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Peligros de la medicación inducida. A propósito de dos casos clínicos. Raúl Soriano Carceller. MFyC C.S. Tías.

5. prescripcion inducida

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Peligros de la medicación inducida. A propósito de dos casos clínicos.

Raúl Soriano Carceller. MFyC C.S. Tías.

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Todo el mundo pone y nadie quita.

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Peligros de la medicación inducida.

◊ Caso clínico 1.

√ Paciente de 78 años aquejado de pluripatología (cardiopatía isquémica con IAM hace 2 años, DM2, insuficiencia cardiaca congestiva por cardiopatía hipertensiva, insuficiencia renal crónica).

√ Acude a la consulta de su médico de familia con un informe del Servicio de Digestivo en el que se le pauta tratamiento erradicador del Helicobacter Pylori.

√ El paciente había sido remitido por clínica de dispepsia.

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Peligros de la medicación inducida.

◊ Caso clínico 1.

√ Una analítica reciente mostraba las siguientes alteraciones:

Glucosa 149 70-110

Urea 134 10-50

Creatinina 3,5 0,6-1,2

Urato 10,5 2,4-7

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Peligros de la medicación inducida.

◊ Actitud del médico en consulta:

√ El médico procedió a prescribir las recetas del tratamiento indicado sin analizar su utilidad y procedencia.

√ Reconoce que pensó si realmente merecía la pena realizar la erradicación en un paciente con una esperanza de vida presumiblemente limitada.

√ El tratamiento consistía en Amoxicilina 1gr cada 12 horas, Claritromicina 500 mg cada 12 horas y Omeprazol 20 mg cada 12 horas durante 7 días.

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¿Qué actitud hubiéramos tomado nosotros en la consulta en ese momento?

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◊ Evolución del caso clínico.

√ La familia llama al día siguiente diciendo que el paciente se encuentra con malestar general y aumento de su astenia.

√ El médico recomienda suspender el tratamiento.

√ El paciente mejoró, aunque la familia manifiesta que no completamente, falleciendo a los pocos días.

√ Algunos familiares piensan que la prescripción del tratamiento erradicador incidió en la muerte del paciente.

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Peligros de la medicación inducida.

◊ Valoración.

√ Estamos ante un caso de prescripción de una dosis inadecuada de un fármaco.

√ En el caso del omeprazol no es necesario el ajuste de dosis en pacientes con aclaramiento de creatinina <30 ml/min.

√ No ocurre lo mismo con la amoxicilina y la claritromicina, en los que es necesario disminuir dosis o aumentar el intervalo.

√ El paciente tenía un aclaramiento de creatinina de 14,7 ml/min.

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Peligros de la medicación inducida.

◊ Valoración.

√ Hay que añadir que la toma simultánea de claritromicina y omeprazol puede incrementar los niveles séricos de ambos medicamentos.

√ La sobredosis de claritromicina produce vómitos, diarrea, postración, dolor abdominal, pancreatitis, hipoacusia con o sin acúfenos y vértigo.

√ También hay que vigilar la aparición de arritmias.

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Peligros de la medicación inducida.

√ La relación entre la administración de una dosis excesiva de claritromicina y el fallecimiento del paciente es más que dudosa.

√ La sospecha de la familia ya representa una situación incómoda para el médico.

√ Lo importante es analizar porque se produjo esta situación.

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Peligros de la medicación inducida.

√ Mala organización en la colaboración entre el nivel especializado hospitalario y los médicos de familia en relación con el sistema de prescripción de los tratamientos generados en aquel.

√ Llevar a cabo la prescripción inducida desde el especialista predispone a estos errores, ya que los médicos de familia en estos casos no actuamos con las mismas precauciones y atención que cuando somos nosotros los que indicamos directamente el tratamiento.

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Peligros de la medicación inducida.

√ Probablemente el médico de familia realizó la prescripción sin dedicar mucha atención ni consultar la historia a fondo, confiando en el criterio del especialista hospitalario.

√ Probablemente el especialista hospitalario indicó el tratamiento erradicador al recibir el resultado de la biopsia sin tampoco volver a consultar la historia del paciente.

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Peligros de la medicación inducida.

√ Los médicos de familia no debemos ignorar la necesidad de ajustar las dosis de los fármacos en el caso de insuficiencia renal.

√ No existe de momento en nuestro ámbito profesional ningún sistema de alerta automática en la historia informatizada (similar al de alergias farmacológicas).

√ No se debería trasladar desde el especialista hospitalario la prescripción repetida al médico de familia sin definir los criterios de control ni garantizar que éste está capacitado para hacerlo.

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Peligros de la medicación inducida.

◊ Caso clínico 2.

√ Paciente de 29 años de edad diagnosticada desde los 3 años de crisis epilépticas focales y generalizadas.

√ Tratada con carbamazepina 400 mg cada 8 horas y lamotrigina 100 mg cada 8 horas.

√ Sin crisis desde hace años.

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Peligros de la medicación inducida.

√ Acude a su médico de familia por clínica de fiebre de 39ºC, escalofríos y dolor lumbar izquierdo irradiado a hemiabdómen ipsilateral siguiendo trayecto ureteral .

√ Asocia síndrome miccional.

√ En la exploración física destaca afectación del estado general, con puño-percusión lumbar izquierda dolorosa.

√ En sistemático de orina se confirma presencia de hematuria y leucocitaria intensa junto a positividad de nitritos.

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Peligros de la medicación inducida.

√ Se decide remitir a la paciente al hospital de referencia con diagnóstico de pielonefritis.

√ Es atendida en el Servicio de Urgencias y dada de alta tras permanecer en éste durante 24 horas. Apirética y sin dolor lumbar.

√ Diagnóstico al alta de pielonefritis.

√ El tratamiento prescrito es ciprofloxacino 750 mg/12 h durante 10 días más.

√ Acude un familiar a recoger las recetas.

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¿Qué actitud hubiéramos tomado nosotros en la consulta en ese momento?

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Peligros de la medicación inducida.

√ La paciente acude a nuestra consulta una semana después.Está asintomática de la patología infecciosa renal, pero aporta un nuevo informe del SUH.

√ En dicho informe se indica que la paciente refiere la aparición de episodios compatibles con nuevas crisis epilépticas.

√ Se ha realizado monitorización de los niveles de antiepilépticos, permaneciendo éstos en parámetros adecuados.

√ El informe solicita que su médico derive para valoración preferente al neurólogo de zona.

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¿Qué actitud tomamos nosotros en la consulta en ese momento?

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Peligros de la medicación inducida.

√ El médico de familia opta por realizar una anamnesis detallada a la paciente y a sus familiares.

√ Los episodios son compatibles con crisis comiciales en número de una o dos diarias.

√ La paciente informa que se han iniciado tras el alta hospitalaria.

√ El médico valoró la relación de la prescripción de ciprofloxacino con la aparición de las crisis.

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Peligros de la medicación inducida.

√ Los efectos neurotóxicos de todas las quinolonas, pero especialmente de ciprofloxacino y ofloxacino han sido ampliamente descritos en la literatura y su frecuencia oscila entre el 0,02 y el 0,7%.

√ Las quinolonas provocan una supresión de la capacidad de fijación del neurotransmisor GABA provocando una excitación del sistema nervioso central.

√ Este efecto es aditivo con el de otros fármacos de uso habitual como opiáceos, AINEs o teofilinas.

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Peligros de la medicación inducida.

√ Su uso en personas con antecedentes o enfermedad neurológica preexistente genera un alto riesgo de aparición de convulsiones.

√ Habitualmente el cese del tratamiento resuelve el problema, pero en ocasiones se requiere modificaciones en la medicación anticonvulsivante.

√ La no sospecha de la participación de éstos fármacos en una convulsión puede generar un incremento de las dosis anticomiciales y una sobredosificación cuando cesa el tratamiento con la quinolona.

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Peligros de la medicación inducida.

√ En el caso clínico expuesto, las crisis cesaron en 24 horas y no requirieron incrementos en las dosis de antiepilépticos.

√ Hay que recordar que ambos hechos, la epilepsia y el uso de quinolonas ante problemas infecciosos de vías urinarias, son frecuentes y por tanto también el riesgo de reacciones de este tipo.

√ Es necesario prestar atención a los efectos adversos de los medicamentos y a las interacciones farmacológicas.

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√ Los peligros de la medicación inducida no solo se encuentran en casos clínicos presentados en revistas … .

√ También están en nuestro día a día:

- Paciente con ingreso por ascitis y encefalopatía hepática, dado de alta con metformina para tratar su diabetes.

- Paciente con antecedentes de tendinitis aquílea, dado de alta tras ingreso por prostatitis aguda con ciprofloxacino 750 mg.

- Tratamientos para la osteoporosis.

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Todo el mundo pone y nadie quita.

Revisión de los tratamientos.