Surat keterangan kematian

Preview:

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BIMAUPT DINAS DIKPORA KECAMATAN WAWO

Jln. Lintas Bima - Sape

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / / UPT 03/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Dinas Dikpora Kecamatan Wawo

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : RUKMINI YAHYA

NIP : 19621231 198203 2 253

Tempat / Tanggal Lahir : Bima, 31 Desember 1962

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Guru SDN Inpres 2 Maria

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Maria Wawo RT.007 RW.004

Telah meninggal dunia pada :

Hari / Tanggal : Kamis, 05 Juni 2014

Tempat kematian : RSUD Kab. Bima

Sebab kematian : SAKIT SARAF

Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Bima , 10 Juli 2014

Kepala UPT Dinas Dikpora

Kecamatan Wawo

ALIMUDDIN,S.Pd,M.Pd

NIP. 19611231 198203 1 425

Recommended