UTILIDAD DEL MONITOREO UTILIDAD DEL MONITOREO EN EMERGENCIAEN EMERGENCIA

Mg. CESAR E. SISNIEGAS VERGARAMg. CESAR E. SISNIEGAS VERGARASERVICIO DE EMERGENCIA HNAAASERVICIO DE EMERGENCIA HNAAA

EsSALUDEsSALUD

CASO CLINICOCASO CLINICO

Paciente varón de 65 años que ingresa a Emergencia Paciente varón de 65 años que ingresa a Emergencia ante la sospecha de neumonía. ante la sospecha de neumonía.

FR = 40x’, cianóticoFR = 40x’, cianótico Fibrilación auricular con 140x’, con PA 80/40 mmHG.Fibrilación auricular con 140x’, con PA 80/40 mmHG. Mantiene calor periférico pero su llenado capilar es de 5 Mantiene calor periférico pero su llenado capilar es de 5

segseg Abre sus ojos al llamado, obedece órdenes y está Abre sus ojos al llamado, obedece órdenes y está

confuso.confuso. Tiene °T timpánica de 34°CTiene °T timpánica de 34°C

CASO CLINICOCASO CLINICO

Recibe alto flujo de ORecibe alto flujo de O2 2 (máscara con bolsa).(máscara con bolsa).

Recibe coloides intravenosos rápidamente.Recibe coloides intravenosos rápidamente. Se deteriora y presenta PCR.Se deteriora y presenta PCR. Se verifica AESP.Se verifica AESP. Recibe compresiones torácicas, adrenalina EV.Recibe compresiones torácicas, adrenalina EV. Es intubado (N°8)Es intubado (N°8) La radiografía torácica descarta neumotórax.La radiografía torácica descarta neumotórax.

OBJETIVOS DEL MONITOREOOBJETIVOS DEL MONITOREO

Detectar y prevenir disfunción de órganos.Detectar y prevenir disfunción de órganos. Guiar la restauración y el mantenimiento de la entrega Guiar la restauración y el mantenimiento de la entrega

de oxígeno a los tejidos.de oxígeno a los tejidos. Cuantifica la reserva fisiológica de los pacientesCuantifica la reserva fisiológica de los pacientes Indica la efectividad de las intervenciones.Indica la efectividad de las intervenciones. Es importante reconocer sus limitacionesEs importante reconocer sus limitaciones

TECNICAS DE MONITOREO ACTUAL EN TECNICAS DE MONITOREO ACTUAL EN EMERGENCIAEMERGENCIA

Tidal final de COTidal final de CO2 2

PulsioximetríaPulsioximetría PASPAS PVCPVC Sat. OSat. O2 2 Venosa central contínua Venosa central contínua TemperaturaTemperatura Gasto urinarioGasto urinario

MONITOREARMONITOREAR

Latin “monere”: “recordar, aconsejar, advertir”Latin “monere”: “recordar, aconsejar, advertir” La respuesta fisiológica de la enfermedad está ligada La respuesta fisiológica de la enfermedad está ligada

fuertemente al resultado.fuertemente al resultado.

ENTREGA DE OXIGENO A LOS TEJIDOSENTREGA DE OXIGENO A LOS TEJIDOS

GC x Contenido de OGC x Contenido de O2 2

GC = VS x FCGC = VS x FC Contenido de OContenido de O22 : Hb y Sat O : Hb y Sat O22

EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY EN EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY EN EMERGENCIAEMERGENCIA

Reduce la mortalidad de los pacientes críticamente Reduce la mortalidad de los pacientes críticamente enfermos.enfermos.

Esta estrategia depende de un monitoreo especializadoEsta estrategia depende de un monitoreo especializado Mejora la entrega de oxígeno a los tejidos.Mejora la entrega de oxígeno a los tejidos.

LA DISFUNCION DE ORGANOSLA DISFUNCION DE ORGANOS

Depende del órgano afectado.Depende del órgano afectado. Puede ser monitoreadoPuede ser monitoreado Gasto urinario es un monitor de la función renal.Gasto urinario es un monitor de la función renal.

ETCOETCO22

Se usa para confirmar la ubicación del Se usa para confirmar la ubicación del tubo endotraqueal (TE).tubo endotraqueal (TE).

Si no se detecta en presencia de GC la Si no se detecta en presencia de GC la ubicación del TE está en el esófago.ubicación del TE está en el esófago.

Capnometría es la medición de COCapnometría es la medición de CO2 2

expirado.expirado.Capnografía es la curva de ETCOCapnografía es la curva de ETCO2 2

contínuacontínua

CAPNOMETROSCAPNOMETROS

SIDESTREAM DEVICES

MAINSTREAMMONITOR

ETCOETCO22

Obstrucción vía áereaObstrucción vía áerea Cambios en la ventilación Cambios en la ventilación

del espacio muertodel espacio muerto Alveolar COAlveolar CO22

PaCOPaCO2 2

GC disminuido GC disminuido HipovolemiaHipovolemia

Asma

Normal

CAPNOMETRIA FALSO POSITIVACAPNOMETRIA FALSO POSITIVA

Respiración boca-boca.Respiración boca-boca. Ventilación inefectiva con máscara reservorio (distensión Ventilación inefectiva con máscara reservorio (distensión

gástrica).gástrica). Ingestión de bebidas carbonatadas.Ingestión de bebidas carbonatadas.

OXIMETRIA DE PULSOOXIMETRIA DE PULSO

Es la medición contínua Es la medición contínua de la saturación de Ode la saturación de O22 de de

Hb arterial.Hb arterial. En el pico de la pulsación En el pico de la pulsación

sanguínea.sanguínea. SaOSaO22 se mide con se mide con

precisión >75%precisión >75%

OXIMETRIA DE PULSOOXIMETRIA DE PULSO

No distingue carboxiHb, No distingue carboxiHb, metaHb y oxyHb.metaHb y oxyHb.

Dishemoglobinemias Dishemoglobinemias pueden sobrestimar la pueden sobrestimar la SaOSaO22

Piel oscura, uñas suciasPiel oscura, uñas sucias Curva disociación Hb.Curva disociación Hb. EKGEKG Drogas vasoactivasDrogas vasoactivas Pulsaciones venosasPulsaciones venosas

MONITOREO PAMONITOREO PA

Medición intrarterial a Medición intrarterial a través de transductor través de transductor calibradocalibrado

Muestras sanguíneasMuestras sanguíneas GC x RVSGC x RVS PAMPAM Falla de mecanismos de Falla de mecanismos de

autorregulaciónautorregulación Drogas vasoactivasDrogas vasoactivas AnestesiaAnestesia

MONITOREO PVCMONITOREO PVC Herramienta mal Herramienta mal

interpretada en análisis interpretada en análisis del volumen intravascular del volumen intravascular del paciente.del paciente.

Correlaciona pobremente Correlaciona pobremente con el volumen con el volumen intravascular.intravascular.

Inserción guiada con Inserción guiada con ultrasonido (NICE).ultrasonido (NICE).

Es variableEs variable 6 a 20 mmHg.6 a 20 mmHg. 250 a 500ml ss medir 250 a 500ml ss medir

PVCPVC

MONITOREO DE LA SATURACION MONITOREO DE LA SATURACION VENOSA CENTRAL CONTINUAVENOSA CENTRAL CONTINUA

Venosa mixta de la AP (SvOVenosa mixta de la AP (SvO22).).

Indicador de la oxigenación tisular.Indicador de la oxigenación tisular.

Pronóstico falla cardiaca o sepsisPronóstico falla cardiaca o sepsis

Monitores de GC no invasivosMonitores de GC no invasivos ScvOScvO2 2 es útil para analizar los es útil para analizar los

cambios de la oferta y demanda cambios de la oferta y demanda global del Oglobal del O22. Sólo requiere PVC.. Sólo requiere PVC.

EGDT: SvOEGDT: SvO2 2 >70%, PVC 8->70%, PVC 8-

12mmHg, PAM>65mmHg, gasto 12mmHg, PAM>65mmHg, gasto urinario de 0.5ml/kg/hurinario de 0.5ml/kg/h

Reducción de la mortalidad 15% Reducción de la mortalidad 15% en sepsis y shock séptico.en sepsis y shock séptico.

MONITOREO DE LA TEMPERATURAMONITOREO DE LA TEMPERATURA

A veces no considerada en el monitoreo.A veces no considerada en el monitoreo.Hipotermia: coagulopatía, deprime función Hipotermia: coagulopatía, deprime función

de órganos, incremento respuestas de órganos, incremento respuestas adrenérgicas.adrenérgicas.

Recalentamiento incrementa la Recalentamiento incrementa la inestabilidad hemodinámica.inestabilidad hemodinámica.

La °T periférica refleja la perfusión tisular.La °T periférica refleja la perfusión tisular.

MONITOREO DEL GASTO MONITOREO DEL GASTO URINARIOURINARIO

El gasto urinario horario El gasto urinario horario es una guía de la es una guía de la adecuación del GC, adecuación del GC, perfusión esplácnica y la perfusión esplácnica y la función renal.función renal.

0.5 ml/kg/h0.5 ml/kg/h

GASTO CARDIACOGASTO CARDIACO

GC = FC x VS

PRECARGA Y POSCARGAPRECARGA Y POSCARGA

POSTCARGA

esFuerza de la Pared de fin de Sístole

Resistencia

Precarga

IgualVolumen de

fin de Diástole

PULSO PARADOJALPULSO PARADOJAL