ANGULOS

COSTOFRENICOS Y

CARDIOFRENICOS

MEDIASTINO Y

TRÁQUEA

TEJIDOS

BLANDOS

PARÉNQUIMA

PULMONAR

SOMBRA

CARDÍACA

TEJIDOS

ÓSEOS

Vista lateral

Confirmar lesiones de

pulmón o mediastino

Lateral derecha o

izquierda

Permite orientarnos para

saber en qué lúbulo

pulmonar se encuentra la

patología

Mejor proyección para

evaluar los hilios

RX LATERAL IZQUIERDA DE

TORAX NORMAL

* silhouette sign of the heart, air

in the colon and the stomach!

*Now find the aortic arch. Draw

the pulmonary artery in your mind

a- esqueleto torácico

Costillas

Escápula

Columna vertebral

Esternón

LOS ÁNGULOS

IGUALMENTE

DEBEN ESTAR

DESPEJADOS

► Se traza una línea

imaginara por el borde

posterior de la tráquea

LOS VASOS QUE

SE ENCUENTRAN

POR DELANTE

CORRESPONDEN

AL LADO DERECHO

LOS VASOS

POSTERIORES A

ESTA LÍNEA

CORRESPONDEN A

LOS DEL LADO

IZQUIERDO

A.

PULMONAR

DERECHA

A.

PULMONAR

IZQUIERDA

B. Espacio claro

retroesternal

C. Espacio supraaortico

prevertebral retrotraqueal

D. Espacio

retrocardiaco

Ventana

aortopulmonar

raramente apreciable

en la lateral…

Corresponde a los lóbulos

superiores proyectados por

delante del corazón y

detrás del esternón

Permite evaluar patología apical,

principalemente de origen

tuberculoso E

E. Ventana

aortopulmonar

En este caso somos afortunados

=)

Limitada por la A. Pulmonar IZQ y

el cayado de la aorta

Corresponde a los lóbulos

inferiores

A. Silueta

cardíaca

Zonas claras de la lateral

En la radiografía de tórax debemos reconocer

las opacidades normales.

• Sector antero superior: zona densa

producto de la sobreproyección de las

partes blandas del brazo con los vasos

supra aórticos (*)

• Posterior a esto podemos ver la opacidad

que corresponde al arco aórtico (**).

• En un plano inferior encontramos la

opacidad del hilio pulmonar derecho (***).

• Los cuerpos vertebrales dorsales superiores

son densos y progresivamente hacia caudal

se ven más radiolúcidos.

• La silueta cardiaca tiene una densidad

homogénea sólo interrumpida por los arcos

costales que la cruzan.

• Habitualmente tenemos 2 áreas hiperclaras

bastante constantes: una es el área retro

esternal (*) y otra en el sector basal retro

cardíaco (**)

• Otras estructuras normales que

pueden confundirnos en la

radiografía lateral son las

escápulas (*) y la vena cava

inferior (**).

• Es notoria la progresiva menor

densidad de los cuerpos

vertebrales dorsales inferiores

con respecto a los superiores.

• Recordar las áreas hiperclaras

retro esternal (*) y retro cardíaco

(**)

1. ¿PROYECCIÓN CORRECTA?

2. ¿CUÁL ES LA PA Y CUÁL ES LA AP?

¿PORQUÉ?

► DISTANCIA ADECUADA: 1.80 Mts

► MANEJO DE LA RESPIRACIÓN:

La inspiración forzada permite evaluar completamente los

campos pulmonares

► EXPOSICIÓN “Penetración” ADECUADA

Poder ver la vasculatura detrás del corazón y debajo del borde

diafragmático

– Un tercio del pulmón y así un tercio de las conclusiones

patológicas es situado en estos áreas densas

Poder observar los vasos parailiares

► TIEMPO DE EXPOSICIÓN

Debe ser lo más corto pero sufienciente posible

Exposiciones largas deforman la silueta cardíaca debido al

latido, para evaluarla debemos poder observar la silueta

cardíaca definida

Rx PA normal y con

técnica adecuada:

PENETRACIÓN:

Los cuerpos vertebrales

inferiores son visibles

ROTACIÓN:

Las apófisis espinosas

son centrales respecto a

las articulaciones

esternoclaviculares

INSPIRACIÓN:

La parte posterior de la

10° u 11° costilla se

encuentran cerca del

ángulo cardiofrénico

► POSICIÓN DEL PACIENTE (de pie o en decúbito)

Se forma un nivel hidroaéreo a nivel de estómago

Ver el ancho del mediastino, para saber si el paciente se encuentra de pie o decúbito.

– Si está de pie, suele ser más alargado

– En decúbito, suele acortarse y ensancharse

Manos a la cadera o abrazando el chasis

– Las escápulas que no deben interferir en los campos pulmonares

► ¿ESTÁ CENTRADA?

Las apófisis espinosas deben de estar centrales respecto a las uniones esternoclaviculares

El final de la primera costilla debe estar al nivel del cuerpo de T4

Campos pulmonares

(ápices) gris oscuro hacia

negro

Tejidos blandos: blanco

claro

Huesos: blanco denso

Líquidos, sangre: blanco

intermedio

Aire libre: negro

Las apófisis espinosas de C7 y T1 se remarcan como puntos de

referencia, así también las uniones esternoclaviculares, para

poder precisar si se encuentra centrado o rotado… ¡este paciente

ESTÁ BIEN POSICIONADO!

DENSIDAD

GLÁNDULAS

MAMARIAS

NIVEL HIDROAÉREO EN

CÁMARA GÁSTRICA Pacientes de pie:

Cáncer de mama

postradiación.

• Fibrosis del pulmón

derecho

• Más pequeño

• Hemitórax derecho

más pequeño

• Fibrosis

paramediastinal

► Descartar presencia de

Asimetrías

Fracturas

Luxaciones

Proliferaciones

blásticas o líticas

RX PORTÁTIL

DEVERSAS FX COSTALES

a- esqueleto torácico

Claviculas

Costillas

Escápula

Columna

vertebral

Esternón

►El diafragma debe estar bien adosado al estómago y al hígado, sin presencia subdiafragmatico

Neumoperitoneo

►La anchura del diafragma no sea mayor de 5 mm.

►Ángulos deben estar libres de cualquier sustancia, terminar en punta, de lo contrario se sospecha de derrame

Costodiafragmático

Cardiofrénico ►Hemidifragma derecho

es mas alto que el izquierdo (hígado) tiene por debajo la densidad hepática

►Hemidifragma izquierdo tiene por debajo gas

– el ángulo esplénico del colon y la cámara gástrica

►Los senos costofrenicos deben estar libres y tener forma afilada.

Si estan borrados habra que realizar placas en decubito lateral para ver si existe derrame o bien pinzamiento cronico sin liquido.

►Senos costofrenicos normales

►Sombra mamaria

descartar ausencia de una sombra (mastectomia)

►Cámara gástrica

si esta muy separada del pulmon hay engrosamiento de la pared gastrica o derrame subpulmonar

►Colon esplénico

►Borde cardiaco izquierdo

► 1A. El borde derecho de la silueta cardiaca aparece difuminado por lo tanto la situación de la sombra es anterior.

► 1B. El borde izquierdo de la silueta cardiaca está conservado, la localización de la sombra es posterior.

► 2A. El borde derecho de la aorta ascendente está difuminado por la sombra, su localización será anterior y alta.

► 2B. En está no está difuminada, por lo que es una lesión posterior.

► 3A. El botón aórtico está situado en situación media-posterio, al estar difuminado el proceso es fundamentalmente posterior.

► 3B. La sombra no difumina o borra el borde del botón aórtico, es anterior.

SIGNO DE LASILUETA POSITIVO

PÉRDIDA DE LOS CONTORNOS POR

DENSIDADES SIMILARES

QUILOTÓRAX

SIGNO SILUETA POSITIVO SIGNO SILUETA NEGATIVO

SIGNO DE LASILUETA NEGATIVO

NO HAY BORRAMIENTO DE LA SILUETA

CARDÍACA

NEUMOPERITONEO

DERRAME PLEURAL

DERECHO

► Normalmente se encuentra

adosada a la pared

costodiafragmática y l

pulmón, tiene presión

negativa, por lo cual las 2

hojas se encuentran juntas

► Se vuelve visible en:

La paquipleuritis

(inflamación crónica

fibrosis)

Derrames (hidrotórax,

neumotórax)

Neumotórax

► Observar cambios en las densidades

Excesiva radiolucidez: EPOC, Neumotórax

Radioopacidades: Nódulos, Infiltrados, Derrames, EAP

► Observar el calibre y distribución de los vasos

Normalmente son delgados, y se bifurcan de manera

armónica

Borrosos y prominentes: incremento trama vascular, alas de

mariposa (EAP)

Bifurcación tortuosa como ramas de arbol: enfisema

► Checar la posición de las cisuras respecto a los campos

► SUPERIOR

Ensanchado o de calibre normal (determinar si la proyección es en decubito o de pie)

TRÁQUEA: desplazada/línea media

CAYADO DE LA AORTA: se encuentra ensanchado en aneurismas aórticos y disección traumática de la aorta

LA TRÁQUEA Y EL CAYADO DEBEN ESTAR EN ÍNTIMO CONTACTO

– Si se encuentran separados por algún espacio, podría deberse a nódulos linfáticos

VENA ÁCIGOS: tamaño normal de 1 cm, se ensancha en obstrucciones de VCS o ICC Derecha

BIFURCACIÓN DE LA CARINA

– Puede encontrarse ensanchada por nódulos linfáticos

► HILIO

Formado por las sombras de las arterias pulmonares y los bronquios

En el hilio derecho, los vasos pasan paralelos a los bronquios principales

En el hilio izquierdo, los vasos pulmonares pasan por encima del bronquio principal izquierdo

El izquierdo se encuentra por arriba del derecho (70%)

– 30% personas se encuentra al mismo nivel

– UN HILIO DERECHO SUPERIOR AL IZQUIERDO NUNCA ES UN HALLAZGO NORMAL

VENTANA AORTOPULMONAR: Espacio que se encuentra entre el botón aórtico y la arteria pulmonar izquierda, normalmente libre

– Se suele ocupar por adenopatías y en disección traumática de la aorta

EVALUAR EL ANCHO DEL MEDIASTINO

– DESCARTAR SI EL PACIENTE SE TOMÓ LA PLACA EN DECÚBITO

– Se encuentra ensanchado por adenopatías, masas…

► MEDIASTINO INFERIOR

Verificar bordes: nítidos

Índice cardiotorácico

Buscar preencia de calcificaciones en válvulas, prótesis

metálicas, marcapasos, etc.

X= CORAZON

Y= HEMIDIAFRAGMA

SIGNO DE

LA DOBLE

DENSIDAD:

Sombra de la

aurícula

derecha invade

y sobrepasa la

sombra de la

aurícula

izquierda

Cardiomegalia:

• grado I: ICT de 0.51 a 0.55

• grado II: ICT de 0.56 a 0.60

• grado III: ICT de 0.61 a 0.65

• grado IV: ICT >0.65

►En amarillo arcos

costales anteriores, de 6

a 7.

►En verde los posteriores,

de 10 a 11.

►En azul la primera

costilla.

►En sombreado amarillo

las articulación esterno

clavicular.

►Apices.

►Regiones

retrodiafragmáticas.

►Regiones pre y

retromediastinales

(CORAZON)

►Ápices.

►Regiones retroclaviculares.

►Regiones pre y retrohiliares.

►Regiones retromamarias o

pectorales.

►Parte superior de la axila.

►Plano potencial de despegamiento.

►Tejido conectivo laxo.

►Comprende la fascia endotorácica.

►Se encuentra entra la pleura parietal y la caja

torácica.

►Incluye: tejido conectivo, nervios, vasos,

músculos y costillas.

►Destrucción costal.

►Apariencia en Rx: una convexidad radiopaca que se extiende hacia el dentro, hacia el pulmón, con inclinación superior

►El borde externo de la lesión no se define completamente, lo que confirma una localización extrapulmonar.

►Localización periférica

►Contornos medial nítido, convexo al pulmón.

►Contorno externo indistinto.

►Extremos, ángulos obtusos.

►Al inicio igual longitud que ancho; posteriormente predomina el longitudinal.

► Borra la grasa

extrapleural y

destruye el hueso.

Varón de 74 años. Masa

ovalada de ángulos obtusos, en base

costal izquierda, con características

de lesión periférica extrapulmonar

Rx lateral. Aumento de

densidad, redondeado,

superpuesto a

mediastino posterior.

►Variedad de tipos de tejidos que aparecen como una masa suave que protruye desde la pared hacia el campo pulmonar.

►Linfomas son los mas frecuentes, lesiones intratoracicas y extra torácicas

Enfermedad de

Hodgkin, nódulo

pulmonar izq.

► Pseudonódulo

Masculino.

Longilíneos.

No visibles en la

lateral.

Usar fluoroscopía o

marca radiopaca.

“Borde incompleto”.

Oblicua izquierda. Detalle

de lesión periférica

extrapulmonar.

TAC. Corte axial sobre la

masa descrita donde se reconocen las

características típicas extrapulmonares.

El diagnóstico histológico fue de lipoma

costal.

► Paciente L.O.L a la edad de 9

años, con depósitos de calcio

formando un exoesqueleto.

Calcinosis Universal

►Secundaria a traumatismo

cerrado o penetrante o

costillas afectada por un

enfermedad.

►Fractura estudio por

presencia de hemotorax o

neumotórax asociado

Fracturas costales: se ve como discontinuidad de la cortical ósea

Hay que tener en cuenta que las fracturas dobles de varios arcos costales es un volet costal

La fractura de la 1°costilla implica un traumatismo importante, busca otras lesiones cervicotóracicas acompañantes

La fractura de los 3 últimos arcos costales se pueden acompañar de lesiones de bazo e hígado.

Se ven mejor en las proyecciones de la parrilla costal.

►Fracturas del esternón y de columna

vertebral:

pedir proyecciones laterales

No olvidar hacer un EKG ante la contusión

esternal y enzimas cardiacas

►Enfisema subcutáneo:

tenemos densidad de aire en las partes

blandas de la pared torácica.

►Tumores mas

frecuente:

osteocondromas,

encondromas y

osteoblastomas;

metástasis ósea,

mieloma múltiple

Mieloma múltiple

MIELOMA MÚLTIPLE

PACIENTE MASCULINO DE 72 AÑOS DE EDAD CON LESIONES OSTEOLÍTICAS MÚLTIPLES (COSTILLAS, CLAVÍCULA,

OMÓPLATO IZQUIERDO) QUE CURSÓ CON PROTEOSA DE BENCE-JONES POSITIVA EN ORINA Y SÍNDROME DE

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA NEFROPATÍA DEL MIELOMA

Además tiene dextrocardia!!!!

Mujeres calcifican en

forma de «pene»

Hombres en forma de

«vagina»

► Formada por dos capas

Parietal: recubre el interior de la cavidad torácica

Visceral: recubre la superficie pulmonar, introduciéndose entre las cisuras pulmonares.

► En condiciones normales la única pleura que somos capaces de reconocer es la pleura visceral que separa los lóbulos (cisuras).

► El espacio pleural es un espacio prácticamente virtual en el que pueden aparecer múltiples patologías

► Se originan de la pleura

visceral o parietal.

► Generalmente confinadas

al espacio pleural.

► Borde nítido, ángulos

obtusos.

► Solo pleurales, respetan

la grasa extrapleural.

► A veces de la pleura

visceral se extienden al

pulmón.

• Se presenta posterior a pleuritis

• Tiene importancia clínica por confundirse con un derrame

(Asintomático)

• En pacientes de edad avanzada engrosamiento apical

bilateral idiopático

• Engrosamiento apical unilateral/asimétrico Tumor de

pancoast

• Engrosamiento unilateral mas extenso toracotomía previa o

derrame

• Placas pleurales exposición al asbesto

Engrosamiento pleural nodular,

ondulado, acompañado de callos de

fractura por traumatismo costal previo.

Placas pleurales que aparecen en la

TAC como engrosamientos densos de

la pleura

► Infección por Staphylococus, TB y actinomicosis. Entre las

características se encuentra afección costal, infiltrado

pulmonar, derrame pleural y masa subcutánea roja y dolorosa

►Neumotórax/empiema previo (unilateral)

►Exposición a Asbesto ( bilateral)

►Generalmente se separa de las costillas por

un engrosamiento Pleural.

►Bordes y densidades irregulares.

►Se puede confundir con infiltrado pulmonar

► El mesotelioma pleural es el

+ frecuente.

► 9 veces + Que el

mesotelioma peritoneal

► Afecta mas a hombres.

► En un 80% se debe a la

exposicion a polvo de

asbestos

► CLASIFICACION

Epiteloide

Sarcomatoide

Mixto

► CUADRO CLÍNICO

Dolor torácico difuso o irradiado al

hombro.

Disnea, tos, debilidad aparecen en

etapas avanzadas.

► Opacidad irregular en

la periferia del pulmón,

asociada a derrame

pleural ipsilateral,

contraccion del

hemitorax

comprometido.

► Engrosamiento pleural

que rodea el pulmón

atrapándolo y fijándolo

al mediastino.

► Se define como la presencia de

aire en la cavidad pleural

► Un neumotórax grande se

reconoce con facilidad por que el

pulmón colapsa totalmente:

La imagen es densa

NO hay trama vascular en el

pulmón afectado

►CAUSAS

TRAUMÁTICO

– Heridas penetrantes/trauma torácico

– Yatrogénico

Toracoscopía

Toracocentesis

Colocación catéter central

Barotrauma

Postquirúrgico

Biopsia pulmonar transtorácica/broncoscopía

ESPONTÁNEO

– Ruptura de bula

– Secundario a fibrosis o enfisema

– Neumomediastino

Un neumotórax pequeño o parcial es de difícil Dx, por lo

tanto se tiene que buscar una línea blanca (pleura visceral).

Esta línea se delimita centralmente por el aire radiolúcido

dentro del pulmón y periféricamente por el aire dentro de la

cavidad pleural.

►Trasudado, exudado,

sangre, quilo, etc; que

se presenta como una

densidad bien definida

en el espacio pleural

►Para definir su

naturaleza se utilizan los

criterios de LIGHT

¿Signo de la silueta?

► Descripción del caso

Mujer de 44 años con disnea y tos seca de 15 días de evolución. Se objetivó una

masa mediastínica anterior y derrame pleural izquierdo, cuyo estudio demostró

un linfoma linfoblástico

el angulo costofrenico

derecho esta obliterado

por un derrame pleural

secundario a fallo

cardiaco (existe

cardiomegalia).

►1. Sombra de la auricula derecha

►1 y 2. Derrame pleural derecho

►3. Aorta

►3. Tráquea

►2. Diafragma izquierdo

►3. Espacio pulmon-camara gastrica

1.

2. 3.

Rx de tórax. Varón de 68 años.

Obliteración del seno costofrénico

derecho con elevación del diafragma y

despegamiento pleural

por la presencia de derrame pleural

derecho.

Rx lateral. Imagen cóncava

que muestra el típico signo de

menisco del derrame pleural, en

este caso derecho.

Derrame pleural izquierdo con una

imagen redondeada en contacto con la

pared costal izquierda que corresponde

a un acúmulo loculado de líquido

En proyección lateral el derrame

acumulado en la cisura mayor da

una imagen triangular oblicua

El derrame pleural acumulado en la

cisura mayor da en la radiografía frontal

una imagen redondeada pseudotumoral

►Si tenemos duda para identificar si realmente es líquido o no, se realiza una placa en decúbito lateral con rayo horizontal y ver el líquido desplazarse hacia la zona más declive.

►Si se mueve, entonces hablamos del “tumor evanescente” correspondiente al derrame cisural encapsulado

Presencia de líquido en la cavidad pleural acompañado de

aire. Se identifica como una línea recta que toma el líquido en

el espacio pleural en presencia de aire. Se produce por

iatrogenia, una fístula broncopulmonar o neumonectomÍa.

Causas de hidroneumotórax

- Punción diagnóstica.

- Fístula broncopleural.

- Bacterias formadoras de gas.

- Lesiones pulmonares con rotura a pleura.

- Traumatismos.

► En ocasiones el líquido queda parcialmente atrapado en el espacio subpulmonar, entre el pulmón y el diafragma.

► Se sospecha cuando existe una aparente elevación diafragmática no explicada, con un seno costofrénico plano o poco profundo y en el lado izquierdo cuando aumenta el espacio entre la burbuja gástrica y el diafragma.

► Ante la sospecha se realizará un decúbito lateral

Rx PA de tórax. Elevación asimétrica

diafragmática derecha con obliteración

de seno derecho y cardiomegalia con

borrosidad broncovascular, compatible

con insuficiencia cardíaca + derrame

pleural subpulmonar.

Decúbito lateral

derecho. En la Rx en decúbito se

pone de manifiesto la importante

cantidad de líquido subpulmonar

en este derrame pleural, en el seno

de una insuficiencia cardíaca

congestiva

► Definición:

Es una encapsulación pleural

infectada, suele ser una

complicación neumónica.

► Hallazgos radiológicos

Masa de bordes nítidos.

Borde convexo al pulmón.

Nivel hidroaéreo (a veces)

Derrame pleural derecho y masa pleural

posterior, convexa, bien delimitada, de

base periférica, compatible con

empiema pleural derecho.

► Generalmente hay antecedente de traumatismo de tórax

► Se denomina simple cuando no cumple criterios de masivo.

► Se denomina masivo cuando

– Tras la colocación de sonda endopleural hay drenaje de 1500

– Cuando hay 20 mL/kg o del 25% de la volemia dentro de la cavidad torácica

– Si se recuperan más de 15 mL/kg inicialmente

– O 3 a 4 mL/kg/hora

está indicada la exploración quirúrgica.

► Lesiones que afectan al espacio aéreo

► Las lesiones del espacio aéreo son aquéllas en las que el aire de

los alveolos es reemplazado por: exudado, trasudado o tejido.

Es un proceso rápido que se transmite por los poros de Kohn

y canales de Lambert al tejido pulmonar adyacente.

Puede ser localizado o difuso

– LOCALIZADO: neumonía neumocócica

– DIFUSO: edema agudo de pulmón, respectivamente.

Cuando la afectación es alveolar, los bronquios permanecen

permeables, rodeados de parénquima consolidado

– Esto explica la presencia del broncograma aéreo.

En la periferia se mezclan los alveolos libres con los

ocupados, presentando la afectación pulmonar unos bordes

imprecisos (excepto cuando la consolidación parenquimatosa

limita con una cisura).

broncograma aereo alveolograma aereo

Carcinoma alveolar insuficiencia cardiaca

► Signos radiológicos de patrón

alveolar

Aumento de densidad

(consolidación parenquimatosa).

Tendencia a la coalescencia.

Aspecto algodonoso de los

bordes (límites poco definidos).

Broncograma o alveolograma

aéreo.

Distribución lobar.

Aparición y desaparición rápida.

Distribución en “alas de

mariposa” (en el edema

pulmonar).

► El más típico y característico es la

neumonía neumocócica

► Una densidad homogénea

confluente que borra los vasos de

todo un lóbulo, que puede ser

segmentaria o lobar con

broncograma aéreo; la afectación

pleural (derrame) es muy

frecuente.

► En ocasiones puede aparecer

cavitación (infrecuente en la

neumonía neumocócica)

sugiriendo otras posibilidades

como: tuberculosis, anaerobios,

gramnegativos y estafilococo.

Mujer de 52 años. Rx PA.

Consolidación

parenquimatosa superpuesta

a base pulmonar

izquierda (no borra silueta

cardíaca). Compatible con

proceso parenquimatoso

típico neumónico.

Consolidación

parenquimatosa localizada en lóbulo

inferior izquierdo, compatible con

proceso neumónico.

Rx PA de tórax. Mujer de 54

años. Neumonía lobar (L.I.I.).

Consolidación parenquimatosa en

lóbulo inferior izquierdo, con derrame

pleural en seno costofrénico izquierdo

Rx PA de tórax. Mujer

de 54 años. Evolución. Aumento de

densidad basal con empeoramiento

radiológico (borramiento cardíaco

debido al aumento del derrame).

► El edema agudo de pulmón

es el ejemplo característico

de afectación pulmonar

difusa.

► El hallazgo típico es la

presencia de un patrón

alveolar difuso de predominio

perihiliar (en “alas de

mariposa”).

► El paciente puede presentar

cardiomegalia si la causa es

cardíaca.

►Edema alveolar caracterizado por tener un

patron de nodulos confluentes, bilaterales,

mal delimitados con broncograma aéreo.

►Si es de origen cardiogenico también

observaremos, cardiomegalia, derrame

pleural uni o bilateral (sobre todo derecho)

con redistribución vascular en pulmones

superiores.

► Causas de patrón alveolar difuso

Edema de pulmón cardiogénico.

Edema de pulmón no cardiogénico:

Inhalación de gases.

Pulmón ahogado.

Neumonía bilateral.

Neumonía aspirativa.

Reacción a drogas.

Hemorragia pulmonar.

Carcinoma broncoalveolar.

Linfoma.

Proteinosis alveolar.

► El intersticio es una red de tejido conectivo que rodea la vía aérea y alveolar.

► En condiciones normales el intersticio no se ve en la radiografía de tórax

► Su afección puede traducirse en un engrosamiento, a veces reconocible, que denominamos PATRÓN INTERSTICIAL.

► Signos radiológicos de patrón intersticial

No existe el broncograma aéreo.

Existen líneas y micronódulos que representan la afectación intersticial.

Se ven sombras irregulares con apariencia reticular.

La confluencia de las lesiones es tardía.

INTERSTICIO

ALVEOLO

a. Patrón lineal o linfangítico (patrón septal)

Presencia de líneas de Kerley

(engrosamiento de los septos

interlobulillares que puede estar

ocupado por edema, tumor,

hemosiderina, fibrosis)

Las causas del patrón lineal son:

edema de pulmón, neumoconiosis,

insuficiencia cardíaca crónica,

linfangitis carcinomatosa y linfoma.

la presencia de líneas o rayas en el parénquima pulmonar,

Las líneas A son largas (2-6 cm), se dirigen hacia los hilios y no contactan con la pleura

Las líneas B de Kerley se ven como finas líneas de 1 a 2 mm de espesor y de menos de 2

cm de largo dispuestas perpendicularmente a la pleura costal en las bases

pulmonares.Son frecuentes en la infiltración edematosa o neoplásica de los tabiques,

pero también pueden verse en procesos inflamatorios.

Mujer de 49 años.

Patrón intersticial bilateral, más

acusado en bases con obliteración del

seno costofrénico izquierdo, compatible

con linfangitis carcinomatosa con

derrame pleural izquierdo. Mujer de 49 años. Rx lateral.

Obliteración seno costofrénico

izquierdo, con patrón intersticial, en el

seno de linfangitis carcinomatosa.

a. Patrón lineal no septal

Son densidades pequeñas e

irregulares, más gruesas que las líneas

de Kerley, que no siguen trayectos

septales y que son más toscas. Este

patrón puede estar producido por

enfermedades con tendencia a la

fibrosis intersticial sin llegar a

producirla o, si acaso, de forma

mínima.

Suelen provocarlo:

– Inflamación intersticial por virus,

Micoplasma, Pneumocystis carinii y

las Colagenosis. Pulmón

reumatoideo. Espondilitis,

Enfermedad de Sjögren

Enfermedad de Waldenstrom.

SARCOIDOSIS

¿le pedimos lateral?

SARCOIDOSIS

► Se caracteriza por la presencia en el parénquima pulmonar de quistes de pequeño tamaño (hasta 1 cm) redondeados u ovales, que dan aspecto de un “panal” y que pueden acompañarse de pérdida de volumen.

► La presencia de panalización puede significar lesión destructiva final con fibrosis y distorsión de la arquitectura pulmonar de grado severo.

► Probablemente representa el “estadio final” de gran cantidad de lesiones infiltrativas (intersticiales).

► Puede estar producido por:

Fibrosis pulmonar (+ representativa).

Neumoconiosis.

Histiocitosis X.

Colgenosis.

Neumonías intersticiales.

Rx fibrosis pulmonar

SARCOIDOSIS

Varón de 73 años. Cardiomegalia con

borrosidad del contorno cardíaco y

patrón intersticial bilateral con áreas

radiolúcidas (panalización), compatible

con fibrosis pulmonar

Aumento de silueta

cardíaca con mala definición de las

estructuras cardiopulmonares por la

presencia de un patrón intersticial

bilateral (fibrosis pulmonar).

NEUMONITIS POR

HIPERSENSIBILIDAD

► Se presenta como nódulos redondeados de pequeño tamaño, inferiores a 1 cm de diámetro, con bordes netos y distribuidos de forma difusa por ambos campos pulmonares.

► Las enfermedades que pueden producir patrón micronodular o miliar son:

Granulomatosas:

– Tuberculosis miliar.

– Artritis reumatoide.

– Silicosis.

– Neumoconiosis.

– Sarcoidosis.

Neoplasmas:

– Metástasis de tiroides, riñón y melanoma.

– Cáncer de células alveolares.

– Otras causas: Proteinosis alveolar.

– Amiloidosis.

– Hemosiderosis idiopática.

– Microlitiasis alveolar.

Rx PA y lateral. Mujer de 70 años.

Cardiomegalia y elongación aórtica, con cúmulo lenticular de

líquido en cisura mayor. Patrón miliar bilateral y difuso

(tuberculosis miliar) en paciente con insuficiencia cardíaca.

► Aparece un patrón mixto

intersticial y nodular, las líneas

suelen partir de los nódulos.

► Suelen darse en:

Sarcoidosis.

Alveolitis alérgica

extrínseca.

Granuloma eosinófilo.

Neumoconiosis.

Patrón retículonodular

. Radiografía con patrón reticular basal

y periférico muy sugerente de fibrosis

pulmonar

Rx PA de tórax y detalle. Varón 62 años.

Patrón reticulonodular bilateral y difuso

(sarcoidosis).

►Los hallazgos radiológicos van a traducir la pérdida de parénquima pulmonar

►CAVIDADES PULMONARES: son zonas de parénquima limitadas por una pared y con contenido liquido y/o aéreo, siendo muy característico que posean niveles hidroaéreos.

CAVIDADES CON PARED GRUESA (espesor de 3 mm), como sucede en los abscesos y en el cáncer de pulmón cavitado

CAVIDADES CON PARED FINA (1-2 mm) como sucede en las bullas enfisematosas

Imágenes de cavidades.

1. Caverna.

2. Quiste aéreo.

3. Bula.

4. Absceso pulmonar.

5. Bulas subpleurales.

► QUISTES: Lesiones de paredes finas,

Las cavidades pueden presentarse rellenas de líquido con apariencia de masa sólida o vaciar su contenido dando lugar a la aparición de un nivel hidroaéreo.

Un nivel hidroaéreo representa la existencia de una lesión cavitaria intrapulmonar.

Si esta vacía podremos visualizar su pared.

► BRONQUIECTASIAS

lesiones quísticas entre 1 y 2 cm de diámetro Bronquiectasias

► Lesión tumoral cavitada si es de pared

gruesa y contorno interno nodular

► Cavidad tuberculosa si existe una reacción

inflamatoria perilesional

► Bulla si es de pared muy delgada y contorno

regular.

► Ejemplos:

TB pulmonar: lóbulos superiores

Bullas enfisematosas: pared fina, en

pulmón EPOC

Bronquiectasias quísticas: infectadas o no

(múltiples y en los lóbulos inferiores)

Neumonías cavitadas: estafilococo,

klebsiella, seudomona, aspergilosis

Neumatoceles

Histiocytosis X, mujeres jóvenes fumadoras

y con nodulos en estrella (espiculados)

Carcinoma primitivo o metastasico

Micosis pulmonares (histoplasmosis) en

regiones endemicas

Embolismos septicos cavitados: en

endocarditis derechas , vistas en adictos a

drogas parenterales

Granulomas pulmonares en artritis

reumatoide: Sx Kaplan

Sarcoidosis avanzada

Enfermedad de Wegener (afectacion senos

paranasales, granulomas pulmonares y

nefropatia)

sepsis estafilocócica

Carcinoma bronquial cavitado

Varón de 71 años. Rx PA y lateral de tórax. Masa

cavitada, con pared gruesa en segmento superior del

lóbulo inferior derecho, producido por cáncer de

pulmón.

Observamos el clásico

tórax en tonel de un

paciente enfisematoso,

amplio en su base,

espacios intercostales

muy amplios, diafragma

plano, aumento del

volumen y de la

trasparencia pulmonar

a predominio de

vértices pulmonares, en

los que observamos

bandas fibróticas

radiopacas a

predominio del lóbulo

superior derecho,

botón aórtico

prominente y una

silueta cardiaca

elongada con

reforzamiento de los

hilios vasculares

pulmonares

Absceso pulmonar

Con nivel

hidroaéreo

►Esta clasificación resulta útil a la hora de establecer

un diagnóstico diferencial y en la valoración

radiológica tanto de los nódulos como de una masa

pulmonar

Prestaremos atención a las características

propias de los mismos y a la existencia o no de

signos de acompañamiento como: adenopatías,

infiltrados contralaterales o lesiones costales

►Lesión redondeada u oval, menor de 6 cm de

diámetro, de contorno redondeado, lobulado,

umbilicado, cavitado o no y que puede tener

calcificaciones en su interior

►El nódulo está rodeado habitualmente por aire,

excepto si contacta con la pleura. Suele presentarse

como un hallazgo casual y el diagnóstico diferencial

es muy amplio.

Características sospechosas del NPS

Borde espiculado.

Lobulado.

Ausencia de calcio.

Signo de la “S itálica”.

Signo de la “cola de cometa”.

Velocidad de duplicación intermedia.

Causas frecuentes de NPS

- Granuloma: Tuberculoso, Inespecífico.

- Carcinoma broncogénico.

- Metástasis solitaria.

- Quiste hidatídico.

- Hamartoma

►NÓDULO:

Si el margen de condensación es de

tamaño inferior a 6 cm.

También puede ser único o múltiple.

Pueden corresponder a un

diagnóstico diferencial muy amplio

desde metástasis o granulomas, por

lo que su estudio es imprescindible.

Mujer de 60 años. La Rx de tórax muestra una opacidad nodular de

contorno relativamente bien definido en el tercio superior del hemitórax

derecho. La tomografía computada corrobora su localización intra

pulmonar. El examen del nódulo resecado arrojo un tuberculoma

Mujer 60 años. La radiografía de tórax de control muestra una opacidad nodular

en el tercio superior del hemitórax izquierdo, con una fina imagen línea en su

borde externo. La tomografía computada corrobora la ubicación intratorácica

del nódulo y muestra las especulaciones que ya se sospechaban en la

radiografía simple. La biopsia reveló un adenocarcinomas

La radiografía de tórax muestra una tenue opacidad en relación al extremo del

segundo arco costal anterior izquierdo. La tomografía computada revela la

existencia de una lesión nodular ovalada inmediatamente posterior al arco

costal mencionado. Adenocarcinomas.

► Suelen detectarse en las radiografías PA y lateral de tórax, como múltiples nódulos de distribución difusa.

► Causas de nódulos pulmonares múltiples

Metástasis.

Granulomas.

Quiste hidatídico.

Abscesos hematógenos.

Linfoma.

Hamartomas.

Fístulas arteriovenosas.

Artritis reumatoide.

Enfermedad de Wegener.

► Se define como masa pulmonar todo nódulo superior a 6 cm.

► Semiológicamente son como los nódulos, pero de mayor tamaño. La etiología de las masas pulmonares es frecuentemente maligna, aunque deben considerarse otros diagnósticos.

► Causas de masas pulmonares

Carcinoma broncogénico (80%).

Quiste hidatídico.

Metástasis.

Conglomerado silicótico.

Absceso agudo.

Linfoma.

Carcinoma broncoalveolar.

Secuestro pulmonar.

Infarto.

Quiste broncogénico.

►MASA:

Imágenes de condensación

homogénea y bien delimitadas de

tamaño superior a 6 cm.

Pueden ser única o múltiples.

La etiología es frecuentemente

maligna, aunque también se

manifiesta de este modo, los

abscesos y los quístes hidatídicos.

La radiografía muestra una masa redondeada en la base del hemitórax

derecho con densidad cálcica. La tomografía computada revela

gruesas calcificaciones en “palomitas de maíz” en el espesor de la

masa pulmonar. Además presenta áreas de baja densidad en el rango

de tejido adiposo. Esas dos características son prácticamente

patognomónicas de un hamartoma pulmonar.

►Los signos radiológicos que distinguen la benignidad o malignidad de un nódulo son:

Benignidad: tamaño menor a 4 cm, calcificaciones en su interior, coexistencia con signos de TBC antigua.

Malignidad: tamaño mayor a 4 cm. Bordes mal definidos, contorno lobulado o umbilicado, adenopatías hiliares o medistínicas no calcificadas.

►Cuando los nódulos son muy periféricos hay

que distinguirlos de lesiones extrapulmonares

(costales o mesdiastínicas).

►Nos orienta a ello, sobre todo, la existencia

de un ángulo obstuso en la unión de la lesión

con la pared torácica o mediastínica.

► Se define atelectasia o colapso pulmonar como la pérdida de volumen de un lóbulo o segmento, independientemente de la causa que la produzca.

► TIPOS

Atelectasia obstructiva:

– Causa más frecuente de atelectasia. Se debe a una obstrucción endoluminal de las vías aéreas.

Atelectasia cicatricial o fibrótica

– Secundaria a la formación de tejido cicatricial en el espacio interalveolar o intersticial. Frecuentemente acompaña a bronquiectasias.

Atelectasia pasiva

– También llamada atelectasia por relajación. Suele acompañar a procesos que ocupan el espacio pleural (derrame, neumotórax)

Atelectasia compresiva

– Pérdida de volumen que acompaña a procesos intrapulmonares ocupantes de espacio (masas, bullas)

Atelectasia adhesiva

– Atelectasia con vías aéreas permeables. Se debe a una alteración del agente tensoactivo pulmonar.

ETIOLOGÍA

► Atelectasia obstructiva

Tumores:

– Carcinoma broncogénico, carcinoide bronquial, metástasis, linfoma.

Inflamaciones:

– Tuberculosis, sarcoidosis, bronconeumonías, bronquitis, bronquiectasias.

Tapones de moco.

Otros: Amiloidosis, cuerpo extraño, rotura bronquial,...

► Atelectasia pasiva

Neumotórax, Hidrotórax, Hemotórax, Hernia diafragmática, Masa pleural

► Atelectasia compresiva

Tumor periférico, Enfermedad intersticial grave (sarcoidosis, linfoma), Atrapamiento aéreo pulmonar

► Atelectasia adhesiva

SDRRN, Embolia pulmonar, Inyección intravenosa de hidrocarburos

► Atelectasia cicatricial

Tuberculosis, Histoplasmosis, Silicosis, Esclerodermia, Fibrosis pulmonar idiopática, Fase final de neumonitis postirradiación

► Desplazamiento cisural

Signo mas seguro de atelectasia.

Puede ser el único signo existente.

► Pérdida de la aireación o consolidación.

► Signos broncovasculares.

Acercamiento de las estructuras vasculares y bronquiales de la zona afecta y separación de las cercanas por hiperinsuflación compensadora.

► Elevación unilateral del hemidiafragma.

► Desviación traqueal.

Se ve sobretodo en las que afectan a los lóbulos superiores y las que afectan al pulmón completo.

► Desplazamiento cardiaco

Hacia el lado de la atelectasia.

► Estrechamiento del espacio intercostal.

Las costillas se aproximan en el lado de la atelectasia.

► Desplazamiento hiliar.

Signo indirecto más importante.

► Enfisema compensador.

El tejido pulmonar cercano a la atelectasia se hiperextiende y se hace hipertransparente.

ATELECTASIA

► SIGNOS RADIOLÓGICOS

desplazamiento de las cisuras

desplazamiento de los hilios y del mediastino HACIA EL LADO AFECTADO

elevación de el hemidiafragma DEL LADO AFECTADO

Disminución de los espacios costales EN EL LADO AFECTADO

enfisema compensador CONTRALATERAL

aumento de la densidad sin broncograma

en el adulto suele significar neoplasia que obstruye el bronquio

S Curve of Golden

When there is a mass adjacent to a fissure, the fissure

takes the shape of an "S". The proximal convexity is due

to a mass, and the distal concavity is due to atelectasis.

Note the shape of the transverse fissure.

This example represents a RUL mass with atelectasis.

►Densidad pulmonar disminuida

►Diafragmas aplanados o descendidos

►Espacios intercostales aumentados, asi

como aire retroesternal, en Rx

LATERAL (aumento del diámetro AP del

tórax)

►Corazón estrecho y verticalizado.

►Como consecuencia de múltiples roturas del parénquima sangrado en el tejido intersticial y en los espacios aéreos.

►La imagen radiológica es de condensación pulmonar indistinguible de la imagen de una neumonía.

►Se detecta en las primeras 8 hrs tras el traumatismo y desaparece a la semana del mismo

►La radiografía con frecuencia es normal

y cuando existen hallazgos son

inespecíficos (condensación alveolar en

forma de cuña basal denominada

“joroba de Hampton”, atelectasias

basales o pérdida de volumen en área

infartada)

►Suelen presentarse como un

ensanchamiento del mediastino o bien como

una anomalía en el contorno externo del

mismo, con bordes nítidos

►Se trata de lesiones extrapleurales (limitadas

por la pleura parietal), y dependiendo de la

localización de la masa puede desplazar los

órganos mediastínicos adyacentes.

• linfoma

• carcinoma metastásico

• Timoma

• Patología Tiroidea

• ParaTiroides

• Linfoma

• Timoma

• Teratoma.

• Masas en el ángulo cardiofrénico (grasa, quistes pleuropericárdicos, hernias, adenopatías).

• quiste broncógeno

• quiste pericardico

• linfoma

• Adenopatías metastáticas.

• Adenopatías inflamatorias (tuberculosis, histoplasmosis).

• Vasculares (arco aórtico derecho).

• Patología esofágica (hernia de hiato, achalasia, etc.).

• Tumor traqueal.

• Tumores neurogénicos (Schwanoma, neurofibroma, ganglioneuroma)

• Linfoma.

• Metástasis.

• Abscesos paraespinales.

• Vasculares (aneurismas).

• Hernia de Bochdaleck.

• Hematopoyesis extramedular.

► Por frecuencia…

Hilio borroso en la insuficiencia

cardiaca

Sarcoidosis (adenopatias hiliares bilaterales) Silicosis. Adenopatias hiliares bilaterales

alcificacion en *cascara de huevo

Los 4 signos radiológicos de ICC

1) Lineas B Kerley

2) Congestión peribronquial

3) Liquido en las cisuras

4) Derrame pleural

► SE PUEDE ACOMPAÑAR DE CARDIOMEGALIA

ICC

Rx de tórax de un paciente con insuficiencia cardiaca descompensada.

En la región de los hilios se observa bronquios (flechas negras)

rodeadas por opacidades que corresponden a liquido en el espacio

intersticial peribroncovascular: “manguito peribronquial”.

Normal PA and lateral radiographs in an elderly adult—Tortuous aorta.

On the PA view, the aortic knob is enlarged (A).

On lateral view, the elongated descending aorta is visible adjacent to thoracic

vertebrae (A-A).

Mujer de 38 años. Rx PA. Masa

polilobulada mediastínica. Mujer de 38 años. Rx

lateral. Masa mediastínica

anterior (linfoma Hodgkin).

Figura 6.2A. Rx PA de tórax. Mujer de 35

años. Masa mediastínica, redondeada,

bien definida que no borra la silueta

cardíaca.

Figura 6.2B. Rx lateral. Mujer de 35

años. Masa localizada en mediastino

medio producida por un quiste

broncogénico.

► Es la presencia de gas difuso en

el mediastino.

► El aire puede llegar hasta el

mediastino desde: abdomen,

cuello, pulmón, rotura esofágica y

rotura traqueal.

► HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

presencia de una banda

radiotransparente alrededor

del corazón y mediastino,

también puede presentarse

como pequeñas burbujas

aéreas en su interior.

Figura 6.4A. Rx PA de tórax. Mujer de 57 años.

Línea radiolúcida paracardíaca izquierda.

Neumomediastino.

Rx PA de tórax. Mujer de 40

años. Masa mediastínica

redondeada, bien definida que no

borra la silueta cardíaca.

Rx lateral. Masa localizada

en mediastino posterior

(neurofibroma).

► Traumáticas

Traumatismo cerrado de tórax

Secundario a cirugía de cuello y

tórax

Perforación esofágica

Perforación traqueobronquial

Ejercicio vigoroso

Asma

Ventilación mecánica

► Espontáneo

Rotura de vesícula o bula

Idiopático

Rx lateral. Líneas

radiolúcidas superpuestas a

mediastino anterior y medio.

Compatible con

neumomediastino.

El neumomediastino espontáneo

es la presencia de aire dentro del

mediastino sin que exista una causa

Poco frecuente, se da sobre todo en

varones jóvenes. En raras ocasiones

se asocia a un episodio de vómitos

y, en este caso, es necesario hacer

un diagnóstico diferencial con el

síndrome de Boerhaave (rotura

espontánea del esófago asociada a

aumentos bruscos de la presión

intraabdominal) ya que en un primer

momento la clínica puede ser similar

en ambos cuadros. Sin embargo, el

neumomediastino espontáneo suele

ser una entidad benigna con buen

pronóstico y el síndrome de

Boerhaave es un cuadro de mal

pronóstico y que, de diagnosticarse

después de 24-48 horas, puede

tener hasta un 80%-90% de

mortalidad

► Presencia de aire en la

cavidad pericárdica.

► Compromiso hemodinámico

importante.

► Común en RN sometidos a

ventilación mecánica por

distrés respiratorio.

► Excepcional en el adulto.

Neumopericardio tardío tras

pericardiocentesis

conexión directa con una víscera hueca o con el exterior (traumatismos torácicos abiertos o cerrados), en ingestión de cuerpos extraños, así como de forma iatrogénica en procedimientos endoscópicos, intubación orotraqueal, toracocentesis, punción esternal, cirugía de revascularización coronaria.

entre el pericardio y estructuras adyacentes como esófago, estómago o árbol bronquial de forma secundaria a neoplasias, perforaciones de origen péptico o tóxico .

►Infecciones por

►La elevación de la presión intraalveolar que acontece en individuos con crisis asmáticas, ventilación mecánica, inhalación de cocaína, ejercicio intenso o fuertes accesos de tos puede producir la rotura de algunos alvéolos con salida de aire, que progresa disecando los espacios peribronquiales y perivasculares alcanzando el mediastino, siendo así el un hallazgo relativamente común en pacientes con crisis asmáticas .

Más raramente el aire puede progresar alrededor de los vasos pulmonares y traspasar el pericardio parietal.

► Auscultación:

” aspas de un molino al

chocar con el agua.

► Dolor pleurítico y disnea

(ortopnea).

► Compromiso hemodinámico.

► Triada de Beck:

Hipotensión.

Aumento de la PVC.

Ruidos cardiacos

apagados o débiles.

Banda radiolúcida variable que rodea la

silueta cardíaca y que en caso de

neumopericardio importante puede

abarcarla en su totalidad.

Neumopericardio con el pericardio visible como raya blanca fina que

contornea el borde del saco pericardial (flechas pequeñas). El

neumomediastino eleva el lóbulo timico derecho lejos de la silueta cardiaca,

creando una forma que se asemeja a una vela de viento (flecha larga). Esto se

conoce como el signo de la vela.

Neumopericardio con el margen en forma de cúpula y colección de

aire en parte inferior del corazón (flechas pequeñas).

Neumomediastino con el signo bilateral de vela. Se observa

neumoperitoneo con aire bajo el diafragma (flecha larga).

La radiografía lateral muestra el aire que rodea el corazón y el neumoperitoneo masivo con aire libre intraperitoneal (flecha) anterior al contenido abdominal

Técnica para pericardiocentesis. La aguja se inserta en un

ángulo 30° justo debajo y a la izquierda del apéndice xifoides,

apuntando hacia el hombro izquierdo

►HERNIA DEL HIATO: se origina la

imagen de masa retrocardíaca con nivel

hidroaéreo al provocar un

desplazamiento de la cámara gástrica.

►ROTURA DIAFRAGMÁTICA: se

sospecha cuando se identifica en la rx

de tórax, estructuras abdominales

como el estómago o el intestino.

RUPTURA TRAUMÁTICA DEL DIAFRAGMA

HERNIA DEL HIATO

Hernia de hiato incarcerada con

isquemia y probable perforación en

mediastino.