Tesi Laurea Specialistica

LA CULTURA DELLA SICUREZZA NEI LUOGHI DI LAVORO:

IL CASO DELLA THYSSENKRUPP DI TORINO

LA CULTURA DELLA SICUREZZA NEI LUOGHI DI LAVORO:

IL CASO DELLA THYSSENKRUPP DI TORINO

Sapienza Università di Roma Facoltà di Scienze Statistiche

Tesi di Laurea Specialistica in Scienze Demografiche per le Politiche Sociali e Sanitarie

Candidato:Elisa Cavicchiolo

Relatore:Prof. Francesco Consoli

Correlatore:Prof. Oliviero Casacchia

A/A 2007-2008 Roma, 25 Febbraio 2009

DIVISIONE IN CAPITOLIDIVISIONE IN CAPITOLI Cap. 1: Analisi Statistica

Fonti, banche dati, statistiche descrittive e indicatori

Cap. 2: Analisi di un caso reale L’incendio alla ThyssenKrupp di Torino

Cap. 3: Le spiegazioni all’incidente Approccio accusatorio, legale e organizzativo

Cap. 4: La situazione a Terni Incidenti e politiche di intervento

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OBIETTIVIOBIETTIVI2 ambiti di ricerca speculari

Analisi statistica Indicatori Peso delle componenti

nell’incendio alla TK Analisi organizzativa

dell’incidente

Approcci per migliorarla Validità del modello

basato sull’apprendimento Applicabilità alla TK

di Terni

InfortuniInfortuni SicurezzaSicurezza

Cap. 1: Analisi Statistica – Le fonti

LE FONTILE FONTI

Inail Istituto Nazionale Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro

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Sono classificati “infortuni” gli incidenti prognosticati NON guaribili entro 3 giorni

3 fonti3

fonti Ispesl Istituto Superiore per la

Prevenzione e Sicurezza sul Lavoro

Ipsema Istituto di Previdenza per il Settore Marittimo


INFORTUNI COMPLESSIVIINFORTUNI COMPLESSIVI

Cap. 1: Analisi Statistica – Infortuni complessivi: indici di incidenza

Grafico 1: Andamento degli indici di incidenza per i diversi settori economici. Anni: 2001-2007

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Nel 2007912.615 infortuni

complessividi cui mortali

1.207

Tabella 1: Andamento degli infortuni nell’Industria del metallo. Valori assoluti. Anni 2002-2006

Tabella 2: Ora di accadimento degli infortuni nell’Industria dei metalli. Anno 2006

INFORTUNI NELL’ INDUSTRIA PESANTEINFORTUNI NELL’ INDUSTRIA PESANTE

Cap. 1: Analisi Statistica – Infortuni nell’industria pesante: andamento, ora di accadimento, ripetitività PAG 6/25


2002 2003 2004 2005 2006

METALLURGIA fra cui 15.263 15.228 15.277 14.194 13.849

Siderurgia 4.934 6.128 5.892 5.863 5.206

Fabbricazione e prod. metalli 6.486 5.566 5.664 4.929 5.111

Fonderie 3.843 3.534 3.721 3.402 3.532

Lavorazione prodotti in metallo 49.172 48.649 47.862 45.410 45.777

Totale Industria dei metalli 64.435 63.877 63.139 59.604 59.626

Notturna h 22-07

Tutte leore

% notturna

Industria dei metalli tra cui 6.035 59.626 10,1

Metallurgia 2.851 13.849 20,6

Lavorazione prodotti in metallo 3.184 45.777 7

Grafico 4: Ripetitività degli infortuni nel settore industriale ripartita in base al numero di addetti.Valori percentuali. Anno 2006


Cap. 1: Analisi Statistica – Infortuni nell’industria pesante: andamento, ora di accadimento, ripetitività PAG 7/25


73% di probabilitàdi 5 e + infortuni in una grande azienda in un

anno

Cap. 1: Analisi Statistica – Infortuni nell’industria pesante: Ripetitività degli infortuni e anzianità negli infortuni mortali PAG 8/25



SETTORE 0 Inf. 1 Inf. 2 Inf. 3 Inf. 4 Inf.5 Inf. e

oltreTessile 93,47 4,64 0,9 0,36 0,19 0,44

Legno 88,06 8,9 1,86 0,53 0,25 0,4

Lav minerali non metalliferi 84,42 9,08 2,9 1,22 0,66 1,72

Ind metalli (siderurgia, metallurgia) 83,2 10,23 3,05 1,3 0,64 1,58

Costruzioni 90,98 6,89 1,33 0,4 0,16 0,24

Commercio 94,76 4,16 0,65 0,19 0,09 0,15

Alberghi e ristoranti 93,21 5,39 0,86 0,24 0,1 0,2

Trasporti 91,22 6,19 1,27 0,47 0,22 0,63

Altri 93,08 4,47 1,04 0,43 0,24 0,74

Totale 92,41 5,39 1,12 0,4 0,19 0,49

Tabella 3: Ripetitività degli infortuni ripartita in base al settore di attività economica.Valori percentuali. Anno 2007

Cap. 1: Analisi Statistica – Infortuni nell’industria pesante: Ripetitività degli infortuni e anzianità negli infortuni mortali PAG 9/25



10,6% di infortuni nel primo mese

di lavoro30,7% nel primo

anno

Grafico 5: Infortuni mortali nel settore attività manifatturiere per anzianità del lavoratore. Valori percentuali. Anno 2007

IMPREVISTO:ROTTURA DEL

TUBO

Cap. 2: Analisi di un caso reale – La dinamica dell’incidente

L’INCIDENTEL’INCIDENTE

URTO DELLALAMIERA

SCINTILLA PRINCIPIO DI INCENDIO

INTERVENTO OPERAI

FUORIUSCITAOLIO COMEUNA NUBE

TRAGEDIA

L’incendio ha causato la morte di 7 operai della ThyssenKrupp Acciai di Torino

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Cap. 2: Analisi di un caso reale – Analisi organizzativa dell’incidente. Le basi teoriche

TIPI DI FALLIMENTOTIPI DI FALLIMENTO

Il modello dei fattori latenti di J.Reason

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INDIVIDUALE

Errori

Violazioni

INTRAORGANIZZATIVOContestodi lavoro

Gruppicompiti

strumenticonoscenza

Centroorganizzatore

dell’evento

DIFESEINTERORGANIZZATIVOCampo

organizzativo

Enti regolatoriFornitori

Produttori di tecnologie

ORGANIZZATIVO

Decisioni manageriali

Processi organizzativi

Cultura

INCIDENTE


Cap. 2: Analisi di un caso reale – Analisi organizzativa dell’incidente. I fallimenti individuali al momento dell’incendio

FALLIMENTI INDIVIDUALIFALLIMENTI INDIVIDUALI

Due operai lavoravano in straordinario

Stanchezza per 11 ore di lavoro

Valutazione sbagliata del pericolo

Normalizzazione della devianza

Gli estintori potevano ampliare l’incendio

Gli operai non hanno interrotto la linea

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FALLIMENTI ORGANIZZATIVIFALLIMENTI ORGANIZZATIVI

Cap. 2: Analisi di un caso reale – Analisi organizzativa dell’incidente. I fallimenti intraorganizzativi e organizzativi PAG 13/25

logica efficienza

Fallimenti delle difese

Lo stabilimento doveva chiudere

Lavorano solo 180 operai dei 400 iniziali Trasferimento a Terni per costi di trasporto

Gli estintori erano scarichi Di 32 estintori 30 non erano in regola

Il caposquadra era coinvolto nell’incidente Collasso squadra di emergenza

Fallimenti delle difese

Lo stabilimento doveva chiudere

Lavorano solo 180 operai dei 400 iniziali Trasferimento a Terni per costi di trasporto

Gli estintori erano scarichi Di 32 estintori 30 non erano in regola

Il caposquadra era coinvolto nell’incidente Collasso squadra di emergenza


FALLIMENTI ORGANIZZATIVIFALLIMENTI ORGANIZZATIVI

Cap. 2: Analisi di un caso reale – Analisi organizzativa dell’incidente. I fallimenti intraorganizzativi e organizzativi PAG 14/25

miopia e sorditàorganizzativa

Fallimenti latenti

Il 95% dei dipendenti aveva meno di 30 anni

I capiturno erano in numero insufficiente

La TK non ha appreso dagli infortuni passati

2 incendi a Torino (2002 e 2007 )

Incendio di Krefeld (2006)

L’assicurazione era aumentata di 65 milioni

La TK aveva 35 prescrizioni

Fallimenti latenti

Il 95% dei dipendenti aveva meno di 30 anni

I capiturno erano in numero insufficiente

La TK non ha appreso dagli infortuni passati

2 incendi a Torino (2002 e 2007 )

Incendio di Krefeld (2006)

L’assicurazione era aumentata di 65 milioni

La TK aveva 35 prescrizioni


Controllore impreparatoRischio incendio

non valutato

Corsi antincendio svolti in orario di lavoroSu 205 operai 101 non finiscono il corso

I capi sicurezza vengono sostituiti

Diversi cantierialla Thyssen

FALLIMENTI INTERORGANIZZATIVIFALLIMENTI INTERORGANIZZATIVI

AslAsl

Vigili del FuocoVigili del Fuoco

Ditte AppaltoDitte Appalto

Cap. 2: Analisi di un caso reale – Analisi organizzativa dell’incidente. I fallimenti interorganizzativi alla ThyssenKrupp PAG 15/25


Ricerca gli errori organizzativiTrova le soluzioni all’interno

dell’organizzazione

I MODELLI INTERPRETATIVI I MODELLI INTERPRETATIVI

Cap. 3: Le risposte – Tre modelli interpretativi per la sicurezza PAG 16/25

Accusatorio

Legale

Organizzativo

Focalizzato su errori individuali Volto alla ricerca dei colpevoli

Basato su norme e regolamentiNasce a livello istituzionale

1

2

3

3approcci

3approcci


Cap. 3: Le risposte – Approccio accusatorio: Vantaggi e Svantaggi

APPROCCIO ACCUSATORIO APPROCCIO ACCUSATORIO Processo a 6 dirigenti Thyssen per omicidio colposoAll’amministratore delegato per omicidio volontario con dolo eventuale

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VantaggiVantaggi

Attribuisce volontarietà all’azione

Impone responsabilità individuali

Rafforza il senso di giustizia

E’ conveniente

Chi sbaglia è negligentee viene sanzionato

1


Cap. 3: Le risposte – Approccio accusatorio: Vantaggi e Svantaggi

APPROCCIO ACCUSATORIO APPROCCIO ACCUSATORIO Processo a 6 dirigenti Thyssen per omicidio colposoAll’amministratore delegato per omicidio volontario con dolo eventuale

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SvantaggiSvantaggi

Circolo vizioso dell’approccio al sistemaModello

accusatorioInerzia organizzativaDis-apprendimento

Ricerca colpevole Errore nascosto

1


Uniforma la normativa italiana sulla sicurezza

Sanzioni più severe e più controllori

Nasce un sistema di monitoraggio

APPROCCIO LEGALE APPROCCIO LEGALE

Cap. 3: Le risposte – Approccio legale - tradizionale: Protocollo sulla sicurezza e Testo Unico sulla sicurezza dei lavoratori PAG 19/25

Il Testo Unico sulla sicurezza dei lavoratori

Il protocollo sicurezza della ThyssenKrupp

Firmato a febbraio 2008 da sindacati, manager, istituzioni

Controllo sulle ditte appaltatrici Formazione continua e monitoraggio

2


La cultura della sicurezzaLa cultura della sicurezzaÈ una capacità collettiva caratterizzata da

norme e atteggiamenti volti a minimizzare il pericolo

APPROCCIO ORGANIZZATIVOAPPROCCIO ORGANIZZATIVO

Cap. 3: Le risposte – Approccio organizzativo, la cultura della sicurezza PAG 20/25

3


Modello funzionale

Apprendimento orgRiduzione rischi

Ricerca criticitàorganizzative

Segnalazione erroriRimozione fattori latenti

Insieme duraturoInsieme duraturodi relazioni fra di relazioni fra

persone e attivitàpersone e attivitàche prevedeche prevedeprocessi di processi di

apprendimento apprendimento

La cultura della sicurezzaLa cultura della sicurezzaAPPROCCIO ORGANIZZATIVOAPPROCCIO ORGANIZZATIVO

Cap. 3: Le risposte – Approccio organizzativo, la cultura della sicurezza PAG 21/25

E’ interna alle pratiche lavorative

Prevede una fase di apprendistato

Si attua nelle comunità di pratica

Apprendere la sicurezza significa entrare (gradualmente, attraverso l’apprendistato) in unacomunità di pratica che svolge attività sicure

3


Cap. 3: Le risposte – Approccio organizzativo, la cultura della sicurezza alla ThyssenKrupp

La cultura della sicurezza a TorinoLa cultura della sicurezza a Torino Le comunità di pratica erano le squadre di operai

La chiusura aveva indebolito le squadre si pensa a sé stessi

La comunicazione era difficile per la distanza fra comunità

Sq. 1

Sq. 2

Sq. 3

Direzioneitaliana

Direzionestraniera

SindacatoVigili

FuocoAsl

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3


APPROCCIO ORGANIZZATIVOAPPROCCIO ORGANIZZATIVO

Cap. 4: Il progetto sulla sicurezza di Terni

IL PROGETTO DI TERNI IL PROGETTO DI TERNI

E’ rivolto a 600 giovani iscritti al Sindacato (Cgil)

Comprende domande sulla percezione

della sicurezza e del proprio lavoro

Studia la realtà organizzativa dell’azienda

Testa il livello di confidenza nelle strutture

Il progetto prevede la realizzazione di laboratori

e di percorsi formativi

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Il questionarioIl questionario


PAG 24/25

13. La maggioranza dei giovani lavoratori del comparto ha un’adeguata consapevolezza delle caratteristiche e delle condizioni del proprio

lavoro (cultura del lavoro)

molto vero abbastanza vero poco vero per niente vero

19.La solidarietà verso gli altri è un valore diffuso e condiviso tra i lavoratori del comparto

molto vero abbastanza vero poco vero per niente vero

31. Mentre svolgi il tuo lavoro Molto Abbastanza Poco Per niente

a. Ti senti sicuro perché rispetti le norme di sicurezza

b. Hai paura che possa verificarsi un incidente che possa mettere a rischio la tua vita e/o la tua incolumità

c. Pensi di avere dei compagni di lavoro in grado di intervenire in caso di necessità

d. Sei convinto che l’azienda faccia tutto il possibile per evitare il rischio di incidenti sul lavoro

e. Sei tranquillo/a perché dove lavori non è mai accaduto nulla di pericoloso/grave

f. Speri che le condizioni di sicurezza miglioreranno nel tempo

g. Ti concentri su quello che stai facendo

h. Pensi che non sarà il tuo lavoro per sempre

i. Pensi che il tipo di lavoro che fai non ti espone a rischi di incidenti


CONCLUSIONI CONCLUSIONI

PAG 25/25

Sicurezza ed affidabilità sono strettamente legate

L’approccio basato sulla cultura della sicurezza e sull’apprendimento è utile per coltivare l’affidabilità

Le organizzazionidevono

Imparare dai fallimenti precedenti

Incoraggiare il reporting degli errori

Orientarsi su un approccio basato sull’affidabilità e non sull’efficienza

High Reliability OrganizationsHigh Reliability Organizations


GRAZIE A TUTTI PER L’ATTENZIONE

GRAZIE A TUTTI PER L’ATTENZIONE

Elisa Cavicchiolo


A/A 2007-2008 Roma, 25 Febbraio 2009

Technology

Tesi Laurea Specialistica