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TUBERCULOSIS EN PEDIATRIADIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Dra: Frida Oblitas BaldárragoHospital Nacional Dos de Mayo
2009
TBC Problema de Salud Pública.
Alta incidencia en países en vías de desarrollo.
Causa más importante de Morbi-Mortalidad.
Impacto de VIH ha condicionado: Inmunosupresión, Formas Atípicas Retraso en el Dx.
Formas extrapulmonares: Dificultades que plantea la confirmación bacteriológica.
Formas Atípicas de presentación de la enfermedad TBC.
Fiebre de origen desconocido
Enfermedad granulomatosa, no caseificante.
TBC pulmonar con Rx de tórax aparentemente normal.
Coinfección por diferentes microorganismos.
ETIOLOGIACARACTERÍSTICAS DEL BK Aerobiosis estricta: Se multiplica facilmente en
cavidades (bien oxigenadas) y con dificultad en los focos caseosos e intracelularmente (nódulos y tuberculomas)
Tasa lenta de crecimiento: En condiciones óptimas se multiplica cada 20 horas; esto
es importante para el ritmo de administración y duración del tratamiento
Mutación espontánea: Aparecen mutantes resistentes a los medicamentos, aún sin haber recibido tratamiento previo. De allí la necesidad de combinar varios medicamentos
EPIDEMIOLOGIA El Perú ocupa en Latinoamérica , el 2do lugar en TBC.
TBC en < 15 años: 10 a 11% del total de TBC.
La tasa de morbilidad es más alta en zonas urbanas que rurales.
Forma clínica más frecuente en < 4 años es primoinfección
La TBC de reinfección es más frecuente entre 15 y 19
Tasa de letalidad más alta: en < de 4 años.
* Tuberculosis
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Presencia de persona bacilífera en domicilio. Edad: < de 5 años.
Infección por VIH y enfermedades anergizantes.
Desnutrición grave
Cond. socioeconómicas (Pobreza, Hacinamiento).
Residencia en areas de elevado riesgo de transmisión de TBC.
Características de la TBC Infantil
Paucibacilares (lesiones cerradas)
Cuadro clínico inespecífico Predominan las formas extrapulmonares Se puede observar todas las formas clínicas de TBC
primaria y secundaria
Diagnóstico presuntivo : mayoría BK (-) El diagnóstico es dificil
Tratamiento similar al del adulto. No hay formas de presentación de medicamentos para
niños. Menor resistencia a drogas Menor incidencia de reacciones adversas.
TBC INFANTIL
LA PRINCIPAL FUENTE DE CONTAGIO ES UN ADULTO BACILIFERO
convivencia con bacilífero
50% de niños Infectados con BK
En el momento del dx3 a 4% enfermos con TBC
POSIBILIDAD DE TBC EN NIÑOS
TBC Pulmonar:
Neumopatías aparentemente bacterianas o virales que se extienden más alla de los plazos esperados.
Disociación entre sintomatología y compromiso pulmonar
Tos y expectoración de varias semanas de evolución. En niños mayores esputo hemoptoico, hemoptisis.
Hiperreactividad y obstrucción bronquial que no cede a broncodilatadores.
Posibilidad de TBC en niños
TBC extrapulmonar:
Adenopatías cervicales o hilio-mediastinales acompañadas o no de sindromes traquebronquiales.
Todos los cuadros febriles prolongados
Diarrea y distensión abdominal inexplicable.
Disociación entre sintomatología y compromiso orgánico.
FORMAS CLÍNICAS DE LA TBC INFANTIL
PULMONARES EXTRAPULMONARES DISEMINADAS
COMPLEJOPRIMARIO
FORMA PULMONAR
PROGRESIVA
TBC PULMONARTIPO ADULTO
TBC PLEURAL
TBC GANGLIONAR
TBC OSTEOARTICULARTBC PERITONEAL
TBC CUTANEA
TBC MILIAR
MEC TBC
TBC Pulmonar
TBC
TBC Primaria
TBC PrimariaComplejo primarioprogresivo.Adenopatía hiliarLesión diseminada que no comprometeMás de un campo
TBC Pulmonar
Niño de 8 años.Dx: TBC Pleural
Servicio de PediatríaHosp. Dos de Mayo.
MaribelEdad: 12 años
TBC ganglionar
TBC PrimariaProgresiva.
Niño de 3años.PPD: 15mmContacto: +
TBC Pulmonar
TBC PulmonarEdad: 1 año.
TE: 10 ? díasDx: Neumonía .Hospital Dos de Mayo
Edad: 1 añoIngreso: ConvulsionesMadre: Hospitalizada por TBC BK+Niño: PPD: 13mm No síntomas respiratorios.
José S.
Disociación entreCuadro clínico yCompromiso pulmonar.
TBC pulmonar Primaria (cavitada)en una niña de 2 años.
Evolucion favorablecon tratamiento anti-TBC
TBC Pulmonar
TBC Miliar Atelectasia, con signos de atrapamiento de aire.
TatianaEdad: 6 años.TBC Generalizada
BK: +H. Dos de Mayo
Pilar
Edad: 12 a.DesnutridaBK: +
H. Dos de Mayo
TBC Pulmonar
TBC de Reinfección, tipo adulto
TBC Ganglionar
Eritema Nodoso
Conjuntivitis Flictenular
Wilder7 años
Dx de Ingreso:
TBC MiliarParesia de MiembrosSuperior e inferiorIzquierdos.
Hospital Dos de Mayo
Tuberculomas Cerebrales Múltiples
Comportamiento Paradojal de Tuberculomas Cerebrales
Wilder:
Beten: 8 años. Dx Ingreso: Diabetes Mellitus Complicada. Desnutrición IIIº. Cd . Cl: Balonamiento abdominal. Hepatomegalia. Fiebre. Diarreas.Dx Serv. Ped: TBC generalizada.
3-1-0619-11-05
Beten TAC: 21-12-06
TAC de control: 15 días después. ( 33 días de tto anti – TBC )Fiebre Prolongada: 5 meses, aún con tratamiento anti - TBC ( 2da fase)
DIAGNOSTICO DE TBC INFANTIL
EL DIAGNOSTICO DE TBC EN EL NIÑO ES DIFICIL
Solo la sospecha del clínico, con experiencia. La valoración de: • Un cuadro pulmonar que se prolonga, • Una imagen radiológica que se extiende más allá de los plazos habituales, para una Neumonia corriente • y muy especialmente los antecedentes epidemiológicos o de exposición a un caso contagioso. pueden orientar al Dx de TBC en el niño
Victorino Farga
DIAGNOSTICO DE TBC EN EL NIÑO ES DIFICIL
Cuadro clínico y Rx son inespecíficos
PPD es equívoco
Bacteriología: Pobre rendimiento
Tuberculosis Infantil CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Criterio clínico.
Criterio epidemiológico.
Criterio inmunológico.
Criterio radiológico
Criterio bacteriológico.
Criterio anatomopatológico
PPD ( Derivado Proteico Purificado )
DetectaInfección TBC
0 a 4 mm Negativo5 A 9 mm Dudoso> ó = a 10mm Positivo
Una prueba PPD + No significa enfermedad
No es una prueba para seguimiento de enfermedad
( Debe ser conservada en frasco oscuro a +2 a +8ºC )
Puede ser negativo en 10 a 20% de TBC comprobada (TBC Miliar y Meníngea)
Enzima que interviene en el catabolismo de las purinas Se la considera como un marcador de la inmunidad
celular
Aumenta en: - derrames pleurales, pericárdicos y peritoneales de etiología tuberculosa
- derrames secundarios a artritis reumatoide
y estados linfoproliferativos.
La principal indicación práctica de la determinación de ADA es el :
DIAGNÓSTICO DEL DERRAME de serosas de origen TUBERCULOSO
ADA ( ADENOSIN DEAMINASA)
CRITERIOS DE STEGEN Y TOLEDO
Granuloma específico 4 p PPD Positivo 3 p Antecedente epidemiológico de TBC 2 p Hallazgo del BK 7 p Cuadro clínico sugestivo 2 p Radiografía sugestiva 2 p
Hasta 2 p. No es TB3 a 4 p Diagnóstico es posible. Amerita mayor estudio 5 a 6 p Diagnóstico factible. Amerita iniciar Tto.7 a más puntos. Diagnóstico de certeza. Iniciar tratamiento
Fuente: Revi.peru.pediatr. 60(2) 2007 El diagnóstico de tuberculosis en la infancia.Actualización. Dr. Clemax Couto Sant! Anna.
Recomendaciones del CDC para el empleo de técnicas moleculares en muestras respiratorias en el diagnóstico de tuberculosis *
BK PCR Conducta
(+) (-) Descartar Si PCR sigue (-) : Prob. MNT inhibidores de PCR
(-) (+) Repetir muestra Si BK (-) y PCR (+): Prob. TBC
(-) (-) Repetir muestra Si BK (-) y PCR (-): Improb. TBC MNT: Micobacterias no TBC.BK: Baciloscopía.PCR: Técnica de biología molecular
* Centers for Disease Control and Prevention Update: Nucleic acid amplification tests for tuberculosis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2000; 49:593 - 4
Diagnóstico de TBC
( +) ( + ) Confirmado
Resultados de las baciloscopías , y PCR (Amplicor) en muestras respiratorias correlacionadas con el resultado de los cultivos
Pruebas Cultivo de Koch (n) Positivo Negativo Sensibilidad Especificidad (n=109) (n=715) (%) (%)
BaciloscopíaPositiva 67 17 61.5 97.7Negativa 42 698
AmplicorPositivo 85 11 78 98.5Negativo 24 704
Fuente: Revi.peru.pediatr. 60(2) 2007 El diagnóstico de tuberculosis en la infancia.Actualización. Dr. Clemax Couto Sant! Anna.
TRATAMIENTO DE TBC EN NIÑOS
El tratamiento de TBC en niños es básicamente similar al del adulto. (DOTS)
Esquemas de Tratamiento:
Esquema I : Pacientes Nuevos BK + y BK (-) sin antecedentes de tratamiento.
Esquema II: Pacientes BK+ con antecedente de Tratamiento por más de 30 días. (Recaídas y abandonos) Esquema de Tto estandarizado: Pacientes MDR.
Esquema de Tratamiento Individualizado para pacientes multidrogo resistentes previa sensibilidad del BK.
MEDICAMENTOS UTILIZADOS POR EL PNCT
Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Estreptomicina Etambutol • Capacidad bactericida
• Capacidad esterilizante• Capacidad de prevenir la resistencia
Propiedades fundamentalesde los medicamentos anti-TBC
INH, RF PZ
PROPIEDADES FUNDAMENTALES DE LOS MEDICAMENTOS ANTI-TBC
Pueden eliminar al BKen cualquier localizaciónextra o intracelular
NUCLEO BASICO DEL TRATAMIENTO ANTI-TBC
S Bactericida. Contra BK en fase de multiplicación
extracelular rápida.E Bacteriostático. Evita la emergencia de BK resistentes.
TRATAMIENTO ANTI-TBC
Combinado
Evitar la resistencia
Continuado Conseguir la conversión
Prolongado Evitar las recidivas
Acortado Mejorar el cumplimiento
Supervisado Garantizar el cumplimientofactor más importante para lacuración.
FASES DEL TRATAMIENTO
1ra Fase DiariaAtaque intensivo para:
• Reducir la población bacilar inicial• Prevenir la resistencia ( fase bactericida
• 2da FaseBisemanal, de consolidación
• Eliminación de bacilos persistentes• Evitar las recaídas (fase esterilizante)
TRATAMIENTO ESQUEMA UNODuración 6 meses
1ra Fase: 2 meses Diario
2da Fase: 4 meses
INH: 15 mg/Kg
RF: 10 mg/Kg2 veces /semana
INH: 5 mg/KgRF : 10 mg/KgPZ : 25mg/KgE : 20mg/Kg (S en < 7 a.)
INH 5mg/KgRF 10mg/KgPZ 25mg/KgE 20mg/KgS 15mg/Kg
INH 5 mg/kgRF 10 mg/KgPZ 25 mg/KgE 20 mg/Kg
INH 15 mg/ KgRF 10 mg/KgE 20mg/Kg
2 mesesDiario
1 mes Diario
5 meses2 veces/sem
1ra Fase
2da Fase
ESQUEMA DE TRATAMIENTO DOS Duracion 8 meses.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION DE PACIENTES CON TBC
Insuficiencia respiratoria aguda
Formas graves de TBC
Infecciones respiratorias sobre agregadas
Hemoptisis masiva
Neumotórax espontáneo
RAFA grave
Desnutrición severa
REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS ANTI-TBC (RAFA)
Fármaco RAFA más común INH Neuropatía periférica, Hepatitis RF Anorexia, náusea, vómitos, dolor abdominal, diarrea, hepatitis, color anaranjado de secreciones E Neuritis óptica, anorexia,
náuseas. PZ Dolor articular, hepatitis. S Daño auditivo y vestibular.
RAFA GRAVES Y LETALES
Medicamento Reacción Adversa Decisión
Cualquier Hipersensibilidad SuspenderFármaco generalizada Todos los Sind. Steven-Jhonson medicam.
Etambutol Neuritis Optica Suspender
H, R Z.E Ictericia Suspender
RETO Y DESENSIBILIZACION
SUSPENDER LA TOTALIDAD DE MEDICAMENTOS
IDENTIFICAR EL FARMACO CAUSANTE DE LA RAFA
REINICIAR LA MEDICACION
INDICACIONES DE CORTICOIDES 4 a 6 semanas
MEC TBC
TBC Miliar
Pericarditis TBC
Derrame Pleural
TBC endobronquial cuando el ganglio obstruye la vía aérea.
Formas graves y tóxicas.
PREVENCION
Interrumpir la cadena de transmisión
Tratamiento alBacilífero
Protección alSusceptible
BCG Quimioprofilaxis
PREVENCION
DETECCIÓN DEL SINTOMATICO RESPIRATORIO
IDENTIFICACION DEL BACILIFERO
Pais BCG HBV IPV PCV DTaP Hib MMR Var Men CCanada X X X X X X X XEEUU X X X X X X XEspaña X X X X X X X XReino Unido X X X X X X X
BCG
QUIMIOPROFILAXIS ADMINISTRACION
Objetivo: Prevenir la enf. TBC
INH: 5 mg./ Kg peso/día por 6 meses, en una sola toma al día.
Infectados por VIH: 12 meses.
Gratuita en todos los establecimientos de salud.
RNContacto de madre TBC +
Con TBC Sin TBC
Qx 3 m
PPD
PPD +
Con TBC No TBC
Tratam. Qx 3m mas.
Tratamiento
PPD (-)
En ausenciade PPD
Qx 6 meses
BCG
Vacuna BCGSuspender Qx
CONTACTOS DE 0 A 14 AÑOS DE PACIENTES TB +
Consulta Médica
Sano Sospecha TB
Criterios de Stegen y T
Se descarta TB Se confirma TB
Tratamiento anti -TBC
Contacto de 0 a 14 años
oledoQuimioprofilaxis
IMPORTANTE
BIOSEGURIDAD
Educación Sanitaria
ESCAPANDO DE LA MUERTE