nhất với nhau và xương không dài nữa. GH gây dày màng

xương ở xương đã cốt hóa. Tác dụng này rõ trong giai đoạn phát triển và tiếp tục

duy trì suốt đời.

+ Tác dụng lên chuyển hóa:

Tăng tổng hợp protein, tăng thu nhận acid amin vào tế bào.

Gây tăng đường huyết do làm giảm sử dụng glucose tế bào, tăng dự trữ

glycogen tế bào, giảm đưa glucose vào tế bào, tăng bài tiết insulin và kháng

insulin ở mô cơ làm giảm vận chuyển glucose qua màng tế bào.

Tăng huy động mỡ dự trữ nhằm cung cấp năng lượng do đó làm tăng nồng độ

acid béo trong máu. Dưới tác dụng của GH, lipid được sử dụng để tạo năng

lượng nhằm tiết kiệm protein dành cho sự phát triển cơ thể.

Sự tương tác giữa GH và somatomedin (IGF-I):

Somatomedine là một polypeptid do gan và thận sản xuất. Đó là một yếu tố

có cấu trúc gần giống insulin, được gọi là insulinlike growth factor I (IGF-I). Có

tác dụng tương tác phối hợp với GH trong chuyển hoá protein, phát triển sụn và

phát triển cơ thể. Vì nó kết hợp sulfat vào sụn. Nó còn có tác dụng kích thích tạo

keo. Tác dụng phối hợp này xảy ra ở nhiều tổ chức , vì vậy được gọi là

somatomedin.

- Điều hòa bài tiết GH:

7

Nồng độ GH thay đổi tùy lứa tuổi 1,5-3ng/ml ở người trưởng thành, 6ng/ml ở

trẻ em và tuổi dậy thì. Sự bài tiết dao động từng phút và phụ thuộc nhiều yếu tố

(hạ đường huyết, vận cơ, chấn thương...). Nồng độ GH cao nhất ban ngày 3-4

giờ sau bữa ăn, ban đêm GH tăng hai giờ đầu giấc ngủ say rồi giảm dần đến

sáng.

GH được kiểm soát bởi hai hormon vùng dưới đồi là GRH và GIH qua cơ

chế điều hòa ngược. Nồng độ glucose máu giảm, nồng độ acid béo giảm, thiếu

protein kéo dài làm tăng tiết GH. Ngoài ra, các tình trạng stress, chấn thương,

luyện tập sẽ làm tăng tiết GH.

2.1.2 Hormon kích thích tuyến giáp (TSH)

- Bản chất hoá học:

TSH là một glycoprotein, trọng lượng phân tử khoảng 28.000.

- Tác dụng:

Tất cả các giai đoạn tổng hợp, bài tiết hormon giáp.

Dinh dưỡng tuyến giáp và tăng phát triển hệ thống mao mạch của tuyến giáp.

- Điều hoà bài tiết:

TSH được bài tiết do sự điều khiển của TRH, phụ thuộc vào nồng độ T3,

T4 tự do theo cơ chế điều hòa ngược. Nồng độ bình thuờng người trưởng thành

là 2,12 ( 0,91 mU/L).

2.1.3 Hormon kích thích vỏ thượng thận (ACTH)

- Bản chất hoá học:

ACTH là một polypeptid có 39 acid amin, trọng lượng phân tử 5000. Phần lớn ở

dạng tiền chất POMC

- Tác dụng:

Dinh dưỡng, kích thích sự tổng hợp và bài tiết hormon vỏ thượng thận.

Tác dụng chủ yếu lên lớp bó và lớp lưới bài tiết glucocorticoid và androgen.

Trên tổ chức não, ACTH làm tăng quá trình học tập và trí nhớ.

8

Do có một phần cấu trúc gần giống MSH nên cũng có tác dụng MSH. Ở

người do lượng MSH bài tiết không đáng kể nên chính ACTH có tác dụng kích

thích tế bào sắc tố sản suất melanin, do đó sự rối loạn bài tiết ACTH cũng gây

tăng hay giảm sắc tố ở da.

- Điều hoà bài tiết:

Sự bài tiết ACTH do nồng độ CRH của vùng dưới đồi quyết định, khi nồng

độ CRH tăng làm tăng tiết ACTH. Ngoài ra còn do tác dụng điều hoà ngược âm

tính và dương tính của cortisol. Đồng thời ACTH cũng được điều hoà theo nhịp

sinh học, nồng độ cao nhất từ 6-8 giờ sáng. Ở người Việt Nam trưởng thành (lấy

máu lúc 8 giờ 30 phút trên 25 nam khoẻ mạnh) nồng độ ACTH là 9,78 (4,60

pg/ml.

2.1.4 Các hormon hướng sinh dục

- Bản chất hoá học:

Cả FSH và LH đều là các glycoprotein.

FSH (kích noãn tố) có 236 acid amin, trọng lượng phân tử 32.000. Còn LH

(kích hoàng thể tố), có 215 acid amin, trọng lượng phân tử 30.000.

- Tác dụng:

FSH:

Ở nam giới: dinh dưỡng tinh hoàn, phát triển ống sinh tinh và sản sinh tinh

trùng

Ở nữ giới: kíck thích sự phát triển của các nang trứng trong giai đoạn đầu,

phối hợp LH làm cho trứng chín, rụng và bắt đầu bài tiết estrogen

LH:

Ở nam giới: dinh dưỡng tế bào Leydig, kích thích sự bài tiết testosteron

Ở nữ giới: gây hiện tượng rụng trứng, tiết estrogen, sau đó tạo hoàng thể và

kích thích sự bài tiết progesteron.

- Điều hoà bài tiết:

9

Hai hormon trên được điều hòa theo cơ chế điều khiển ngược âm tính của

estrogen, progesteron, testosteron và GnRH. Riêng estrogen còn có tác dụng

điều hoà ngược dương tính, ngay trước giai đoạn phóng noãn, nồng độ estrogen

trong máu cao kích thích tuyến yên bài tiết FSH và LH.

Nồng độ FSH và LH ở nữ dao động trong chu kỳ kinh nguyệt.

2.1.5 Hormon kích thích bài tiết sữa- Prolactin (PRL)

- Bản chất hoá học:

198 acid amin, trọng lượng phân tử 22.500.

- Tác dụng:

Kích thích tăng trưởng tuyến vú và sự sản xuất sữa lúc có thai và cho con bú,

đồng thời ức chế tác dụng của Gonadotropin tại buồng trứng.

- Điều hoà bài tiết:

Bình thường prolactine bị ức chế bởi PIH ở vùng dưới đồi và được bài tiết với

nồng độ rất thấp, 110-510 mU/L ở nam và 80-600 mU/L ở nữ. Khi có thai

prolactin tăng dần từ tuần thứ 5 của thai kỳ cho tới lúc sinh, gấp 10-20 lần bình

thường.

Do estrogen và progesteron ức chế bài tiết sữa nên khi đứa trẻ sinh ra, cả hai

hormon trên giảm đột ngột tạo điều kiện cho prolactin phát huy tác dụng bài tiết

sữa.

2.2 Các hormon thùy sau

Hai hormon được bài tiết từ thuỳ sau tuyến yên có nguồn gốc từ vùng dưới đồi,

do nhân trên thị và nhân cạnh não thất bài tiết. Sau khi được tổng hợp chúng

được vận chuyển theo sợi trục đến chứa ở các túi nằm trong tận cùng thần kinh

khu trú ở thuỳ sau tuyến yên. Hai hormon đó là oxytocin và ADH.

2.2.1 ADH (antidiuretic hormon)

- Bản chất hoá học:

ADH còn có tên là vasopressin là một peptid gồm 9 acid amin (Cys-Tyr-Phe-

Gln-Asn-Cys-Pro-Arg-Gly-NH2).

10

- Tác dụng:

Chủ yếu là tăng tái hấp thu nước ở ống xa và ống góp, liều cao gây co mạch,

tăng huyết áp nên còn gọi là vasopressin

Cơ chế tác dụng: giải phóng AMP vòng trong tế bào ống góp, làm tăng tính

thấm màng tế bào đối với nước.

- Điều hoà bài tiết:

Bài tiết phụ thuộc vào áp suất thẩm thấu và thể tích dịch ngoại bào.

Khi áp suất thẩm thấu tăng, nhân trên thị bị kích thích sẽ truyền tín hiệu đến

thuỳ sau tuyến yên và gây bài tiết ADH.

Thể tích máu giảm, gây kích thích mạnh bài tiết ADH khi giảm 15-25% thể

tích máu, lúc này ADH tăng gấp 50 lần và có thể gây co mạch mạnh nên còn

gọi là vasopressin.

Các receptor căng dãn ở nhĩ bị kích thích cũng có thể kích thích bài tiết ADH.

2.2.2 Oxytocin

- Bản chất hoá học:

Là peptid có 9 acid amin với trọng lượng phân tử 1025.

- Tác dụng:

Gây co thắt tế bào biểu mô cơ (myoepithelial cells) là những tế bào nằm

thành hàng rào bao quanh nang tuyến sữa. Những tế bào này co lại sẽ ép vào các

nang tuyến và đẩy sữa ra ống tuyến, khi đứa trẻ bú sẽ nhận được sữa. Tác dụng

này được gọi là tác dụng bài xuất sữa, khác với tác dụng gây bài tiết sữa của

prolactin.

Gây co cơ tử cung mạnh khi có thai, đặc biệt mạnh vào cuối thai kỳ, lúc

chuyển dạ.

- Điều hoà bài tiết:

Oxytocin được bài tiết khi có kích thích trực tiếp vào tuyến vú (động tác mút

vú của đứa trẻ) hoặc kích thích tâm lý. Những kích thích tâm lý hoặc giao cảm

có liên quan đến cảm xúc đều có ảnh hưởng đến vùng dưới đồi kích thích hoặc

11

ức chế bài tiết oxytocin và ảnh hưởng đến sự bài xuất sữa ở các bà mẹ cho con

bú.

3. Sinh lý bệnh và Dịch tễ học các loại u tuyến yên`

U tuyến yên tương đối phổ biến, chiếm khoảng 15% của tất cả các khối u não

nguyên phát [4]. Phần lớn bắt nguồn từ thùy trước tuyến yên và thường là u

tuyến lành tính . Những u tuyến lành tính thường không được chẩn đoán và chỉ

khi được phân tích tổng hợp từ các nghiên cứu của người sau khi chết đã chứng

minh tỷ lệ tổng thể từ 11-14% có các u tuyến yên trong dân số nói chung [5],

[6]. Các khối u của tuyến yên sau là rất hiếm và có di căn, thường là u tế bào

hạt, và có khả năng trở thành khối u trụ trục thần kinh.

U tuyến yên được chia thành 2 loại là: microadenomas (khi kích thước <10

mm) là loại thường gặp nhất (75%) có bài tiết và macroadenomas (khi kích

thước > 10 mm) thường không bài tiết.

3.1 U tuyến yên Micro (microadenomas):

3.1.1 Sinh lý bệnh

Thường đơn dòng – nghĩa là chúng chỉ tiết ra một hormone đơn thuần.

Khoảng 1-2% các u tuyến tiết ra 2 hoặc nhiều kích thích tố, là hormone tăng

trưởng (GH) và prolactin (PRL) và thường cao đồng thời [7], [8].

U tuyến yên tiết prolactin (prolactinomas) là loại phổ biến nhất [9]. Ngay cả

microadenomas cũng có thể gây nên các triệu chứng, nhưng đó cũng là một mối

tương quan trực tiếp giữa các khối u của prolactinomas và quá trình sản xuất

hormone [10]. Mặc dù prolactinomas có triệu chứng điển hình là tiết nhiều sữa

(galactorrhea) nhưng triệu chứng này không phải lúc nào cũng xuất hiện.

U tuyến yên tiết GH (GH-secreting adenomas) là u tuyến phổ biến thứ hai,

tiếp theo là u tuyến yên tiết kích thích tố vỏ thượng thận ACTH(ACTH-

secreting adenomas) và u gonadotroph (khối u tiết ra hormone kích thích hoàng

thể [LH] và kích thích nang trứng hormone [FSH]); u thyrotroph (khối u tiết ra

hormone hướng tuyến giáp TSH) chiếm tỉ lệ nhỏ ít hơn 1% của u tuyến yên.

12

Ung thư biểu mô tuyến yên là khá hiếm, đòi hỏi các cuộc khảo sát kĩ lưỡng

trong di căn ung thư để chẩn đoán [10], [11].

3.1.2 Dịch tễ học

- Ở Mỹ, việc khám nghiệm tử thi tìm để tìm u tuyến yên, gần như tất cả

chúng là các microadenomas, trong 10-14% các tử thi. Tổng phân tích các

nghiên cứu khám nghiệm tử thi trong chẩn đoán hình ảnh cho thấy

microadenomas có ở 22% và 14% các trường hợp [12], [13]. Chúng xảy ra ở

mọi lứa tuổi, không phân biệt giới tính.

- Trên thế giới, một nghiên cứu ở 3048 trường hợp khám nghiệm tử thi tìm

thấy 316 tử thi có một hoặc nhiều u ở trong tuyến yên (10%), phần lớn là nhỏ

hơn 3 mm. Nhuộm miễn dịch với prolactin cho kết quả dương tính ở 40% các

trường hợp[14]. Dường như không có bất kỳ sự khác biệt nào trong tỷ lệ mắc u

tuyến yên từ các nghiên cứu trên toàn thế giới.

- Microadenomas trên lý thuyết có thể xảy ra ở cả hai giới. Tuy nhiên

prolactinoma, là dạng microadenomas phổ biến nhất, thấy thường xuyên hơn ở

phụ nữ, có thể vì các triệu chứng nổi bật như vô kinh hay tăng tiết sữa.

3.2 U tuyến Macro (Macroadenomas)

3.2.1 Sinh lý bệnh

Đặc biệt là những người có vùng trên hố yên mở rộng hoặc chấn thương đầu

có thể gây cường tiết prolactin “hyperprolactinemia” không liên quan đến

“prolactinoma”. Thông thường, dopamine được tiết ra từ vùng dưới đồi và được

vận chuyển qua cuống tuyến yên đến thùy trước tuyến yên, nơi mà nó ức chế

tiết lactotrophs . Khi khối u phát triển đủ lớn, một "hiệu ứng cuống" (stalk

effect) xảy ra, và vận chuyển này bị phá vỡ. Kết quả là, sự tiết dopamine không

còn ức chế một cách thích hợp, và lactotroph tăng sản phát triển.

Các rối loạn di truyền phổ biến nhất ảnh hưởng đến tuyến yên là u đa tuyến nội

tiết (multiple endocrine neoplasia-1 - MEN-1), đặc trưng bởi u của tuyến yên,

tuyến cận giáp, và tuyến tụy. Nguyên nhân di truyền khác của bệnh bao gồm các

13

đột biến trong pit-1, một yếu tố phiên mã tuyến yên mà dẫn đến kết quả thiếu

hụt đồng thời GH, PRL, và hormone kích thích tuyến giáp (TSH).

Hội chứng Sheehan, còn được gọi là suy tuyến yên sau đẻ, là do nhồi máu

của tuyến yên do giảm thể tích tuần hoàn từ xuất huyết sản khoa. Các biểu hiện

lâm sàng đầu tiên của hội chứng thường là sự giảm sản xuất sữa trong thời kỳ

hậu sản. Sau đó là sự giảm sản xuất các hormone, và chức năng tuyến yên có thể

giảm hơn nữa theo thời gian [15].

Ngập máu tuyến yên là một hội chứng nguy hiểm, đe dọa đến tính mạng, xảy

ra như một kết quả của xuất huyết, nhồi máu hay xuất huyết nhồi máu trong một

khối u tuyến yên [16]. Áp lực do phù nề và sự tích tụ của máu chèn ép các cấu

trúc lân cận dẫn đến các triệu chứng: khởi phát là đột ngột rối loạn chức năng thị

giác, nhức đầu dữ dội, và sau đó suy tuyến yên. Hội chứng này là một cấp cứu

phẫu thuật thần kinh cần can thiệp để điều trị ngay lập tức.

3.2.2 Dịch tễ học

Khối u macro tuyến yên được tìm thấy trên khám nghiệm tử thi trong khoảng

25% các trường hợp không được chọn. Tỷ lệ mắc hằng năm của u tuyến yên

macro thay đổi từ 1-7 trên 100.000 người dựa trên phẫu thuật thần kinh.

4. Triệu chứng lâm sàng [17], [18], [19], [20], [21]

Gồm những triệu chứng do khối u tiết quá nhiều hormon, hoặc triệu chứng do

khối u chèn ép. Hầu hết u tuyến yên là khối u lành tính, nhưng cũng có thể xâm

lấn tại chỗ vào tổ chức xung quanh, có hoặc không tiết hormon, tiên lượng

tương đối tốt. Ngược lại, các khối u cạnh hố yên thường ác tính, xâm lấn, tiên

lượng xấu hơn.

4.1 Khối u tiết hormone

- Triệu chứng do khối u chèn ép tổ chức xung quanh:

+ Đau đầu: thường gặp, không tương ứng với kích thước khối u.

+ Chèn ép về phía trên và chèn lên giao thoa thị giác, có thể gây bán manh

thái dương hai bên, mù màu đỏ, có nhiều điểm tối, mù hoàn toàn.

14

+ Xâm lấn sang bên có thể chạm đến xoang bướm làm tổn thương các dây

thần kinh sọ não III, IV, VI, V1 gây song thị, sụp mi, liệt cơ mắt, và một số thần

kinh mặt.

+ Cơn động kinh, rối loạn bản thể, mất khứu giác có thể có nếu các thuỳ não

thái dương và trán bị xâm lấn do phát triển của khối cạnh hố yên.

+ Nôn tái phát có hoặc không có tổn thương ống ngoại tháp hoặc ống tháp.

+ Sinh dục-nội tiết: có thể dậy thì sớm ở trẻ nhỏ, suy sinh dục ở người lớn.

+ Ngoài ra có thể bị đái tháo nhạt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, đặc biệt vì

rối loạn cơ chế khát, hội chứng tiết không thích hợp ADH, rối loạn giấc ngủ, rối

loạn nhiệt độ, rối loạn sự ngon miệng béo phì, ăn nhiều, hoặc chán ăn, mất cảm

giác khát hoặc cuồng uống đều có thể gặp trên lâm sàng.

-Triệu chứng do tăng tiết hormone:

+ U tiết prolactin (prolactinomas): tăng nồng độ prolactin máu làm mất kinh

nguyệt và chảy sữa ở phụ nữ, giảm libido và rối loạn cương ở nam giới. Khối u

kích thước lớn có triệu chứng do chèn ép thần kinh thị giác, thần kinh sọ não và

suy chức năng thùy trước tuyến yên.

+U tiết hormone tăng trưởng: Tùy thời gian xuất hiện bệnh trước hay sau tuổi

trưởng thành mà sinh bệnh to đầu chi (acromegaly) hay bệnh khổng lồ

(gigantism).

+ U tiết ACTH: có những triệu chứng của “Bệnh Cushing”.

+ U tiết TSH: biểu hiện cường chức năng tuyến giáp (hồi hộp, đánh trống

ngực, rối loạn nhịp, sút cân, run tay..) và bướu cổ to. Khối u thường lớn, trên

60% có xâm lấn tại chỗ gây các triệu chứng chèn ép về thị giác, thần kinh sọ

não.

+ U tuyến yên tiết gonadotropin: thường có kích thước lớn. Người bệnh

thường có rối loạn về nhìn, các triệu chứng suy chức năng tuyến yên, nhức đầu.

Một số khối u tăng tiết FSH, LH hoặc tiểu đơn vị alpha, người bệnh có triệu

chứng suy sinh dục do giảm điều hòa chức năng tuyến sinh dục.

15

- Suy chức năng tuyến yên (hypopituitarism):

+ Suy tuyến yên bẩm sinh hay bệnh xuất hiện lúc nhỏ sẽ gây những rối loạn

nặng về tuyến giáp, sinh dục, thượng thận, sự phát triển và cân bằng nước.

+ Giảm tiết ACTH gây hạ huyết áp, sốc, hạ đường huyết, buồn nôn, mệt lả, hạ

Na+ máu. Cần định lượng cortisol và ACTH trước khi chỉ định glucocorticoid.

Cần làm nghiệm pháp kích thích bằng Cosyntropin một vài tuần sau khi xuất

hiện triệu chứng giảm nồng độ ACTH máu.

+ Người bệnh thường có triệu chứng suy giáp trên lâm sàng; tuy nhiên, ngay

cả khi không có triệu chứng, cần định lượng FT4 để đánh giá tình trạng bệnh.

+ Rối loạn chức năng sinh dục: phụ nữ thường có rối loạn kinh nguyệt hoặc

mất kinh, nồng độ LH hoặc FSH không tăng; nam giới có triệu chứng rối loạn

sinh dục và giảm testosterone. Điều trị thay thế hormon sinh dục rất quan trọng

để đề phòng loãng xương. Thiếu GH thường xẩy ra khi thiếu ≥ 2 hormon.

4.2 Một số u tuyến yên không tiết hormon

- Nang hố yên/ nang cạnh hố yên (Sella/parasella cysts):

+ Thường gặp nhất là các u sọ hầu (craniopharyngiomas), là những nang bị

vôi hóa, các khối u trên hố yên phát sinh từ những phần sót lại của tế bào có vẩy

trong bào thai của khe Rathke (Rathke′s cleft).

+ Thường xuất hiện vào hai đỉnh tuổi: trẻ em từ 5-10 tuổi, và cuối tuổi trung

niên. Thường gặp ở nữ, hầu hết các nang là những khối ở trong hoặc trên hố yên

đã bị vôi hóa.

+ Trẻ thường kêu nhức đầu, nôn, hẹp thị trường và không phát triển.

+ Người lớn có thể có bán manh hai thái dương (bitemporal hemianopsia), các

triệu chứng bất thường thần kinh sọ não (thần kinh III, IV, VI và V1), giảm tiết

các hormon thùy trước tuyến yên và bệnh đái tháo nhạt.

+ Các nang khe Rathke (Rathke′s cleft cyts) thường lành tính, tổn thương

không bị vôi hóa, giống u tuyến nội tiết không hoạt động hoặc u sọ hầu. Các

nang này có tỷ lệ tái phát thấp sau phẫu thuật cắt bỏ.

16

- U nguyên sống (Chordomas):

+ Là những khối u ít gặp, phát sinh từ phần còn lại của nguyên sống

(notochordal remnant) trong mặt dốc (clivus). Các u này thường gây phá hủy

xương cùng với viêm tại chỗ, hay tái phát.

+ Nam giới thường gặp hơn, ở độ tuổi từ 30-50.

+ Hay gặp triệu chứng bệnh lý thần kinh sọ não và song thị. Rối loạn chức

năng nội tiết không thường xuyên, khối u bị vôi hóa chỉ gặp ở 50% trường hợp.

- U tế bào mầm (Germinomas):

+ Phát sinh trong tuyến yên/trên tuyến yên, bao gồm vùng dưới đồi, giao thoa

thần kinh thị giác và vùng tuyến tùng.

+ Người bệnh có triệu chứng suy hoặc cường chức năng tuyến yên; dậy thì

sớm, đái tháo nhạt, rối loạn thị trường và các triệu chứng tăng áp lực sọ não.

+ Khối u di căn vào hệ thống thần kinh trung ương khoảng 10% trường hợp.

- U dạng bì (Dermoid tumors):

+ Khối u ít phát triển ở trẻ em, gây viêm màng não tái phát do sự thoát ra các

thành phần của khối u.

- Di căn đến tuyến yên:

+ Các di căn ung thư đến tuyến yên thường gặp nhất ở người già, thường phát

sinh từ ung thư vú ở phụ nữ và ung thư phổi.

+ Ung thư tiên phát ở các vị trí khác di căn đến tuyến yên như ung thư ống

tiêu hóa, thận, tuyến tiền liệt và da.

+ Triệu chứng thường gặp: Rối loạn chức năng thùy trước tuyến yên, rối loạn

thị trường, đái tháo nhạt, liệt các dây thần kinh sọ não. Khối u to lên nhanh càng

chứng tỏ khối u do di căn.

- Phình mạch (aneurysms):

+ Các phình mạch có thể phát sinh từ xoang hang, hoặc từ các động mạch

cảnh trong trên hoặc dưới chêm, mạch phình có thể tỳ đè vào thần kinh mắt và

giao thị gây hẹp thị trường thái dương, liệt nhãn cầu, đau đầu nhiều, đau trên ổ

17

mắt. Phình mạch có thể phát triển vào trong hố yên chèn ép trực tiếp vào tuyến

yên làm suy chức năng tuyến yên và tăng tiết prolactin. U phình mạch có thể xác

định bằng MRI hoặc chụp mạch bằng cộng hưởng từ - MRA (MR angiography)

rất cần thiết để quyết định sinh thiết qua xương bướm.

- Các u hạt tuyến yên:

+ Viêm màng não do lao có thể xẩy ra ngay tại hố yên hoặc cạnh hố yên. Các

u lao có thể có trong hố yên hoặc trên hố yên, kết hợp với các triệu chứng suy

chức năng tuyến yên, rối loạn thị trường và đái tháo nhạt.

+ Bệnh sacoid (Sarcoidosis) vùng dưới đồi - tuyến yên, hầu hết người bệnh có

những triệu chứng của hệ thần kinh trung ương và có thể là nguyên nhân làm

suy chức năng thùy trước tuyến yên có hoặc không có triệu chứng khối u trong

hố yên. Sarcoidosis rất hay gặp ở vùng dưới đồi, thùy sau tuyến yên và thần kinh

sọ não. Rối loạn nội tiết thường gặp nhất là suy chức năng sinh dục do thiểu tiết

hormon sinh dục (gonadotropic hypogonadism), tăng tiết prolactin vừa phải, và

đái tháo nhạt.

+ U hạt tế bào khổng lồ (Giant cell granuloma - Granulomatous hypophysitis)

là u hạt tế bào khổng lồ không bã đậu hóa, hiếm gặp, chiếm chỗ một phần hoặc

toàn bộ tuyến yên và không có tổn thương các cơ quan khác, thường gặp nhất ở

phụ nữ tuổi trung niên và lớn tuổi. Nguyên nhân chưa rõ, triệu chứng lâm sàng

thường gặp là suy chức năng thùy trước tuyến yên và tăng prolactin máu.

+ Histiocytosis X (HX): Có thể là bệnh u hạt tế bào ái toan một ổ hoặc nhiều

ổ hoặc thể ác tính hơn - bệnh Letterer- Siwe. HX thường gặp trong vùng dưới

đồi, một nửa người bệnh có đái tháo nhạt. Trẻ em có thể chậm phát triển, suy

giảm hormon thùy trước tuyến yên. Bệnh HX gồm có ba triệu chứng: đái tháo

nhạt, lồi mắt và tiêu hủy xương.

+ Viêm tuyến yên tế bào lympho (lymphocytic hypophysitis), gặp chủ yếu ở

nữ, 60-70% xẩy ra vào giai đoạn cuối thai kỳ hoặc sau đẻ. Các bệnh tự miễn

khác (viêm tuyến giáp tự miễn) gặp khoảng 20-25%, khối u trong/ trên tuyến

18

yên có thể to, suy chức năng thùy trước tuyến yên, đái tháo nhạt, và/hoặc rối

loạn thị trường (50-70%). Sự phục hồi chức năng tuyến yên có thể tự phát hoặc

bằng corticosteroid và điều trị thay thế các hormon khác. Chẩn đoán bằng tổ

chức học, hoặc khi phẫu thuật khối u. Phẫu thuật cần thiết nếu có các triệu

chứng về rối loạn thị trường hoặc triệu chứng chèn ép ngày càng tăng.

+ Áp xe tuyến yên: Hiếm gặp, xảy ra do nhiễm khuẩn, thâm nhiễm trực tiếp

các cơ quan phụ cận trong xoang bướm, và nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung

ương khác. Người bệnh có triệu chứng rối loạn về thị giác, suy chức năng tuyến

yên, đái tháo nhạt (50%). Chụp MRI để phát hiện.

+ Chảy máu và nhồi máu trong tuyến yên: Chảy máu và nhồi máu trong tuyến

yên là do tổn thương do thiếu máu hệ thống của tuyến yên, trên lâm sàng suy

chức năng tuyến yên khi 75% tuyến đã bị tổn thương. Tổn thương chỉ giới hạn

đến thùy trước, chức năng thùy sau còn nguyên vẹn. Hội chứng Sheehan xảy ra

sau chảy máu nặng sau đẻ, hội chứng ít gặp.

+ Ung thư tuyến yên (Pituitary carcinomas): Hiếm gặp, có thể tiết các

hormone như GH, ACTH hoặc prolactin, hoặc cũng có thể khối u không có hoạt

động chức năng. Chẩn đoán chỉ xác định được khi đã có di căn.

+ Tăng sản tuyến yên (Pituitary hyperplasia): To tuyến yên toàn bộ, tăng sản

tế bào tiết TSH do suy tuyến giáp tiên phát kéo dài; Tăng sản tế bào tiết hormon

sinh dục khi suy sinh dục tiên phát kéo dài. Tăng sản tế bào tiết sữa trong thời

kỳ có thai

+ U lympho hệ thống thần kinh trung ương tiên phát (Primary central nevous

system lymphoma), tổn thương có thể khu trú ở tuyến yên, vùng dưới đồi gây

nên những triệu chứng thần kinh, đôi khi kết hợp với suy giảm hormon tuyến

yên thùy trước và / hoặc thùy sau.

- Đột quỵ (ngập máu) tuyến yên (Pituitary apoplexy):

+ Là một cấp cứu nội tiết, do chảy máu tự phát trong khối u tuyến yên hoặc

sau chấn thương đầu.

19

+ Bệnh tiến triển sau 1-2 ngày với triệu chứng đau đầu dữ dội, cứng gáy, tổn

thương thần kinh sọ não ngày càng nặng, trụy tim mạch, thay đổi ý thức, rối

loạn thị trường.

+ Suy chức năng tuyến thượng thận cấp hay gặp.

+ Chụp tuyến yên phát hiện chảy máu trong khối u và lệch cuống tuyến yên.

+ Phần lớn người bệnh phục hồi một cách tự phát, nhưng kinh nghiệm cho

thấy về sau sẽ suy chức năng tuyến yên. Liệt cơ mắt (ophthalmoplegia) có thể

hết đi một cách tự phát, nhưng khi có dấu hiệu giảm thị trường, những biến đổi

về ý thức, cần chỉ định phẫu thuật qua xương bướm để giải phóng chèn ép.

5. Chẩn đoán hình ảnh u tuyến yên

5.1 Đôi nét về các phương pháp chẩn đoán hình ảnh u tuyến yên

Chẩn đoán một khối u tuyến yên phụ thuộc vào sự kết hợp các triệu chứng

lâm sàng và dấu hiệu cận lâm sàng - là kết quả từ kích thước của khối u hoặc

loại hormone được nó sản xuất. CT và MRI phần lớn đã thay thế phương pháp

chụp X - quang thông thường vì chụp X - quang không thể làm nổi bật vùng mô

mềm [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30].

Chụp mạch (Angiography) hiếm khi được thực hiện; nếu có chỉ định, CT

mạch máu (CT Angiography - CTA) và MRA sẽ là phương pháp thay thế cho

chụp động mạch thông thường. Chụp mạch chỉ có vai trò khi can thiệp được chỉ

định trong các xoang hang hoặc ở phần xuống của động mạch cảnh.

Thông thường chụp CT có một vai trò hạn chế trong chẩn đoán hình ảnh

tuyến yên, với độ nhạy 17-22% trong việc phát hiện microadenomas. Chụp CT

64 dãy có thể có một vai trò tốt hơn, đặc biệt là ở những bệnh nhân không thể

chụp MRI. CT là phương pháp tốt nhất cho việc hình dung chi tiết xương và các

ổ vôi hóa trong các khối u như germinomas, craniopharyngiomas, và u màng

não. CTA là phương pháp tuyệt vời cho việc hiển thị các hình thái phình vùng

cận hố yên và lập kế hoạch trước phẫu thuật. CT có giá trị hơn cả MRI trong

20

một vài trường hợp như ở bệnh nhân sử dụng máy tạo nhịp hoặc có cấy ghép

kim loại trong não hoặc mắt.

MRI thường được ưu tiên hơn CT trong chẩn đoán u tuyến yên vì sự vượt

trội của nó trong việc thể hiện các tổn thương nhỏ trong tuyến yên và cải thiện

hình ảnh giải phẫu của nó trước khi phẫu thuật. MRI cũng được ưu tiên dành

cho quá trình đánh giá nhận định kết quả sau phẫu thuật.

Somatostatin thụ xạ hình (Somatostatin-receptor scintigraphy) có thể được

sử dụng để phân biệt khối u tái phát hay chỉ là khối u còn sót lại từ vết sẹo hay

mô bị hoại tử sau khi phẫu thuật.

5.2 Phương pháp chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

Trong đa số trường hợp, CLVT của tuyến yên được thực hiện với máy 64 dãy.

CLVT đơn kênh cắt ngang (Single-channel axial) và CLVT xoắn ốc (helical

CT) của tuyến yên được thực hiện tốt nhất trong mặt phẳng đứng ngang bằng

cách bệnh nhân mở rộng cổ tối đa trong khi nằm ngửa hoặc nằm nghiêng.

Phương pháp này biểu diễn được những bất thường của tuyến yên với liều bức

xạ thấp hơn so với hình ảnh cắt ngang thông thường (axial imaging).

Hình 4. Hình ảnh CLVT u tuyến yên. Hình A. Mặt cắt ngang cho thấy một

khối u tròn đầy trên hố yên; hình chiếc nhẫn tăng tỉ trọng (mũi tên) dưới bao

xuất huyết. Hình B. Giảm tỉ trọng trên mắt cắt đứng ngang qua một u tuyến xâm

lấn lớn. Lưu ý có sự lồng vào nhau của động mạch cảnh (mũi tên) và động mạch

não giữa (mũi tên). Hình C. Mặt cắt ngang trên CLVT cho sự mở rộng ở hai bên

xoang hang (mũi tên trắng) và một khối u hoại tử (mũi tên đen). Hình D. Tăng tỉ

21

trọng phần dưới thùy trán. Lưu ý các động mạch não giữa. Nguồn: Topical

Diagnosis: The Optic Chiasm JOEL S. GLASER (2009)

CLVT tuyến yên cũng có thể được thể hiện trong mặt phẳng ngang mỏng (1-

mm) ở phần tiếp giáp sau khi tiêm 100ml thuốc theo đường tĩnh mạch. Các

thông số phơi sáng là khoảng 120 kV, 200 mA, thời gian quét 2 giây và một

thuật toán mô mềm (soft tissue algorithm). Hình ảnh được định dạng trong mặt

phẳng đứng ngang và mặt phẳng đứng dọc.

U tuyến micro thường là u rất nhỏ, khối u tròn nhúng trong nhu mô của tuyến

yên. Chúng có thể không nhìn thấy được trên CLVT.

Macroadenomas có nhiều hình thái khác nhau. Vôi hóa là hiếm (1-8%). Hoại

tử, hình thành u nang, và xuất huyết có thể dẫn đến tổn thương hỗn hợp. CLVT

cũng cho thấy sự thay đổi xương và tổn thương hàng loạt, với sự mở rộng của vỏ

Sella có hoặc không tổn thương tầng Sellar về phía xoang bướm. Macrodenoma

tiết nhô ra hoặc mở rộng vào xoang hang nhiều hơn so với macroadenomas

không tiết [31].

CLVT mạch máu là phương pháp cực kỳ hữu ích trong việc lập kế hoạch

trước phẫu thuật cho macroadenomas. Mối quan hệ của khối u đến các động

mạch não trước và dây thần kinh thị giác rất quan trọng với các bác sĩ phẫu

thuật.

Một nghiên cứu trên 28 bệnh nhân phẫu thuật microadenomas cho thấy tiềm

năng trong sự kết hợp giữa CLVT đa dãy với việc dựng lại hình ảnh 3D, hứa hẹn

trong việc phát hiện các microadenomas bí ẩn. Trong nghiên cứu này, 15 trường

hợp được chẩn đoán chính xác bằng MRI, trong khi CLVT đa dãy chẩn đoán

chính xác 26 trường hợp. Độ chính xác rõ rệt hơn cho microadenomas tiết

hormone vỏ thượng thận, tăng từ 32% trên MRI lên 85% với CLVT đa dãy [32].

5.3 Phương pháp chụp cộng hưởng từ (CHT)

Ở trẻ em, độ dày của tuyến yên bình thường có thể được đánh giá là một yếu

tố phản ánh tuổi tác. Tuyến yên dày (Pituitary gland heights - PGHs) đã được

22

đo tăng tín hiệu T1 từ 3 đến 7mm độ dày. Các phép đo được thực hiện ở độ dày

lớn nhất, mà thường là trung điểm. PGH sinh lý dày lên khi sinh ra, ở tuổi dậy

thì (6-7 mm), trong khi mang thai (<10 mm), và sau khi sinh (<12 mm).

Có một sự khác biệt liên quan đến giới tính trong PGH . Ở nhóm tuổi 10-69,

độ dày tuyến yên ở những người phụ nữ lớn hơn so với ở những người nam. Các

bệnh nhân trẻ em trong độ tuổi từ 0-9, cả hai giới đều có độ dày tuyến yên tối

thiểu. Độ dày tối đa được quan sát thấy ở nhóm tuổi từ 10 đến 19. Độ dày tuyến

yên giảm dần từ tuổi 20 trở đi. Trong một nghiên cứu của Suzuki et al, không có

đối tượng nữ nào có một PGH lớn hơn 9 mm, và không một đối tượng nam nào

có một PGH lớn hơn 8 mm [33].

Trên CHT, bình thường tuyến yên trước và thân của nó hợp lại thống nhất so

với chất xám. Những cấu trúc này cũng cho thấy sự tăng cường độ mãnh liệt sau

khi tiêm thuốc tương phản. Tuyến yên có thể tăng tín hiệu ở trẻ sơ sinh và phụ

nữ mang thai. Tuyến yên sau bình thường xuất hiện rõ ràng sắc nét trên MRI

T1W. Trong khoảng 10% cá nhân, MRI cho thấy những trung tâm bất thường,

được cho là gây ra bởi các phân tử protein trong tuyến.

Trên T2W và T1W không tiêm thuốc đối quang từ, thùy trước của tuyến yên

có tín hiệu tương đương so với chất xám của não. Thùy sau là tăng tín hiệu trên

T1W chủ yếu do các túi thần kinh tiết protein ở thùy sau tuyến yên.

U nang lành tính được nhìn thấy trong 20% các khám nghiệm tử thi và có thể

đại diện cho một biến thể bình thường hoặc thoái hóa của tuyến yên. Ở những

phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, tuyến yên thay đổi đáng kể về kích thước trong chu

kỳ kinh nguyệt. Trong những phụ nữ này, tuyến yên bình thường có thể có một

bề mặt cao lồi, có thể xuất hiện sự phình ra của vỏ Sella.

23

Hình 5. T2W trên mắt cắt ngang cho thấy giao thoa thị giác và dây thần kinh

thị. Nguồn: Medscape.com

Hình 6. T1W trên mặt cắt dọc cho thấy một macroadenoma tuyến yên. Nguồn:

Medscape.com

24

Hình 7. Mặt cắt dọc T1W cho thấy xuất huyết ở một u tuyến yên rất lớn.

Nguồn: Medscape.com

Hình 8. Mặt cắt ngang T1W tăng cường thể hiện một u nang biểu bì. Lưu ý giảm

tín hiệu trong khối u dọc đường nứt của khoang dưới nhện. Nguồn:

Medscape.com

25

Hình 9. Mặt cắt ngang T1W tăng cường biểu thị một sự di căn đến xương bướm

và xoang hang. Nguồn: Medscape.com

5.3.1 Microadenomas

Trong đánh giá các microadenomas tuyến yên, vấn đề cơ bản là sự có mặt

hay vắng mặt của một u, vị trí của u, và các hiệu ứng xâm lấn vào các cấu trúc

lân cận. Độ phân giải cao, mỏng phần MRI của tuyến yên trên các mặt cắt đứng

ngang và cắt đứng dọc là phương thức hình ảnh được lựa chọn.

Microadenomas tuyến yên thường hơi giảm tín hiệu so với chất xám trên

T1W và tăng tín hiệu so với chất xám trên T2W, trừ khi chúng có xuất huyết

dưới thái dương hoặc thay đổi nang. Microadenomas thường rất khó phát hiện,

trừ khi T1W tăng tín hiệu.

5.3.2 Macroadenomas

Macroadenomas cho thấy một mô hình nâng cao không đồng nhất phản ánh

mức độ khác nhau của hoại tử, hình thành u nang, và xuất huyết.

Trong macroadenomas, mục đích của hình ảnh là để phân ranh giới chính xác

của mô bình thường đối với các mô ung thư, để đánh giá sự xâm lấn vào xoang

hang, và để chứng minh bất kỳ hiệu ứng khối trên các cấu trúc lân cận (ví dụ,

giao thoa thị giác). Một đánh giá cũng quan trọng, đó là sự tổn thương đến các

mạch máu ở gần đó. Những yếu tố nào là quan trọng từ quan điểm của bác sĩ

phẫu thuật? Sự xâm lấn vào xoang hang là có liên quan đến u hoạt động mạnh

về mặt sinh học và làm tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong với các thủ tục phẫu

26

thuật mặc dù khối u vẫn còn liên quan đến mô lành tính trong hầu hết các trường

hợp.

Trong một nghiên cứu của Connor và các cộng sự của mình, trong 49 bệnh

nhân đã trải qua phẫu thuật nội soi qua xương bướm (transsphenoidal) cho

macroadenomas, các tính năng chụp ảnh MRI trước phẫu thuật đó là hữu ích

trong việc dự đoán loại bỏ hoàn toàn các thành phần cận hố yên của một u tuyến

yên (theo đánh giá của MRI sau phẫu thuật ) là mô tả của các khoang bên và

dưới bên của xoang hang và giảm chèn ép vào động mạch cảnh [34].

Theo Patel và cộng sự, hậu phẫu ở MRI độ phân giải cao rất có giá trị trong

việc xác định sự có mặt hay vắng mặt của khối u còn lại sau khi phẫu thuật qua

xương bướm cho macroadenomas. Các tác giả cũng lưu ý rằng khối lượng

khoang hầu như luôn luôn giảm sau khi phẫu thuật, và thuyên giảm như vậy nên

được báo cáo cho bác sĩ phẫu thuật khả năng nén liên tục của bộ máy quang học

để có thể đảm bảo mổ lại [35].

Trong một nghiên cứu, việc sử dụng các 3T MRI qua xương bướm vi phẫu

trên macroadenomas tuyến yên dẫn đến sự gia tăng cả mức độ cắt bỏ khối u (8

trong 73 bệnh nhân, hay 10,9%) và tỷ lệ cắt bỏ cấp (69% thay vì 60 %) [36].

5.3.3. Cộng hưởng từ động học tuyến yên (Dynamic MRI)

CHT đã được chứng minh là phương thức hình ảnh tốt nhất trong việc đánh

giá các khối u tuyến yên. Tuy nhiên CHT động học (dynamic MRI) đã nổi lên

như một công cụ đầy hứa hẹn trong việc đánh giá các u tuyến yên, đặc biệt là

phân biệt chính xác về những microadenomas không có bất thường về đường

viền xung quanh với các adenoma tái phát từ xung quanh mô hậu phẫu [37],

[38]. CHT động học không chỉ hữu ích trong việc đánh giá microadenomas

tuyến yên mà còn có vai trò quan trọng không kém trong việc đánh giá

macroadenoma [39], [40], [41], [42].

Kỹ thuật CHT động học chụp trong một giai đoạn ngắn, ở giai đoạn này mức

độ ngấm thuốc của khối u với nhu mô tuyến yên khác nhau. Khoảnh khắc

27

thoáng qua này kéo dài vài giây nhưng rất có giá trị trong việc chẩn đoán u

tuyến yên có kích thước nhỏ [43].

Hình 10. Hình ảnh CHT động học u tuyến yên sau 1 phút. Nguồn:

radiopaedia.org

CHT động học nổi lên như là một phương pháp chụp ảnh mới trong thập niên

90 vì sự phát triển của tiến bộ kỹ thuật và sàng lọc các hình ảnh cộng hưởng từ.

Miky và các cộng sự của ông là những tác giả đầu tiên áp dụng nghiên cứu CHT

động học trong microadenoma [44]. Sau đó, Sakomoto thực hiện nghiên cứu

CHT động học trong microadenoma và macroadenoma. Bảy đến mười hình ảnh

thu được trong mỗi 20 đến 30 giây sau tiêm gadolinium. Việc tăng cường độ

tương phản sớm nhất của cấu trúc bình thường được thấy trong các phễu và thùy

sau của tuyến yên ở giây thứ 20, tiếp theo là tăng cường độ tương phản dần từ

ngã ba của phễu để phần ngoại vi của thùy trước trong vòng 80 giây sau khi tiêm

gadolinium. Việc tăng cường đỉnh cao của u tuyến yên xảy ra vào giây thứ 60

đến 200, thường sau những cải tiến rõ rệt nhất của tuyến yên bình thường [44].

Yuh mô tả u tuyến yên tăng sớm hơn ở thùy trước, khác với những phát hiện của

28

Sakomato. Điều này là do u tuyến yên có một nguồn cung cấp máu động mạch

trực tiếp tương tự như tuyến yên thùy sau [45].

Hình 11. Hình ảnh chụp MRI động một microadenoma tuyến yên. Chú ý phía

bên trái microadenoma (mũi tên) đã biến mất ở phút thứ 5. Nguồn:

mriquestions.com

Hayashi và cộng sự tiến hành nghiên cứu CHT động học cho 14 bệnh nhân bị

u tuyến yên [38]. Trong nghiên cứu, Gadodiamide-DTPA đã được tiêm từ từ

trong vòng 90 giây, cung cấp bảy đến chín hình ảnh động trong 350 giây từ khi

bắt đầu tiêm. Nghiên cứu cho thấy thời gian trung bình để đạt được cường độ tín

hiệu tối đa là 170 giây trong u tuyến yên và 156 giây trong tuyến yên bình

thường. Sự tương phản đáng chú ý nhất giữa u tuyến và mô bình thường thu

được từ hình ảnh thứ tư đến hình ảnh thứ tám, xảy ra giữa giây thứ 145-300 sau

khi bắt đầu tiêm.

5.4 Phương pháp sử dụng thụ thể somatostain (somatostain –

receptor)

Thụ thể Somatostatin đã được chứng minh có trong ống nghiệm ở hầu hết

các u tuyến yên tiết ra GH và trong một số khối u tuyến yên TSH và PRL. Các

thụ thể đã không được chứng minh là có trong u tuyến không hoạt động. Khối u

29

tuyến yên còn lại hoặc tái phát rất khó để phân biệt từ sau phẫu thuật với MRI và

CT.

Hình nhấp nháy của khối u còn lại là có thể là các chất tương tự somatostatin

có nhãn, như indium-111 axit diethylenetriaminepentaacetic (DTPA) -

octreotide. Phương pháp này cho phép mô sẹo được phân biệt với các khối u tái

phát và giúp trong việc xác định bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ các chất

tương tự somatostatin.

Xạ hình với technetium-99m pentavalent axit dimercaptosuccinic, hoặc

99mTc (V) DMSA, cũng giúp trong việc phát hiện hầu hết u tuyến yên tiết GH,

tiết PRL và cả u không hoạt động, với tỷ lệ khối khối u trên nền khoảng trên 25.

Hình ảnh chức năng của tuyến yên còn lại (> 10 mm) với 99mTc (V) DMSA mô

tả những tàn tích của u tuyến yên. Cách tiếp cận này có thể có giá trị ở những

bệnh nhân có u tuyến không hoạt động để theo dõi ảnh hưởng của xạ trị trên lâm

sàng [46].

Xạ hình Indi-111-DTPA-octreotide là một kỹ thuật mới cho các thụ thể tạo

ảnh somatostatin trong nhiều khối u thần kinh nội tiết (ví dụ, u tuyến yên). Đây

là chất đánh dấu có độ nhạy cao và phù hợp để đánh giá tình trạng của thụ thể

somatostatin trong u tuyến yên. Trong một nghiên cứu, 111 In-DTPA-octreotide

xạ photon đơn CT (SPECT) mô tả u tuyến của 21 bệnh nhân (78%) trong số 27

bệnh nhân có 1 u không tiết, 10 u tiết GH, và 10 khối u tiết PRL.

Vai trò của xạ hình 111In-DTPA-octreotide trong việc đánh giá các khối u

tuyến yên không hoạt động vẫn chưa được nghiên cứu. Điều trị với octreotide

untagged có thể cho là cản trở sự hấp thu chất đánh dấu trong các khối u tuyến

yên. Vì vậy, bệnh nhân trải qua xạ hình nên ngừng điều trị trong 2-3 ngày trước

khi thử nghiệm. [47]

Các nghiên cứu đã chỉ ra một sự tương quan giữa sự hấp thu 111In-DTPA-

octreotide cao và đáp ứng với điều trị octreotide ở bệnh nhân u tuyến yên tiết

TSH và GH. Phương pháp này có thể tạo điều kiện cho sự phát triển của phương

30

pháp điều trị không xâm lấn của somatostatin thụ thể dương u tuyến yên, bệnh

nhân có thể được hưởng lợi từ điều trị octreotide. Những nghiên cứu này có thể

là một bước đột phá cho các phẫu thuật viên tay nghề chưa cao, cho bệnh nhân

từ chối phẫu thuật, hoặc cho trước phẫu thuật.

Naswa et al báo cáo một trường hợp u tuyến yên đa tiết loại 1 liên quan với u

tuyến yên lạc chỗ trong đó somatostatin thụ dựa trên PET / CT hình ảnh sử dụng

68Ga-DOTANOC là công cụ trong việc chẩn đoán u tuyến yên lạc chỗ. [48].

6. Điều trị U tuyến yên

6.1 Các khối u tuyến yên không tiết hormone

- Chụp cộng hưởng từ để chẩn đoán và theo dõi, CHT có thể hai năm làm lại

một lần, nếu như không có dấu hiệu phát triển của tổn thương.

- Phẫu thuật chỉ định khi khối u lớn có xu hướng ngày càng phát triển.

- Nếu tổn thương không có triệu chứng, CHT cần làm lại sau 6 tháng đến 1

năm, sau đó hàng năm. Phẫu thuật có thể trì hoãn, trừ khi có dấu hiệu khối u

phát triển.

- Nếu có triệu chứng chèn ép vào giao thoa thị giác, xâm lấn vào xoang hang,

hoặc suy chức năng tuyến yên, phẫu thuật sẽ được tiến hành và cân nhắc điều trị

bằng tia xạ (đặc biệt dao gamma, điều trị bằng chiếu tia từ ngoài). 10% các khối

u đáp ứng với bromocriptine giảm kích thước khối u.

- Phương pháp mới nội soi Transnasal transsphenoidal: loại bỏ khối u qua

xoang mũi.

31

Hình 12. Phẫu thuật loại bỏ khối u qua xoang mũi. Nguồn: mayoclinic.org

+ Ưu điểm: không ảnh hưởng các phần khác của não và không nhìn thấy sẹo.

+ Nhược điểm: gặp khó khăn khi loại bỏ khối u lớn đặc biệt khi khối u đã xâm

lấn các dây thần kinh gần đó hoặc mô não.

6.2. Các khối u tuyến yên tiết hormone

6.2.1. Các khối u tiết prolactin

Điều trị bằng thuốc đối kháng thụ thể dopamin.

6.2.2 U tiết GH – Acromegaly

Phẫu thuật qua xương bướm là phương pháp được chọn, 70% người bệnh có

nồng độ GH đạt < 5ng/mL và nồng độ IGF bình thường, nhưng tái phát 5- 10%.

Sau khi điều trị bằng tia xạ truyền thống, 40% người bệnh đạt được nồng độ GH

< 5ng/mL sau 5 năm, và 60-70% sau 10 năm.

6.2.3 Bệnh Cushing

Phẫu thuật qua xương bướm áp dụng cho 80-90% người bệnh. Tỷ lệ tái phát

5-10%, trục dưới đồi - tuyến yên - thượng thận có thể bị ức chế tới 1 năm. Điều

trị bằng tia được chỉ định cho các người bệnh không điều trị bằng phẫu thuật,

những người bệnh cắt bỏ thượng thận hai bên hoặc bị hội chứng Nelson. 61%

người bệnh giảm bệnh được 12 tháng, 70% được 24 tháng.

6.2.4 U tiết TSH

32

Phẫu thuật qua xương bướm, nhưng ít hiệu quả. Hầu hết người bệnh đáp ứng

tốt với octreotide acetate (sandostatin) làm nhỏ khối u. Điều trị bằng tia tùy

thuộc khi không phẫu thuật được. Điều trị bằng các thuốc cường giáp như điều

trị các trường hợp cường giáp khác.

33

3. KẾT LUẬN

Phương pháp chẩn đoán hình ảnh u tuyến yên phổ biến được sử dụng hiện

nay chính là MRI. Tuy nhiên nó cũng có những bất cập như kết quả dương tính

giả hay âm tính giả. Trong khoảng 10% số người trưởng thành khỏe mạnh, MRI

cho thấy những bất thường tuyến yên tương thích với chẩn đoán u tuyến yên

không có triệu chứng. Hầu hết các u tuyến yên vẫn không có triệu chứng và

không cần điều trị.

Kết quả dương tính giả có thể xảy ra với các tổn thương tuyến yên không có

triệu chứng, chẳng hạn như di căn, nhồi máu, u nang biểu bì, và áp-xe. Các tổn

thương này có thể giảm tín hiệu sau khi tiêm gadolinium. MRI tuyến yên dương

tính giả cũng đã được báo cáo ở những bệnh nhân tiết ACTH lạc chỗ và hội

chứng Cushing. Ở những bệnh nhân bị hội chứng Cushing, tỷ lệ mắc u tuyến

yên lúc phẫu thuật là cao; do đó, một khu vực giảm tín hiệu tối sau khi tiêm

gadolinium được chấp nhận như là chẩn đoán của một microadenoma tuyến yên

[49].

Vì vậy để có được một chẩn đoán chính xác, chúng ta nên phối hợp nhiều

phương pháp chẩn đoán hình ảnh để hỗ trợ nhau. Ngoài ra nên khai thác triệt để

những triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân, không nên bỏ sót bất kì một triệu

chứng nào dù là nhỏ nhất.

Cuối cùng, việc điều trị u tuyến yên phẫu thuật cắt bỏ khối u là một phương

pháp thích hợp. Đối với bệnh nhân không thể phẫu thuật thì việc điều trị ngoại

khoa bằng dao Gamma là một lựa chọn tốt. Việc điều trị này bao gồm cả chụp

CT và MRI để giúp bác sĩ phẫu thuật hướng nhiều tia phóng xạ nhỏ từ nhiều góc

khác nhau qui tụ về khối u làm cho nó co lại và tiêu diệt nó. Cũng có thể sử

dụng các loại thuốc đặc hiệu cho từng loại u để điều trị khối u.

34

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Walter A. Hall, MD; Mark G. Luciano, MD, PhD; John L. Doppman,

MD; Nicholas J. Patronas, MD; and Edward H. Oldfield, MD (Annals

Journal 4-2012). “Pituitary Magnetic Resonance Imaging in Normal

Human Volunteers: Occult Adenomas in the General Population”

2. Ngô Văn Đãng, Nguyễn Văn Huy (2011). “Giải phẫu Người”. Hệ nội tiết,

38, 384 – 385.

3. Phạm Thị Minh Đức (2011). “Sinh lý học”. Sinh lý nội tiết, 13, 299 – 308.

4. CBTRUS. Statistical Report: Primary Brain and Central Nervous System

Tumors Diagnosed in the United States in 2004-2007. Central Brain

Tumor Registry of the United States. 2011.

5. Ezzat S, Asa SL, Couldwell WT, Barr CE, Dodge WE, Vance ML, et al.

The prevalence of pituitary adenomas: a systematic review. Cancer. 2004

Aug 1. 101(3):613-9.

6. Molitch ME. Pituitary tumours: pituitary incidentalomas. Best Pract Res

Clin Endocrinol Metab. 2009 Oct. 23(5):667-75.

7. Famini P, Maya MM, Melmed S. Pituitary magnetic resonance imaging

for sellar and parasellar masses: ten-year experience in 2598 patients. J

Clin Endocrinol Metab. 2011 Jun. 96(6):1633-41.

8. Lundin P, Nyman R, Burman P, Lundberg PO, Muhr C. MRI of pituitary

macroadenomas with reference to hormonal activity. Neuroradiology.

1992. 34(1):43-51.

9. Lübke D, Saeger W. Carcinomas of the pituitary: definition and review of

the literature. Gen Diagn Pathol. 1995 Oct. 141(2):81-92.

10. Al-Shraim M, Asa SL. The 2004 World Health Organization

classification of pituitary tumors: what is new?. Acta Neuropathol. 2006

Jan. 111(1):1-7.

35

11. Murad-Kejbou S, Eggenberger E. Pituitary apoplexy: evaluation,

management, and prognosis. Curr Opin Ophthalmol. 2009 Nov.

20(6):456-61.

12. Ezzat S, Asa SL, Couldwell WT, Barr CE, Dodge WE, Vance ML. The

prevalence of pituitary adenomas: a systematic review. Cancer. 2004 Aug

1. 101(3):613-9.

13. Hall WA, Luciano MG, Doppman JL, Patronas NJ, Oldfield EH. Pituitary

magnetic resonance imaging in normal human volunteers: occult

adenomas in the general population. Ann Intern Med. 1994 May 15.

120(10):817-20.

14. Buurman H, Saeger W. Subclinical adenomas in postmortem pituitaries:

classification and correlations to clinical data. Eur J Endocrinol. 2006

May. 154(5):753-8.

15. Sert M, Tetiker T, Kirim S, Kocak M. Clinical report of 28 patients with

Sheehan's syndrome. Endocr J. 2003 Jun. 50(3):297-301.

16. Spencer WR, Das K, Nwagu C, Wenk E, Schaefer SD, Moscatello A.

Approaches to the sellar and parasellar region: anatomic comparison of

the microscope versus endoscope. Laryngoscope. 1999 May. 109(5):791-

4.

17. Thái Hồng Quang (2008). Bệnh Nội tiết. Nhà xuất bản Y học.

18. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2003). Nội tiết học đại cương. Nhà

Xuất bản Y học - Chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh.

19. The Washington Manual (subspecialty consult series) (2009).

Endocrinology subspecialty consult. Second Edition.

20. The Washington Manual of Medical Therapeutics. 33rd Edition (2010).

21. David G. Gardner. Dolores Shoback. Greenspan’s Basic and clinical

Endocrinology, 9th Edition. 2011.

36

22. Bonneville JF, Cattin F, Bonneville F. [Imaging of pituitary adenomas].

Presse Med. 2009 Jan. 38(1):84-91.

23. Cox TD, Elster AD. Normal pituitary gland: changes in shape, size, and

signal intensity duringthe 1st year of life at MR imaging. Radiology. 1991

Jun. 179(3):721-4.

24. Elster AD. Modern imaging of the pituitary. Radiology. 1993 Apr.

187(1):1-14.

25. FitzPatrick M, Tartaglino LM, Hollander MD, et al. Imaging of sellar and

parasellar pathology. Radiol Clin North Am. 1999 Jan. 37(1):101-21, x.

26. Kricheff II. The radiologic diagnosis of pituitary adenoma: an overview.

Radiology. 1979 Apr. 131(1):263-5.

27. Majos C, Coll S, Aguilera C, et al. Imaging of giant pituitary adenomas.

Neuroradiology. 1998 Oct. 40(10):651-5.

28. Zee CS, Go JL, Kim PE, et al. Imaging of the pituitary and parasellar

region. Neurosurg Clin N Am. 2003 Jan. 14(1):55-80, vi.

29. Davies BM, Carr E, Soh C, Gnanalingham KK. Assessing size of pituitary

adenomas: a comparison of qualitative and quantitative methods on MR.

Acta Neurochir (Wien). 2016 Jan 29.

30. Smith KA, Leever JD, Chamoun RB. Prediction of Consistency of

Pituitary Adenomas by Magnetic Resonance Imaging. J Neurol Surg B

Skull Base. 2015 Sep. 76 (5):340-3.

31. Kinoshita M, Tanaka H, Arita H, Goto Y, Oshino S, Watanabe Y, et al.

Pituitary-Targeted Dynamic Contrast-Enhanced Multisection CT for

Detecting MR Imaging-Occult Functional Pituitary Microadenoma. AJNR

Am J Neuroradiol. 2015 May. 36 (5):904-8.

32. Suzuki M, Takashima T, Kadoya M, et al. Height of normal pituitary

gland on MR imaging: age and sex differentiation. J Comput Assist

Tomogr. 1990 Jan-Feb. 14(1):36-9.

37

33. Suzuki M, Takashima T, Kadoya M, et al. Height of normal pituitary

gland on MR imaging: age and sex differentiation. J Comput Assist

Tomogr. 1990 Jan-Feb. 14(1):36-9.

34. Connor SE, Wilson F, Hogarth K. Magnetic resonance imaging criteria to

predict complete excision of parasellar pituitary macroadenoma on

postoperative imaging. J Neurol Surg B Skull Base. 2014 Feb. 75(1):41-6.

35. Patel KS, Kazam J, Tsiouris AJ, Anand VK, Schwartz TH. Utility of

Early Post-operative High Resolution Volumetric MR Imaging after

Transsphenoidal Pituitary Tumor Surgery. World Neurosurg. 2014 Jul 18.

36. Fomekong E, Duprez T, Docquier MA, Ntsambi G, Maiter D,

Raftopoulos C. Intraoperative 3T MRI for pituitary macroadenoma

resection: Initial experience in 73 consecutive patients. Clin Neurol

Neurosurg. 2014 Nov. 126:143-9.

37. Bonneville JF, Cathin F, Gorczyca W, Hardy J. Pituitary

microadenomas: early enhancement with dynamic CT-implications of

arterial blood supply and potential importance. Radiology 1993;

187:857-861

38. Yuh WTC, Fisher DJ, Nguyen Hd et al. Sequential MR

enhancement patterns in normal pituitary gland and in pituitary

adenoma. AJNR 1994; 15:101-108

39. Hayashi S, Ito K, Shimada M et al. Dynamic MRI with slow

injection of contrast material for the diagnosis of pituitary adenomas

Radiat Med 1995; 13:167-70

40. Davis PC, Hoffmann JC et al. Gadolinium DTPA and MR imaging

of pituitary adenoma: a preliminary report . AJNR 1987; 8:817-823

38

41. Nakamura T, Schoerner W, Bittner RC. The value of

paramagnetic contrast agent gadolinium -DTPA in the diagnosis of

pituitary adenomas. Neuroradiology 1988; 30: 481-486

42. Scotti G, Yu CYST, Dilon WP et al. MR Imaging of cavernous

sinus involvement by pituitary adenomas AJR 1988; 151: 799-806

43. Lundin P, Bergstorm K. Gd DTPA enhanced MR imaging of

pituitary macroadenoma. Acta Radiologica 1992; 33:323-332

44. Sakamoto Y, Takahashi M, Korogi Y, Bussakhi H, Ushio Y.

Normal and abnormal pituitary glands: gadopentate dimeglumine

enhanced MR imaging. Radiology 1997; 178:441- 445

45. Elster AD. Modern Imaging of the pituitary. Radiology 1993;

187:1-14

46. Colao A, Ferone D, Lombardi G, Lastoria S. (99m)Technetium

pentavalent dimercaptosuccinic acid scintigraphy in the follow-up of

clinically nonfunctioning pituitary adenomas after radiotherapy. Clin

Endocrinol (Oxf). 2002 Jun. 56(6):713-21.

47. Shimamura N, Ogane K, Takahashi T, et al. Pituitary abscess showing

high uptake of thallium-201 on single photon emission computed

tomography--case report. Neurol Med Chir (Tokyo). 2003 Feb. 43(2):100-

3.

48. Naswa N, Das CJ, Sharma P, Karunanithi S, Bal C, Kumar R. Ectopic

pituitary adenoma with empty sella in the setting of MEN-1 syndrome:

detection with 68Ga-DOTANOC PET/CT. Jpn J Radiol. 2012 Nov.

30(9):783-6.

49. Chittiboina P, Montgomery BK, Millo C, Herscovitch P, Lonser

RR. High-resolution(18)F-fluorodeoxyglucose positron emission

39

tomography and magnetic resonance imaging for pituitary adenoma

detection in Cushing disease. J Neurosurg. 2015 Apr. 122 (4):791-7