MANO GRAVEMENTE LESIONADA

Dr. Kevin Thomas AMutual de Seguridad

Definición

Lesión devastadora que afecta a muchas estructuras de la mano y que produce una incapacidad significativa directa o por impacto psicosocial

Definición

Implica un mecanismo de gran energía

Pronóstico reservado de su función

Se compromete la vitalidad y la función

Compromiso varios sistemas (3)

Estructuras comprometidas

Tendones extensores Tendones flexores Nervios principales o colaterales Vascular Articulaciones Óseo

Mecanismo de daño

Exposicion permanente de la mano Equipos industriales Equipos agrícolas Equipos para el hogar Armas de fuego Accidentes de tránsito

Volcamientos con la mano que sale por la ventana

Enfrentamiento

Equipo multidisciplnario Traumatolólogo Cirujano Vascular Cirujano Plástico Médico Fisiatra Kinesiólogo Terapeuta Ocupacional Psiquiatra Psicólogo

Conceptos Básicos

Función de la mano: deslizamiento

Una Herida / una cicatriz

Enfrentamiento inicial

Conservar la vida Evaluación inicial en Box de Urgencia

Limitada Analgesia - Anestesia Sensibilidad y movilidad activa Cobertura transitoria adecuada – Apositos

con dedos independiente Rayos X

Enfrentamiento inicial

Profilaxis antitetanica Antibioticos Profilácticos

Cafazolina 1 gramo cada 8 horas Gentamicina 240 mg por día Penicilina sódica 5 millones cada 6 horas Duracion 72 horas

Enfrentamiento inicial

Evaluación en Pabellón Descubrir herida Extensión de la lesión Extensión de la desvascularización Estado de la piel Postura de los dedos Deformidades

Fracturas o Luxaciones Presencia de sangrado

Objetivos del tratamiento

Lograr la mejor funcionalidad posible.

Asegurar una función de pinza y agarre

mano básicaA expensas de que quedarán

secuelas

Decisión Inicial

¿Intentar reparar o amputar?Discusión con paciente y familiaresAutorización de paciente o familiaresExperiencia y juicio del Equipo tratanteAmputación juiciosa precoz evita

frustración al paciente y al equipo tratante

Daño

Huesos: Fracturas conminutas con desgarro de los tejidos en ellos insertos

Músculos: Desgarros de la fascia hasta extenso compromiso y destrucción muscular

Daño

Tendones: desgarros de su inserción ósea y de su unión miotendinosa quedando desvasculaizados y desfuncionalizados

Daño Vascular: Lesiones que pueden provocar isquemia local o generalizada

Daño

Nervios: Lesiones de tracción o de rotación que pueden provocar cambios trasitorios de desmielinización hasta rotura y desgarros completos de los nervios

Piel: Lesiones de vasos nutrientes septocutaneos, fasciocutanesos o musculocutaneos resultando en desvascularización. Contusiones severas o Quemaduras por roce

Tratamiento Quirúrgico

Aseo Quirúrgico Desinfectante jabonoso Suero abundante 10 litros Arrastre mecánico Hasta el agotamiento

Tratamiento Quirúrgico

Debridamiento Eliminar Tejido desvitalizado y/o dudoso Agresivo y precoz “Excisión de la Herida”

Tratamiento Quirúrgico

Reconstrucción Idealmente precoz o inmediata y

completa Contraindicaciones:

Paciente no se encuentra en condiciones de recibir anestesia prolongada

Herida contaminada con aguas servidas, tierra

Perdida de función aumenta proporcionalmente con el tiempo de inmovilización

Tratamiento Quirúrgico

Estabilización ósea Primer paso en la reconstrucción Reducción anatómica y rígida

Que permita la movilización inmediata Fracturas con compromiso articular

deben ser reconstruidas anatómicamente

Artrodesis primaria rígida Uso de placas y tornillos

Tratamiento Quirúrgico

Vasos Sanguíneos Idealmente reparaciones termino

terminal Pueden usarse injertos venosos Restaurar retorno venoso

Tratamiento Quirúrgico

Tendones

Si es posible se efectúa la tenorrafia inmediata y la movilización precoz (ideal) Herida limpia y poleas conservadas

Puede requerir de injertos o transferencias tendinosas

Puede requerir de Implantes de Silastic transitorios mientras se recupera la movilidad pasiva o en casos de reconstrucción de poleas

Tratamiento Quirúrgico

Musculatura Si se encuentra comprometida debe ser

eliminada para evitar la retracción y fibrosis futura

Su función puede reemplazarse con algunas transferencias tendinosas

Tratamiento Quirúrgico

Nervios: Idealmente Tenorrafias directas sin

tensión En caso de no ser posible injertos libres

de Nervio(Cutaneo antebraquial medial - Nervio

Sural)

Tratamiento Quirúrgico

Piel Debe lograrse cobertura cutánea inmediata Primera elección injerto de piel

No puede ir sobre estructuras como hueso, nervios, tendones

Colgajos ampliamente usados De rotación Local Vascularizados pediculados (interoseo

posterior) Vascularizados Libres

Fascio cutáneos Músculocutaneos

Rehabilitación

Juega un rol fundamental en el pronóstico final de la lesión

Debe ser individual según el tipo de lesión y el tipo de reconstrucción realizado

En general dirigido a mantener el deslizamiento tendinoso y la movilidad articular para evitar el edema y la rigidez

Rehabilitación

MOVILIZACION PRECOZ Uso de Férulas Uso de movilización pasiva protegida Estimulación eléctrica previo a

conseguir la reinervación

Reconstrucción Tardía

Procedmientos que no es posible realizar en forma inmediata Transferencias de dedos Transferencias Tendinosas Transferencias óseas vascularizadas Colgajos cutáneos Injertos Nerviosos Tenolisis Osteotomías de realineamiento Injertos óseos

Factores Pronósticos

Naturaleza y severidad del daño Técnicas de reconstrucción Técnicas de Rehabilitación Cooperación del paciente en la

rehabilitación