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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DIARREA AGUDA INFANTIL
TRATAMIENTO DE LA DIARREA INFANTIL
• OBJETIVO :• DEFINIR LAS BASES DEL TRATAMIENTO DE LA
DIARREA EN EL NIÑO• NO UTILIZAR MEDICACIÓN INNECESARIA
BASES DEL TRATAMIENTO GENERAL
• PREVENIR LAS COMPLICACIONES
DESHIDRATACIÓN DESNUTRICIÓN
TROREHIDRATACIÓN EV
MANTENER ALIMENTACIÓN
ADECUADA
GENERALIDADES
PROMOVER LA EDUCACIÓN DE LAS MADRES EN:
• PREVENCIÓN DE LA DIARREA.• USO PRECOZ DE LA T. R. O. PARA PREVENIR
LA DESHIDRATACIÓN.• ALIMENTACIÓN ADECUADA DURANTE Y
DESPUÉS DE LOS EPISODIOS DIARREICOS A FIN DE PREVENIR LA DESNUTRICIÓN
• USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS.
BASES DEL TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA
• Prevenir la deshidratación con mayor aporte de líquidos y solución SRO 10 cc/kg después de cada deposición acuosa.
• Corregir la deshidratación si está presente en forma rápida: 3-4 horas .
• Mantener la lactancia materna durante el curso de la diarrea
• Reinicio precoz de la alimentación a las 4 horas con dieta normal
• Mantener la alimentación durante la diarrea y la convalescencia.
BASES DEL TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA
• No diluir la fórmula láctea ni usar fórmulas especiales en forma injustificada
• Erradicar el agente causal sólo cuando esto es deseable, factible, útil y no constituye un riesgo para el paciente
• Evitar la iatrogenia . • No dar medicación
innecesaria.
BASES DE LA TROY
REALIMENTACIÓN PRECOZ
MANTENIMIENTO DE LA ABSORCIÓN DE SODIO ACOPLADO A GLUCOSA
ABSORCIÓN DE NUTIRNTES DURANTE LA DIARREA
ABSORCIÓN INTESTINAL DE NUTRIENTES DURANTE LA
DIARREA
• CARBOHIDRATOS 80-95%• GRASAS 50-70%• PROTEÍNAS 50-75%
• OMS DOCUMENTO WHO/CDD/DDM/85
EFECTO INDESEABLE DEL AYUNO DURANTE LA DIARREA
• DISMINUCIÓN DE LAS DISACARIDASAS• ATROFIA INTESTINAL• DESNUTRICIÓN• MAYOR DURACIÓN DE LA DIARREA
VENTAJAS DE CONTINUAR LACTANCIA MATERNA EN DIARREA
• MENOR FRECUENCIA DE EVACUACIONES• MENOR DURACIÓN DEL EPISODIO DIARREICO• MENOS REQUERIMIENTOS HÍDRICOS• MENOR RIESGO DE DESHIDRATACIÓN Y
DESNUTRICIÓN
SALES REHIDRATANTES
• La T. R. O. se basa en el transporte intestinal acoplado de Sodio, Glucosa y agua, que se mantiene intacto en la diarrea.
• La absorción de Na y glucosa depende de la concentración de éstos y la osmolaridad del líquido intestinal.
• La máxima absorción se da en concentraciones de Na y glucosa entre 40 y 90 mmol/l y entre 2 a 2.5 gr/dL respectivamente.
SALES REHIDRATANTES Y OTROS CH
• El transporte acoplado de sodio y agua también se produce con otros carbohidratos, aminoácidos y péptidos pequeños.
• Las soluciones más estudiadas han sido usando polímeros de CH de harina de arroz, con la finalidad de disminuir el volumen de las heces. Reducen en 8 horas la duración promedio de la diarrea.
• Esto no es igual a la “panetela” o soluciones de arroz tostado
MANEJO DIETÉTICO
La alimentación precoz :• Contribuye a renovar el enterocito• Favorece la actividad de las disacaridasas.• Disminuye la permeabilidad intestinal• Acorta la duración y la intensidad de la
diarrea.• Mejora el estado nutricional.
ALIMENTACIÓN Y DIARREA
• Realimentación precoz con alimentos sólidos.• CH complejos : arroz, trigo, papas, pan y
cereales.• Carnes sin grasa, yogurt, frutas y vegetales.• Evitar productos ricos en grasas y azúcares
simples : té, jugos y gaseosas.
MANEJO DIETÉTICO
EN LACTANTES DESNUTRIDOS:• Si presentaron deshidratación grave y son
malnutridos severos se deberá considerar el uso de fórmulas libres de lactosa cuando el ph fecal sea < 5.5.
• Deberán mantenerse aproximadamente 15 días.
MANEJO FARMACOLÓGICO
• La tendencia es cada vez usar menos fármacos. • La T.R.O. se ha constituido en el principal
pilar en el manejo de la diarrea aguda.• El otro pilar es el mantenimiento del
estado nutricional.
FARMACOS MAS UTILIZADOS EN DIARREA AGUDA
• 1.- REDUCTORES DE LA MOTILIDAD • INTESTINAL• 2.- REDUCTORES DE LA SECRECIÓN • INTESTINAL.• 3.- ABSORBENTES DE LÍQUIDOS O TOXINAS• 4.- REPARADORES DE LA FLORA INTESTINAL• 5.- ANTIMICROBIANOS
MANEJO FARMACOLÓGICO
CONTRAINDICADA MEDICACIÓN ANTIDIARREICA
• Sigue siendo utilizada • Generalmente por iniciativa propia de las
madres o recomendada por algún personal no médico .
• > 40 % de madres utiliza algún preparado.• Puede favorecer complicaciones.
1.-MODIFICADORES DE MOTILIDAD INTESTINAL
• LOPERAMIDA: Letargo, íleo, depresión respiratoria y coma.
• DIFENOXILATO: aumenta la capacidad del intestino para retener líquidos
• AGENTES ANTICOLINÉRGICOS: Atropina• Tienen peligro de producir íleo paralítico y
sobrecrecimiento bacteriano.
No están recomendados
2.-SUSTANCIAS ANTISECRETORAS
• SALICILATO DE BISMUTO:• No está recomendado porque produce
toxicidad.• RACECADOTRILO:• Actúa inhibiendo a las encefalinasas
intestinales.• Efectos sobre la diarrea :
- Disminuye el volumen y el número de deposiciones
- Acorta la duración de la diarrea.
RACECADOTRILO• Potencia a la encefalina que es un
neuropéptido de la pared intestinal que se opone a la síntesis del AMP cíclico ejerciendo acción antisecretora.
• Actúa sobre los receptores delta que inhiben el paso del ATP a AMPc.
• Su metabolito activo es el Tiorfán que se elimina vía fecal, renal y pulmonar.
• Su acción comienza entre 30 y 60 minutos y dura 4-8 horas
3.- ABSORBENTES
• ARCILLA ( smectite): no tiene efectos adversos.• KAOLINA Y PECTINA: disminuyen la absorción de
nutrientes.• FIBRA DIETÉTICA ( psyllium)• Sólo tienen efecto cosmético .
NO ESTÁN RECOMENDADOS
4.- PROBIÓTICOS
• Son organismos vivos que mejoran la barrera microbiana del huésped.
• Hay evidencia de seguridad en su uso y de su eficacia.
• Se deben añadir a las soluciones de TRO.• Aún costosos para los países en desarrollo.
CLASES DE PROBIÓTICOS:
• Lactobacillus rhamnosus o Casei: Disminuye la carga viral del rotavirus en heces.• Saccharomices boulardii: Tiene efectos en diarreas inducidas por
antibióticos.• Otros: Bifidobacterium bifidum ( yogur)
INDICACIONES DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
• Pacientes inmunodeprimidos.• Pacientes con enfermedad grave de fondo.• Lactantes menores de tres meses de edad con
coprocultivos bacterianos positivos.• Enfermedad sistémica.
5.-TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO SIEMPRE EN INFECCIONES POR:• Shigella dysenteriae• Clostridium Difficile• Vibrion colera• Giardia lamblia• Entamoeba histolítica.• E. coli enteroinvasiva y enteropatógeno• Otros gérmenes en pacientes
inmunodeprimidos o con enfermedad grave de base.
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
• Infecciones por otros gérmenes:• Salmonella no tíficas: en menores de 3 meses
y en infecciones sistémicas.• Yersinia enterocolítica: si hay anemia de
células falciformes• Campilobacter jejuni: en enfermos
comprometidos
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
• E. Coli entero patógeno:
Si se prolonga el cuadro.• E. Coli entero hemorrágico:
Casos severos.
Se discute si aumenta el S. H. U.
ANTIBIÓTICOS
• CÓLERA:
- FURAZOLIDONA 5-7mg/kg/día
- COTRIMOXAZOL : TMT 8-10mg/Kg/ día
SMT 40-50 mg /kg/ día
- DOXICICLINA : 100 MG/DÍA 5-9 AÑOS dosis única
200 mg/día 10-14 años
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO• SHIGUELLOSIS :
Cuadros leves
- ÁCIDO NALIDÍXICO 25-50 mg/kg/día
Cuadros moderados y severos:
- QUINOLONAS Ciprofloxacina
10-20 mg/kg/día EV 3 a 5 días
En inmunodeprimidos: 5-7 días
- CEFTRIAXONA : 50-80 MG/KG/DÍA
- AZITROMICINA: 10-12 MG/kg/DÍA
ANTIBIÓTICOS• AMEBIASIS :
-METRONIDAZOL 20 - 30 MG/Kg./día-
-DIHIDROEMETINA 1 – 1.5 MG/Kg. (5-10 días- TINIDAZOL (dosis única) 50mg • GIARDIASIS:
- METRONIDAZOL 15 – 20 mg/Kg/día 5días
-ALBENDAZOL 400mg/día dosis única
- TINIDAZOL 50mg dosis única
- FURAZOLIDONA 7 Mmg/Kg/día 5 días
ANTIBIOTICOS UTILIZADOS EN LA DIARREA DISENTÉRICA:
FURAZOLIDONA (FUROXONA, KASUBIOTIC):
• Indicada en diarrea bacteriana y por Giardia Lamblia.
• Dosis: 5 - 7 mg/ Kg/día cada 6hs 5-7 días
TRIMETROPIM SULFAMETOXAZOL (BACTRIM-SEPTRIN)
• DOSIS :• De: 8-10 MG./Kg./día C/12 hs - 5 días • Indicado en diarrea por:• Shigellosis• Salmonella tifhi • Eschlerichia coli entero patógena
Estos gérmenes se han vuelto cada vez más resistentes a este antibiótico.
R. A. M. s del COTRIMOXAZOL
• El 75% de los efectos adversos se manifiestan en piel (rash y reacción alérgica).
• Las náuseas y el vómito son las reacciones gastrointestinales más habituales.
• A veces se presenta ictericia leve. • Las reacciones del sistema nervioso central
consiste en cefalea, depresión y alucinaciones.
R. A. M. s del COTRIMOXAZOL
• Las reacciones hematológicas incluyen :• Anemia megaloblástica• Anemia aplásica• Anemia hemolítica• Trastornos de coagulación• Granulocitopenia• Agranulocitosis • Púrpura trombocitopénica.
R. A. M. s del COTRIMOXAZOL
• La dermatitis exfoliativa, el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica se presenta infrecuentemente.
• El Cotrimoxazol está contraindicada en recién nacidos, prematuros y durante los dos primeros meses de vida
ACIDO NALIDÍXICO (WINTOMYLON)
• Su espectro de actividad incluye la mayoría de las bacterias de gramnegativas, excepto pseudomona aeruginosa.
• Dosis : 15 - 25 MG/Kg./día c/ 6 hs 5 días• Es útil en el tratamiento de la diarrea por Shigella. • Efectos adversos más comunes: náuseas, molestias
abdominales, cefalea y mareos Síndrome de pseudo tumor cerebral.
MICRONUTRIENTES
• SUPLEMENTO DE ZINC:• Favorece el efecto inmunológico• Favorece la recuperación epitelial• Dosis de 20 mg/día.• Disminuye la diarrea.
• Se reserva para casos de desnutrición grave.
MICRONUTRIENTES
VITAMINA A .• Con otros micronutrientes.• Para pacientes desnutridos severos.
MODIFICADORES INMUNITARIOS
• CALOSTRO DE VACAS HIPERINMUNES
• Útil en enfermedad por rotavirus.• Se está estudiando utilidad en otros
patógenos.• Se propone añadir a la SRO.
MODIFICADORES INMUNITARIOS
• INMUNOGLOBULINAS ENTERALES:• Debe reservarse para niños con inmunodepresión.
NITAZOXANIDA
• Agente antiinfeccioso aprobado para el tratamiento de la diarrea por Criptosporidium Parvum y Giardia Lamblia en niños y adultos.
• Útil en el tratamiento de la diarrea por Entamoeba hystolítica, Blastocistis hominis y Clostridium difficile.
• Un estudio previo ha demostrado que 3 días de tratamiento con Nitazoxanida en suspensión reduce la mortalidad en niños desnutridos no infectados por HIV que presentaron diarrea por Criptosporidiosis.
NITAZOXANIDA
• Estudios in vitro han mostrado que Nitazoxanida inhibe la replicación de una amplia variedad de virus incluyendo actividad contra el Rotavirus.
• Basados en sus hallazgos realizaron un estudio preliminar randomizado doble ciego en pacientes pediátricos hospitalizados por gastroenteritis severa por Rotavirus
RECOMENDACIONES
• Evitar uso de antieméticos, anti- diarreicos y antiperistálticos
• Usar tratamiento antibiótico solo en contadas indicaciones :
La mayoría de infecciones son virales.
Puede prolongar el estado de portador
MEDIDAS QUE DEBEN EVITARSE EN EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA
• 1. Suspensión de la lactancia materna • 2. Uso de líquidos de hidratación no fisiológicos: bebidas
carbonatadas u otras que tienen alta osmolaridad y elevado contenido de azúcares (jugos y jaleas industriales, ciertos zumos de frutas.)
• 3. Uso de antieméticos, antidiarreicos, antisepasmódicos, antisecretorios, adsorbentes.
• 4. Uso indiscriminado de antibióticos o antimicrobianos • 5. Suspensión de la alimentación más allá de las 4-6 horas de
rehidratación inicial •
MUCHAS MUCHAS GRACIASGRACIAS