733 Dr. Geminer St., Karkafa, Bethlehem –Palestine. P.O. Box: 19960 East Jerusalem 97200 Telefax: 972 2 2767337 , Mobile: 972 522495249 , E-mail: [email protected] اﻟﺘﻠﻄﻴﻔﻴﺔ اﻟﺮﻋﺎﻳﺔ أﻋﺮاض ﻓﺤﺺ ﻧﻤﻮذجPatient Dx: _________________ اﻟﺘﺸﺨﻴﺺ: Date: _____________ اﻟﺘﺎرﻳﺦ: ID#:______________ اﻟﺮﻗﻢ: Center Name: _____________ اﻟﻤﺮآﺰ: أﻟﻢ ﻳﻮﺟﺪ ﻻ0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ﻣﻤﻜﻦ أﻟﻢ أﺳﻮأ إﻋﻴﺎء ﻳﻮﺟﺪ ﻻ0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ﻣﻤﻜﻦ إﻋﻴﺎء أﺳﻮأ ﻏﺜﻴﺎن ﻳﻮﺟﺪ ﻻ0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ﻣﻤﻜﻦ ﻏﺜﻴﺎن أﺳﻮأ إﺣﺒﺎط ﻳﻮﺟﺪ ﻻ0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ﻣﻤﻜﻦ إﺣﺒﺎط أﺳﻮأ ﺗﻮﺗﺮ ﻳﻮﺟﺪ ﻻ0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ﻣﻤﻜﻦ ﺗﻮﺗﺮ أﺳﻮأ دوﺧﺔ ﻳﻮﺟﺪ ﻻ0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ﻣﻤﻜﻨﺔ دوﺧﺔ أﺳﻮأ ﻧﻔﺲ ﺿﻴﻖ ﻳﻮﺟﺪ ﻻ0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ﻣﻤﻜﻦ ﻧﻔﺲ ﺿﻴﻖ أﺳﻮأ ﻣﻤﻜﻨﺔ ﺷﻬﻴﺔ أﻓﻀﻞ0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ﻣﻤﻜﻨﺔ ﺷﻬﻴﺔ أﺳﻮأ ﻣﻤﻜﻦ ﻧﻮم أﻓﻀﻞ0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ﻣﻤﻜﻦ ﻧﻮم أﺳﻮأ ﺷﻌﻮر أﻓﻀﻞ ﻣﻤﻜﻦ0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ﻣﻤﻜﻦ ﺷﻌﻮر أﺳﻮأAssessed by: ___________________ اﻟﻔﺎﺣﺺ: Source: The University of Texas, MD Anderson Cancer Center.

Symptom Assessment Sheet Arabic

Download PDF Report

Upload
al-sadeel-society
View
436
Download
0

Embed Size (px)

Citation preview

733 Dr. Geminer St., Karkafa, Bethlehem –Palestine. P.O. Box: 19960 East Jerusalem 97200 Telefax: 972 2 2767337 , Mobile: 972 522495249 , E-mail: [email protected]

نموذج فحص أعراض الرعاية التلطيفية

Patient Dx: _________________ التشخيص: Date: _____________ :التاريخ

ID#:______________ :الرقم Center Name: _____________ :المرآز

أسوأ ألم ممكن 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 ال يوجد ألم

أسوأ إعياء ممكن 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 ال يوجد إعياء

أسوأ غثيان ممكن 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 ال يوجد غثيان

أسوأ إحباط ممكن 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 ال يوجد إحباط

أسوأ توتر ممكن 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 ال يوجد توتر

أسوأ دوخة ممكنة 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 ال يوجد دوخة

أسوأ ضيق نفس ممكن 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0ال يوجد ضيق نفس

أسوأ شهية ممكنة 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 أفضل شهية ممكنة

أسوأ نوم ممكن 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 أفضل نوم ممكن