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infertilidad
PREVALENCIA Y ABORDAJE DESDE ATENCIÓN PRIMARIA DE PACIENTES CON DESEO DE GESTACIÓN Y/O PROBLEMAS REPRODUCTIVOS
Dra. María Jesús Domingo Nieto
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
C.S. Los Almendrales ( Madrid)
Miembro del GdT de Atención a la Mujer de la SoMaMfyC
TERMINOS BASICOS
• Esterilidad: imposibilidad de la pareja de concebir un hijo– Primaria: nunca han tenido un hijo– Secundaria: tras la consecución del primer hijo no se consigue
una gestación en los dos años siguientes
• Infertilidad: parejas que consiguen concebir, pero que el embarazo no llega a término
• Muchas veces se utilizan ambos términos indistintamente.
DEFINICIÓN:
NICE ( National Institute for Health and Clinical Excellence): incapacidad de concebir un hijo después de 2 años de relaciones sexuales estables sin protección en ausencia de patología reproductiva conocida
OMS: incapacidad de concebir un hijo después de 12 meses de relaciones sexuales estables sin protección en ausencia de patología reproductiva conocida.
PREVALENCIA
Entre un 10-15% de parejas estériles en edad fértil. En España se calcula un 19%.
Cerca de 1 millón de parejas demandantes de servicios de reproducción
Un 40% de ellas realizarán tratamiento de reproducción asistida.
Gracia Maroto-Navarro G, García- CalventeMM Mateo.Rodríguez I. El reto de la maternidad en España: dificultades sociales y sanitarias. Gac Sanit v.18 supl.2Barcelona mayo 2004
FERTILIDAD HUMANA
La especie humana tiene un bajo poder de reproducción: Tiempo normal hasta lograr la concepción:
Durante el primer mes sólo conciben un 25% de parejas
3 meses: 57% 6 meses: 72% 12 meses: 80% 24meses: 90%
REPERCUSIÓN
• Según la OMS la esterilidad es una enfermedad, y es un derecho conseguir tratamiento para cualquier enfermedad.
• Afecta al ámbito emocional, relacional, social de la pareja y sobre éste también debemos prestar ayuda los profesionales implicados.
AUMENTO DE LA PREVALENCIA DE LA INFERTILIDAD:
La prevalencia de la infertilidad ha aumentado en los últimos años por múltiples motivos:
Retraso de la primera gestación: Incorporación de la mujer al mercado laboral
Aumento de la obesidad Aumento de la enfermedad inflamatoria
pélvica por Clamydia Disminución de la cantidad y calidad
de semen El estrés, el consumo de drogas,
medicamentos, contaminación, el abuso del tabaco y del alcohol también disminuyen la fertilidad.
FERTILIDAD
Con la edad de la mujer, la fertilidad disminuye. La tasa de embarazos al mes en mujeres
mayores de 40 años es de un 10%
En el hombre no está claro el efecto de la edad
PAPEL DEL MÉDICO DE FAMILIA
- Conocemos al paciente y muchas veces a la pareja
- Conocemos y disponemos de su historia clínica
- Conocemos los tratamientos médicos que toma o ha tomado
- El paciente nos conoce
-Confía en nosotros
RELACION DE CONFIANZA
POSICIÓN PRIVILEGIADA
PAPEL DEL MÉDICO DE FAMILIA
CAUSAS DE INFERTILIDAD
CAUSAS GENERALES:
INFERTILIDAD
EndometriosisMalformacionesInfeccionesVaricoceleCriptorquidiaVasectomía…
EstrésDepresiónAnsiedadAnorexia…
ContaminantesCalorTóxicos…
Anovulación Disfunción glandular…
CAUSAS FEMENINAS (I)
Alteraciones de la ovulación: 25% causa más frecuente
Alteraciones en el eje hipotálamo-hipofisario
Sd. del ovario poliquístico Insuficiencia ovárica prematura Patología endocrina y sistémica:
hiper/hipotiroisdismo, sd. Cushing, cáncer
Tóxicos: quimioterapia, espirinolactona, corticoterapia, drogas…
CAUSAS FEMENINAS
Factor tuboperitoneal (25%) Enfermedad inflamatoria pélvica Cir pélvica Endometriosis
Factor uterino: Miomas Sinequias uterinas
Factor cervical(5-10%) Cirugía cervical Alteraciones moco cervical (5-10%):
infección, Ac antiesperma
CAUSAS MASCULINAS Ateraciones que impiden depositar el semen en la vagina:
Alteraciones del meato: hipospadias, epispadias Alteraciones de la curvatura muy pronunciada del pene Alteraciones del tamaño del pene Obesidad Alteraciones en la eyaculación: eyaculación precoz, eyaculación retrógrada ( diabetes) Disfunción erétil
Alteración en la cantidad/calidad del semen (azoospermia/oligozoospermia…):
Alteraciones genéticas/cromosómicas Alteración en el transporte: cirugía, radioterapia, quimioterapia, traumatismos, Alteraciones del movimiento: por infecciones… Alteraciones en el testículo: criptorquidia, varicocele, tumores…. Enfermedades sistémicas: diabetes. Fármacos: citostáticos, tratamientos hormonales…
HISTORIA CLÍNICA:
De ambos componentes de la pareja: Por separado: a.v. información que desconoce la
pareja, como un embarazo/aborto previo, ETS…
A LOS DOS JUNTOS
Una buena anamnesis puede orientar al
diagnóstico desde el principio
HISTORIA CLÍNICA A LA MUJER (I)
Historia y síntomas que indiquen problemas en la ovulación: Duración de los ciclos: amenorrea… Signos de ovulación : dolor ovulatorio,
dismenorrea Galactorrea o hirsutismo Enfermedades sistémicas: diabetes, pat. tiroidea Exceso de ejercicio, pérdida de peso o ansiedad Uso de anticonceptivos previos ( sobre todo
Depo-progevera)
HISTORIA CLÍNICA DE LA MUJER (II)
Historia y síntomas indicando factores tubáricos, uterinos o cervicales: Síntomas de enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis
( dispareunia, dismenorrea) Historia de enfermedades de transmisión sexual Historia de cribado cervical, tratamientos Cirugías previas: apendicitis, ovarios poliquísticos Sangrado intermenstrual o postcoital
HISTORIA CLÍNICA DEL HOMBRE
Síntomas o historia que sugiera fallo en la espermatogénesis o azoospermia: Historia de ETS, problemas / tratamientos urogenitales
previos: orquidopexia; traumatismos testiculares, cirugía
por hernia inguinal
Disfunción eréctil o eyaculatoria
Clínica de alteración urogenital: Disuria, micciones frecuentes, secrección, síntomas irritativos u obstructivos urinarios, dolor testicular, dolor con la eyaculación, hematospermia
HISTORIA CLINICA A AMBOS (I): HISTORIA FAMILIAR DE INFERTILIDAD
ESTILOS DE VIDA Tabaco, alcohol, pérdida o ganancia de peso excesiva Ocupación laboral: sobre todo en el hombre, p.euso de
pesticidas en el trabajo, cadmio, o trabajos que conlleven exposición a elevadas temperaturas
Uso de medicamentos y/o drogas: Sulfasalazina: disminuye espermatogénesis), antipsicóticos ( aumenta la prolactina)
Tratamientos anteriores de infertilidad Infecciones virales VIH, VHB, VHC Tratamiento de cáncer
HISTORIA CLINICA A AMBOS(II)
EDAD
HISTORIA SEXUAL Y REPRODUCTIVA
Hijos con parejas anteriores En la mujer: embarazos, abortos. Tiempo intentando tener niños, frecuencia de las relaciones sexuales, problemas con ellas
ENFERMEDADES SISTÉMICAS: problemas
cardíacos, renales, diabetes, cirrosis, IRC
EXPLORACIÓN FÍSICA MUJER:
Peso, talla ( IMC:19-29) Factores que sugieran alteraciones
de la ovulación: Hirsutismo Acné Galactorrea
Exploración pélvica para descartar infecciones vaginales, endocervicales, dolor u otras anomalías.
Exploración abdominal, palpación bimanual y rectovaginal: fibrosis, endometriosis, quistes ováricos
EXPLORACIÓN FÍSICA HOMBRE:
Obesidad: peso, talla Caracteres sexuales: distribución del vello, ginecomastia,
hipospadias Exploración genital: sólo se recomienda hacer una exploración física
detallada si existe alguna alteración física, anomalía en el esperma y el médico
tiene experiencia. Escroto, testículos:
Tamaño, dolor, Masas ( varicocele, hernia, quiste) Comprobar que hayan descendido los testículos
Epidídimo: tamaño, presencia de espermatocele,
quistes Próstata: tamaño, forma, dolor
Conductos deferentes: tamaño, ausencia por malformación
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A AMBOS
Analítica general. TSH: si síntomas
SEROLOGÍA: VHB,VHC,VIH Serologías específicas: si
sospecha de ETS
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A LA MUJER
Exudado: si se sospecha infección vaginal Prolactina: si sospecha de hiperprolactinemia, alteración
ovulación, sospecha de patología hipofisaria Investigar si hay ovulación cuando: ciclos irregulares o ciclos
regulares con más de un año de infertilidad: Progesterona: 21-28 del ciclo ( más de 3 ng/ml) LH/FSH; FSH: 2-5 del (menos de10UI/ml)
Testosterona: si sospecha de SOP
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS HOMBRE
Seminograma o espermiograma Exudado uretral: si sospecha de infección Hormonas sexuales:
Hipogonadismo primario: LH, FSH elevadas, testosterona baja
Hipogonadismo secundario: LH, FSH, testosterona bajas
MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA:
TRANQUILIZAR A LA PAREJA:
El estrés como resultado de los problemas de fertilidad puede afectar la relación de pareja, reducir la libido y frecuencia de las relaciones sexuales, que pueden contribuir a los problemas de fertilidad.
Recordar el porcentaje de mujeres que se quedan embarazadas durante el primer año y al final del segundo año
Tratamientos posibles si no se consigue el embarazo de forma natural mediante técnicas de reproducción asistida
Recordar la posibilidad de la adopción
MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA:
CAMBIO DEL ESTILO DE VIDA: Disminución de peso: IMC:19-29: dar consejo
dieta y ejercicio Consejo antitabaco y ofrecer tratamiento y
seguimiento Disminución del consumo de
alcohol Desaconsejar consumo de
otras drogas
MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA
RECOMENDAR RELACIONES SEXUALES CADA 2 Ó 3 DÍAS: hacer coincidir las relaciones sexuales con la ovulación aumenta la ansiedad
DISMINUIR LA ANSIEDAD: Que la pareja intente seguir con su vida habitual, evitando centrase en conseguir
el embarazo Realizar actividades conjuntas que sean relajantes y les permita sentirse más
unidos
OTROS TRATAMIENTOS: PAUTAR ACIDO FÓLICO REVISAR VACUNACIÓN RUBEOLA CRIBADO CERVICAL: cuando corresponda
DAR CONSEJO ESCRITO: La fertilidad y sus causas Recomendaciones/ consejos antes de un embarazo
RECOMENDAR RELACIONES SEXUALES CADA 2 Ó 3 DÍAS: hacer coincidir las relaciones sexuales con la ovulación aumenta la ansiedad
DISMINUIR LA ANSIEDAD:Que la pareja intente seguir con su vida habitual, evitando centrase en conseguir el embarazoRealizar actividades conjuntas que sean relajantes y les permita sentirse más unidos
OTROS TRATAMIENTOS:PAUTAR ACIDO FÓLICOREVISAR VACUNACIÓN RUBEOLACRIBADO CERVICAL: cuando corresponda
DAR CONSEJO ESCRITO: La fertilidad y sus causasRecomendaciones/ consejos antes de un embarazo
MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA
CUÁNDO DERIVAR A ESPECIALIZADA:
CONSULTA DE INFERTILIDAD: Si no existe sospecha de patología susceptible de tratamiento:
Menores de 35 años: tras 1 año de relaciones sexuales estables Mayores de 35 años: a los 6 meses
Si existe historia de factores predisponentes: Mujer: Amenorrea, oligomenorrea, enfermedad inflamatoria
pélvica, cirugía abdominal o pélvica Hombre: Cirugía urogenital, patología genital, criptorquidia,
varicocele sintomático. Enfermedad sistémica significativa, exploración genital anormal
Ambos: Tratamiento previo de algún cáncer
CUANDO DERIVAR A ESPECIALIZADA:
SALUD MENTAL:
Si detectamos ansiedad patológica y/o depresión en la pareja como resultado de la infertilidad o el tratamiento de la misma.
Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems. NICE. Clinical guideliness 11, February 2004
Infertility: Map of Medicine. http://mapofmedicine.com/evidence/map/infertility
Iglesias Piñeiro MJ, Rico Delgado R, Domingo Nieto MJ. Infertilidad y esterilidad. Formación Acreditada On-line. Revista E, Médico.2007;1046:29-40
BIBLIOGRAFÍA:
GRACIAS
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