Anne Castañeda Fuentes

Servicio de Neonatología

H.N.G.A.I.

El nacimiento es un cambio obligatorio de ambientes.

El RN experimenta una serie compleja de cambios biológicos, fisiológicos y metabólicos.

Cada RN debe completar este proceso de transición en orden para sobrevivir en el ambiente extrauterino.

INTRODUCCION:

La transición, es un momento altamente vulnerable para el RN.

Promover y facilitar la adaptación normal a la vida extrauterina.

Conocer los cambios que ocurren en el RN en su adaptación a la vida extrauterina.

Reconocer tempranamente los factores perinatales que afectan adversamente el periodo de transición.

Detección precoz de problemas significativos que puedan ser evaluados y tratados apropiadamente.

Dar los cuidados óptimos al RN durante este periodo.

OBJETIVOS :

Circulación Placenta-Feto:

1.- Placenta. a.- Oxigenación de la sangre y de la

eliminción de productos de desecho del metabolismo.

b.- Tasa elevada de metabolismo: Utiliza 1/3 del O2 y de la glucosa administrada por la circulación materna.

c.- Circuito de baja resistencia: Recibe aprox. 50% del gasto cardiaco fetal.

CARACTERISTICAS CARDIOPULMONARES DEL FETO

2.- Shunt Fetal y Flujo Sanguíneo: a. Vena Umbilical (PaO2 =35 mmHg) lleva

sangre oxigenada de la placenta al feto.

b. Ductus Venoso: Mitad de la sangre de la vena umbilical bypasea el hígado a través del ductus venoso a la vena cava inferior, la otra mitad pasa a través del hígado vía vena hepática.

c. Vena cava inferior: (PaO2=25-28 mmHg) La sangre atraviesa gradualmente de la AD hacia la AI a través del FO

CARACTERISTICAS CARDIOPULMONARES DEL FETO

d. Aurícula Izquierda. Recibe la sangre de la AD y se mezcla con una pequeña cantidad de sangre que retorna de los pulmones vía las venas pulmonares.

e. Sangre del VI (PaO2=25-28 mmHg) es bombeada hacia la aorta, el cerebro y la parte superior del arco aórtico. Aproximadamente 2/3 de la sangre de la aorta ascendente va al cerebro y extremidades superiores.

f. Vena cava superior. Recibe sangre desoxigenada que retorna del cerebro y extremidades superiores. El 97% de ésta sangre ingresa a la AD y fluye al VD, solo el 3% va a la AI vía el FO.

CARACTERISTICAS CARDIOPULMONARES DEL FETO

g. Aurícula Derecha. Algo de mezcla entre la sangre desoxigenada de la VCS y sangre oxigenada de la VCI, ingresa directamente a la AI vía FO.

h. Ventriculo Derecho. Es el ventriculo dominante (PaO2=19-22mmHg) bombea cerca de 2/3 del gasto cardiaco total. La sangre va directamente de los pulmones a la aorta descendente a traves del DA y luego a la placenta via las arterias unbilicales.

i. Ductus Arterioso. Comunica la arteria pulmonar a la aorta descendente. El flujo sanguineo de derecha a izquierda atraviesa el DA debido a la resistencia vascular pulmonar elevada y baja resistencia en la placenta.

CARACTERISTICAS CARDIOPULMONARES DEL FETO

j. Flujo sanguineo pulmonar bajo. (solamente 8-10% del gasto ventricular derecho), es el resultado de una resistencia vascular pulmonar elevada.

k. Aorta descendente. Irriga riñones e intestinos se dividen en dos arterias y retorna sangre a la placenta para su oxigenacion.

CARACTERISTICAS CARDIOPULMONARES DEL FETO

Ver Gráfico

1.- Flujo sanguineo disminuido, debido en parte a la compresion de los capilares pulmonares por el fluido pulmonar fetal.

2.- Las arterias pulmonares tienen una capa muscular media gruesa por lo que la resistencia vascular pulmonar esta incrementada.

La PaO2 baja en la vida fetal también contribuye a una resistencia vascular elevada.

3.- Hay secreción activa de líquido por los pulmones. El pulmón a término contiene aproximadamente 30ml/Kg de plasma ultrafiltrado.

4.- Los movimientos respiratorios fetales: 11ava semana de gestación.

5.- Surfactante : 20ava semana de gestación, siendo la cantidad suficiente para el soporte respiratorio a la edad de 34 semanas de EG.

A.) Cambios Circulatorios en la Vida Post natal:

1.- Cuando el cordón unbilical es clampado:

La placenta es separada de la circulacion y las arterias y vena unbilical se contraen.

Incremento en la presión arterial sistémica.

2.- Los 3 shunts fetales se cierran funcionalmente durante la transición.

Ductus arterioso: La elevación en la PaO2 y las prostaglandinas también contribuyen al cierre ductal.

Foramen Oval: La disminución de la RVP lleva a una caida de las presiones en el VD y AD, y el incremento de la RVS produce un incremento de las presiones en la AI y VI.

Estos sucesos causan el cierre del FO.

El FO es sellado por el depósito de fibrina y productos celulares durante el 1* mes de vida.

Cualquier factor que incremente la presión en la AD puede reabrir el FO y permitir un shunt de derecha a izquierda.

Ductus Venoso: Su cierre es debido a la ausencia de

retorno venoso umbilical. Funcionalmente se cierra dentro de los 2 a 3 dias ( ligamento venoso ).

B.) Adaptación Pulmonar al Nacimiento: 1.- Los pulmones: órgano importante para el

intercambio de gases. La respiración es una continuación de los

movimientos y reflejos establecidos ya intraútero.

2.-Factores responsables del inicio de la respiración postnatal: Estímulos sensoriales (frío, luz, dolor), estímulos químicos ( hipoxemia, hipercarbia y acidosis ); y reflejos mecánicos causados por la elasticidad de la caja torácica después del nacimiento.

3.- La inflación inicial del pulmón requiere una presión intratorácica negativa de 30-40 cms de H2O. Las respiraciones siguientes en el recien nacido normal, presiones de 15 – 20 cms de H2O.

4.- 2/3 de liquido pulmonar fetal es removido durante el trabajo de parto y durante el pasaje a traves del canal del parto. Se reabsorve a traves de la circulación y linfaticos.

Los vasos pulmonares responden al incremento de la PaO2 con vasodilatación. La RVP disminuye progresivamente hasta niveles del adulto entre las 2 o 3 semanas de edad.

5.- Hay un incremento de la capacidad residual funcional con cada respiración.

6.- La compliance pulmonar mejora en las horas siguientes secundario a la circulación de la catecolamina. Esta tambien disminuyen la secreción del liquido pulmonar e incrementan su reabsorción a traves del sistema linfatico.

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HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA.

Pérdida del transporte de glucosa transplacentaria con disminución de la glucosa sérica.

Incremento de los niveles de glucagon y disminución de la insulina.

TERMOGENESIS:

Activación del sistema nervioso simpático causado por el stress del frió.

No escalofríos para termogénesis (grasa parda).

HORMONAL Y METABOLICO:

Incremento del consumo de oxígeno. Aumento en los niveles de epinefrina y norepinefrina. Disminución del calcio sérico con su nadir a las 24 hrs. Aumento de la hormona paratiroidea, 1-25 OH vitamina D y calcitonina.

SISTEMA NERVIOSO:

Adaptación interactiva con padres y ambiente. Incremento de la actividad motora.

RENAL:

Incremento en la producción de renina. Incremento en la reabsorción del sodio. Reducción del compartimiento EC (diuresis) Mejoría de la tasa de filtración glomerular.

HEMATOLOGICO:

Reducción marcada de la eritropoyetina y la eritrogenesis. Incremento postnatal del número de leucocitos y neutrófilos en sangre. Mejora en la carboxiglutation de los factores de coagulación vitamina K dependientes.

GASTROINTESTINAL:

Evacuación de meconio. Inducción de enzimas intestinales con la alimentación. Establecimiento de coordinación efectiva entre succión, deglución y respiración.

A)Primeras Horas de Vida :

Transición : Secuencia de eventos, que suceden en el recién nacido recuperándose del estres del parto y adaptándose a la vida extrauterina.

Son resultados de descargas simpatica que se reflejan en cambios en la frecuencia cardiaca, en el color, respiración, actividad motora, función gastrointestinal y temperatura corporal.

Descripción Clasica de Desmond’s

Presenta tres estadios :

5)Primer Estadio ( 0 – 30 min): Primer periodo de reactividad – los cambios son predominantemente simpaticos .

a) Incremento de la frecuencia cardiaca 160 – 180 x’(10 a 15’)

100 – 120 x’(30’)

b) Respiraciones irregulares 60 – 80 x’

c) Presencia de quegido, aleteo nasal, retracciones, crepitantes, breves periodos de cese en la respiración (<10”)

d) Recien nacido está alerta, presenta movimientos gustatorios, tremores, llanto, movimiento de la cabeza.

e) Disminución de la temperatura y un incremento generalizado en la actividad motora con aumento del tono muscular.

f) Ruidos hidroaéreos ausentes , la producción de saliva es mínima.

• Segundo Estadio (30’ – 2 Hrs) : Periodo de respuesta disminuida

a) Tendencia a dormir o una respuesta disminuida en la actividad motora. Tono muscular retorna a la normalidad.

b) La respiración es sincronica (40 – 60x’)

Un incremento en el diametro A-P del torax puede estar presente.

c) La frecuencia cardiaca permanece en un rango de 100 – 120x’

d) RHA audibles, ondas peristaticas pueden ser visibles , moco oral esta ausente.

3) Tercer Estadio (2 – 8 hrs) : Segundo periodo de reactividad.

a) Presenta taquicardia, cambios subitos del tono muscular, color, y RHA, periodos breves de respiraciones rapidas.

b) Eliminación de meconio

c) Mayor reactividad a estimulos.

d) El recién nacido parece estar relativamente estable y en condiciones de ser alimentado.

HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA

Pérdida del transporte de glucosa transplacentaria con disminución de la glucosa sérica.

Incremento de los niveles de glucagon y disminución de la insulina.

TERMOGENESIS:

Activación del sistema nervioso simpático causado por el stress del frio.

No escalofríos para termogénesis (grasa parda).

HORMONAL Y METABOLICO:

Incremento del consumo de oxígeno. Aumento en los niveles de epinefrina y

norepinefrina. Disminución del calcio sérico con su nadir a las

24 horas y su subsecuente elevación. Aumento de la hormona paratiroidea, 1-25OH

vitamina D y calcitonina.

SISTEMA NERVIOSO: Adaptación interactiva con padres y ambiente. Incremento de la actividad motora.

RENAL: Incremento en la producción de renina. Incremento en la reabsorción del sodio. Reducción del compartimiento EC. Mejoría de la tasa de filtración glomerular.

HEMATOLOGICO:

Reducción marcada de la eritropoyetina y la eritrogenesis.

Incremento postnatal del número de leucocitos y neutrófilos en sangre.

Mejora en la carboxiglutation de los factores de coagulación vitamina K dependientes.

GASTROINTESTINAL:

Evacuación de meconio. Inducción de enzimas intestinales con la

alimentación. Establecimiento de coordinación efectiva entre

succión, deglución y respiración.

El Conocimiento de los cambios normales que ocurren durante el periodo de transición permiten reconocer tempranamente al recien nacido que no esta realizando una adaptación extra uterina normal.

Observación de signos y síntomas que puedan sugerir desarrollo de problemas.

Si la transición es complicada, el RN debe ser transferido a una UCI.

Factores Maternos: Hipertensión crónica ,diabetes mellitus, enf renal, infección,

abuso de alcohol o drogas, toxemia, isoinmunización Rh.

Factores Obstétricos: RCIU, gestación múltiple, RPM, cesárea, HTT, oligo o

polihidramnios, SFA.

Factores Neonatales : Prematuridad, post-término, PEG, GEG, infección,

trauma obstétrico, malformaciones congénitas mayores, apgar <ó= 4 al minuto, la necesidad de reanimacion neonatal, anemia, policitemia etc

Narcóticos, Barbitúricos y Magnesio Efectos Neonatales: Al nacimiento pueden o no requerir reanimación

neonatal. Después del primer periodo de reactividad :

Respiración irregular, T° inestable, succión pobre, actividad espontánea disminuida, retardo en la eliminación de meconio y orina, tono muscular aumentado.

Primer periodo de reactividad : prolongado y las manifestaciones clínicas son más acentuadas.

Volumen de líquido pulmonar es mayor: taquipnea, aleteo nasal, quejido, retracciones costales, necesidad de oxigeno durante las primeras hs de vida.

Etiología : diversa

Efecto sobre el embarazo : Flujo sanguíneo disminuido, Función de la placenta disminuida.

Efectos sobre el feto y neonato : Muerte fetal, RCIU, SFA y asfixia perinatal, Transición anormal con adaptación cardiopulmonar alterada, Morbilidad neonatal ( hipoglicemia, SAM, policitemia, depresión neonatal etc )

Taquipnea persistente, aleteo nasal, quejido y retracciones

Rales difusos y persistentes Cianosis persistente y O2 prolongado Episodios de apnea persistente Palidez marcada Inestabilidad en la T° Llenado capilar lento Presión arterial inestable Secreciones orales excesivas