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Ronald Núñez Quesquén
INFERTILIDADGINECOLOGIA
INFERTILIDAD
Fertilidad Humana :
Riesgo de embarazo por ciclo ovulatorio ± 25 %
Tiempo requerido para la concepción :
3 meses 57% 6 meses 72% 12 meses 80% 18 meses 90%
Incidencia : 10 %
FECUNDABILIDAD
100 PAREJAS EXPUESTAS A EMBARAZO
50 EMBARAZAN EN PRIMER SEMESTRE 30 EN EL SEGUNDO 20 DESPUES DEL AÑO
INFERTILIDAD
Factores que afectan la fertilidad Edad :
20 – 30 años 7 % 30 – 34 años 15
% 35 – 39 años 20
% 40 – 44 años 25
%
Factores que afectan la fertilidad Edad :
Aborto espontáneo según edad
• < 30 años 10%• > 35 años 18%• > 40 años 34%
ESTERILIDAD E INFERTILIDAD
Se considera que existe un problema de esterilidad o de infertilidad cuando no se ha podido tener un hijo vivo, después de un año de relaciones sexuales con la finalidad de procrear.
DEFINICIONES
ESTERILIDAD: es la incapacidad para concebir un hijo dada la inexistencia de celulas reproductoras
Tipos: Esterilidad primaria. Esterilidad secundaria.
INFERTILIDAD: es la imposibilidad de llevar a término un embarazo. Tipos:
Infertilidad primaria. Infertilidad secundaria.
FECUNDABILIDAD: Tasa de fecundacion por ciclo (20% por mes). La misma disminuye con los ciclos y con el aumento de la edad materna.
SUBFERTILIDAD: Es lo que la mayoria sufre, Menor posibilidad de Embarazo
Infertilidad primaria Infertilidad secundaria
Cuando la pareja tras un año y medio de relaciones sin métodos de contracepción, no ha conseguido el embarazo.
Este intervalo de tiempo será menor si la mujer es mayor de 35 años ya que la edad contribuye a la infertilidad.
Cuando la pareja, tras la consecución del primer hijo, no logra una nueva gestación en los dos o tres años siguientes de coitos sin anticonceptivos.
INFERTILIDAD
Esterilidad primaria Esterilidad secundaria
Cuando la pareja tras un año y medio de relaciones sin métodos de contracepción, no ha conseguido el embarazo.
cuando la pareja, tras la consecución del primer hijo, no logra una nueva gestación en los dos o tres años siguientes de coitos sin anticonceptivos.
ESTERILIDAD
ESTADISTICAS
8 - 10 % A NIVEL MUNDIAL ( OMS )50 - 80 MILLONES DE PERSONAS 40- 50 % FEMENINA 30- 40 % MASCULINA 30- 10 % AMBOS 10- 20 % NO CONCIBE POST 1 AÑO 25-30 % DE EMBARAZOS POR MES
INFERTILIDAD - Evaluación
Historia clínicaEx. clinicoFactores:
Fc. Cervical Fc. Uterino Fc. Tubario Fc. Ovárico Fc. Hormonal Fc. Peritoneal Fc. Masculino
INFERTILIDAD EN EL HOMBRE
FACTOR MASCULINO
50% de las parejas presentan alteración aislada o asociada a algún factor femenino.
Debe estudiarse mediante:
1. Anamnesis2. Examen físico3. Espermograma
ESTUDIO DEL FACTOR MASCULINOAnamnesis
Evaluar:
1. Fertilidad previa2. Antecedentes enfermedades previas3. Antecedentes familiares de esterilidad4. Exposición química y radiante (citostaticos,solventes, medicamentos)5. Toxicos ( drogas , tabaco, alcohol )6. Antecedentes quirúrgicos (hernias, hidroceles, cistoscopias, etc.)7. Antecedentes de infecciones y traumatismos8. Antecedentes de disfunción eréctil
ESTUDIO DEL FACTOR MASCULINOExamen físico
Busqueda de estigmas de síndromes genéticos, distribución del vello y ginecomastia.
Evaluar tamaño y consistencia testicular.
Descartar patología vascular (varicocele).
INFERTILIDAD EN EL HOMBRE
Alteración de los espermatozoides. Anomalías como la concentración espermática baja (oligozoospermia), la ausencia de espermatozoides o la incapacidad de eyacular.
Se miden dos parámetros: la motilidad espermática y la morfología (determinantes a la hora de conseguir la fecundación).
Diversas causa pueden influir en la variación de estas características y, por tanto, en el diagnóstico de infertilidad.
ESPERMOGRAMA (valores normales)
Indicadores Valores normales
Volumen eyaculado 1,5 - 6,0 mL
pH del semen 7,2 - 8,0
Concentración espermatozoides/mL 20 000 000
Conteo total de espermatozoides 40 000 000
Movilidad 50% o más con movilidad lineal progresiva o 25% con movilidad lineal rápida dentro de los 60 minutos siguientes a la recolección
Morfología normal $ 50 %
- Criterio estricto $ 30 %
Viabilidad $ 50 %
Aglutinaciones # 10 %
ESTUDIO DEL FACTOR MASCULINO ESPERMOGRAMA
Volumen seminal > a 2 mlConcentración > a 20 millonesN total > a 40 millonesMóviles > a 60%Grado A 30%Grado B 20%Grado C 10%Morfología OSM > 30%Kruger > 14%Células redondas < a 1000000/ml
Anticuerpos anti espermatozoides en caso de espermograma alterado
Normospermia Espermograma normal
Oligospermia Conc. < 20 millones/ml
Astenospermia Movilidad < a 60% Menos de
25% de Pr
Teratospermia Morfologia alterada
Azoospermia Ausencia de zoides
ESTUDIO DEL FACTOR MASCULINO ESPERMOGRAMA
ESTUDIO DEL FACTOR MASCULINO ESPERMOGRAMA
Astenozoospermia: Menos del 50 % de espermatozoides con progregresión lineal o menos del 25 % con progresión rápida
ESTUDIO DEL FACTOR MASCULINO ESPERMOGRAMA
Ante un estudio normal no es necesario repetirlo
Los caso de azoospermia y oligospermia tienen un valor predictivo absoluto
Los casos subnormales tienen un valor predictivo limitado
Cuando el primer espermograma es anormal deben ser reconfirmados
En caso de estar aumentadas las celulas redondas no se debe indicar antibioticos hasta solicitar espermocultivo
CAUSAS
FACTOR PRETESTICULAR : alteraciones en las hormonas que estimulan al testículo (la LH y la FSH). Son poco frecuentes.
FACTOR TESTICULAR : afecciones del testículo. Pueden ser genéticos, congénitos (de nacimiento) o adquiridos (infecciones).
FACTOR POSTESTICULAR : afectan a los espermatozoides una vez que han salido del testículo. Son las obstrucciones de la vía espermática, las infecciones seminales, presencia de anticuerpos antiespermáticos, alteraciones eyaculatorias y alteraciones coitales.
ALTERACIONES SEMINALES: azooespermia, oligoespermia, sin mov.
Otra causa de esterilidad masculina es la incapacidad de eyacular , que puede tener diversos orígenes, como la diabetes, la medicación para el tratamiento de la presión sanguínea, la impotencia o el haberse sometido a cirugía de próstata o de uretra.
Fármacos que alteran espermatozoides
Tóxicos testiculares:
AFECTAN PRODUCCION: Bloqueantes de los canales del calcio, Cimetidina, Á cido Valproico, Sulfasalazina,
Ciclosporina, Espironolactona, Colchicina, Nitrofurantoina, Alopurinol, y determinados quimioterápicos
AFECTAN PRODUCCION Y CALIDAD consumo de marihuana, el alcoholismo crónico, el consumo de cocaína e incluso de
tabaco se ha demostrado que tienen un efecto perjudicial en la fertilidad, produciendo una disminución en el número de espermatozoides en el semen eyaculado o alteraciones en la morfología de estos espermatozoides.
AFECTAN TESTOSTERONA El uso de esteroides androgénicos o anabolizantes suprime la producción de
testosterona en el testículo, lo que da como resultado una disminución en el número de espermatozoides, que puede ser parcial (oligospermia) o total (azoospermia).
La exposición profesional a determinadas substancias como el plomo, el cadmio o el manganeso, se ha asociado también a infertilidad.
INFERTILIDAD EN LA MUJER
Anamnesis femenina
Edad (disminucion de la capacidad reproductiva a partir de los 35 años )
Antecedentes ginecologicos ( menarca, ritmo menstrual, dismenorrea, dispareunia, relaciones sexuales, antecedentes EPI )
Antecedentes quirúrgicos / clinicos
Antecedentes personales (hábitos, enfermedades sistemicas e infecciosas )
Examen físico femenino
General Genito-mamario Pap y Colposcopía Peso y talla (BMI) Estigmas
androgénicos ( hirsutismo,acné, alopecia, acantosis nigricans, etc.)
INFERTILIDAD FEMENINACAUSAS
FACTOR OVÁRICO
La disfunción ovulatoria supone el 30-40% de casos de infertilidad femenina.
Dx: valoración clínica determinaciones hormonales monitorización de los folículos por ecografía.
El SOP incluye hallazgos de laboratorio, clínicos (hirsutismo) y ecográficos: ovarios de morfología redondeada, amentados de volumen, con múltiples folículos inmaduros (>10-12) en situación periférica con un estroma central ecogénico.
FACTOR ENDOMETRIAL
PATOLOGÍA ENDOMETRIAL:
1) Defectos de repleción
HIPERTROFIA ENDOMETRIAL
PÓLIPO ENDOMETRIAL
SINEQUIAS. (adherencias intrauterinas) Las causas más frecuentes son el legrado (generalmente post-aborto o post-parto), más raramente otros tipos de cirugía uterina, y las infecciones endometriales severas.
PATOLOGÍA ENDOMETRIAL:
2) Alteraciones del contorno
Miomas uterinos
Adenomiosis
FACTOR ENDOMETRIAL
FACTOR ENDOMETRIAL: Patología uterina
1) INCOMPETENCIA CERVICAL: debe sospecharse cuando se producen abortos de segundo trimestre.
2) MALFORMACIONES UTERINAS
I - Hipoplasia o agenesiaII – Útero unicorneIII – Útero didelfoIV – Útero bicorneV – Útero septoVI – Útero arcuatoVII - Alteraciones relacionadas con el DES (dietilestilbestrol): dan lugar a un útero en T de contornos irregulares.
FACTOR TUBARICO
Las alteraciones tubáricas constituyen la causa en el 30-40% de casos de infertilidad femenina y están generalmente causadas por enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), cirugía o endometriosis.
La HSG es el método standard y tradicional para el estudio de la morfología y permeabilidad tubárica, estableciendo el diagnóstico de las obstrucciones proximales o distales, la SIN y las adherencias fimbriales o peritubáricas.
FACTOR TUBARICO
OBSTRUCCIÓN TUBÁRICA La obstrucción tubárica
intersticial por causas intrínsecas o tubáricas, (infección, SIN, endometriosis o inflamación crónica), o extrínsecas (p.e. la compresión extrínseca de un mioma o adherencias endometriales a nivel del cuerno uterino).
La obstrucción tubárica ístmica generalmente de origen post-quirúrgico, (embarazo ectópico o secundaria a una ligadura tubárica).
SALPINGITIS ÍSTMICA NODOSA
La SIN es una entidad caracterizada histológicamente por un engrosamiento nodular de la porción ístmica de las trompas, con inclusiones epidérmicas e hipertrofia de la muscular.
HIDROSÁLPINX
Es la dilatación de la porción ampular de la trompa, no afectando a los segmentos ístmico o intersticial. se asocia a la obstrucción de la trompa, dando lugar a un hidrosálpinx no permeable, o a la presencia de colecciones paratubáricas, ya que ambos están causados por la presencia de adherencias.
En la HSG existe un riesgo aumentado de que se produzca una peritonitis post-HSG, por lo que debe administrarse una profilaxis antibiótica (doxaciclina) durante 5 días.
FACTOR PERITONEAL
El síndrome adherencial pélvico constituye el llamado factor peritoneal como causa de infertilidad.
Las causas principales son la EIP, la cirugía y la endometriosis.
La laparoscopia es el método diagnóstico de referencia, ya que permite una visualización directa de las mismas, aunque se trata sin embargo de una técnica invasiva. Está indicada cuando existe una sospecha o evidencia de endometriosis, adherencias pélvicas o afectación tubárica.
Las manifestaciones radiológicas más frecuentes son el hidrosálpinx, las colecciones paratubáricas y la alteración del trayecto tubárico.
ENDOMETRIOSIS
La endometriosis es debida a la presencia de focos ectópicos de endometrio secretor fuera del útero. Puede ser la causa de infertilidad hasta en el 25-40% de mujeres infértiles.
Los hallazgos más característicos de la endometriosis son:
QUISTES ENDOMETRIÓSICOS O ENDOMETRIOMAS IMPLANTES PERITONEALES SUPERFICIALES ADHERENCIAS ENDOMETRIOSIS PROFUNDA
La ecografía es la primera exploración que se realiza para el diagnóstico de la patología pélvica, y está indicada en el diagnóstico de los endometriomas, pero su utilidad para detectar implantes es más limitada.
Laparoscopia es el método de referencia para el diagnóstico y la estadificación de la endometriosis.
La RM puede tener utilidad en la evaluación pre-quirúrgica de la localización y extensión de las lesione
Infertilidad en la mujer
Falta de ovulación
Es responsable del 15-25% de los casos de infertilidad en la mujer y se produce por alteraciones hormonales (de la hipófisis, glándula suprarrenal, tiroides...)
Alteraciones del moco cervical
Los spz llegan al óvulo a través del moco cervical que segrega el cuello uterino; su baja calidad, excesiva viscosidad o pequeña cantidad, provocados por procesos inflamatorios o alteraciones hormonales, se presenta como un obstáculo importante para que se produzca la fecundación.
FACTOR ENDOCRINOLÓGICO
Patología Tiroidea: TSH – Tpo -T4 libre
Hiperprolactinemias: PROLACTINA Disfuncion suprarrenal DHEAS – 17 OH P4 Insulino Resistencia ( PCO ) Insulina – TGO
Alteraciones ováricas E2 – FSH – LH - AMH
FACTOR ENDOCRINOLÓGICO
FACTOR ENDOCRINOLÓGICO
Alteraciones Psicológicas
El factor psicológico es esencial para el normal funcionamiento del ciclo ovárico. Situaciones de estrés, angustia o depresión pueden producir alteraciones hormonales que dificulten el embarazo.
Infertilidad de causa no conocida, que representa alrededor del 15% de todos los casos.
DIAGNOSTICO
DX
TEMPERATURA BASALLa curva de temperatura basal de una mujer tiene
fluctuaciones que están directamente relacionadas con el nivel de progesterona en el organismo y su acción hipertérmica ejercida a nivel del hipotálamo.
Enfermería le tiene que enseñar a la mujer la toma de temperatura durante un periodo de al menos 3 meses: Debe tomar diariamente la temperatura El primer día del ciclo es el primer día de la
menstruación Debe señalar en la gráfica los días de
menstruación, cantidad y duración Debe señalar las relaciones sexuales que ha
mantenido Debe anotar cualquier anomalía y cualquier
alteración fisiológica y psicológica
DX
ANALITICA Día 5-7 del ciclo: Estradiol, Fsh, Lh, Pr Día 13-14 del ciclo: Estradiol, Fsh, Lh, Prl (no es
imprescindible) Día 22-24 del ciclo:
General: recuento, formula, vsg, bioquímica (glucemia, colesterol, creatinina, AC. Úrico, urea, triglicéridos) bilirrubina total, estudio básico de la coagulación.
Hormonal: progesterona plasmática, Fsh, Lh y Prl. Serologia: marcadores de hepatitis B, HIV, RPR, rubéola,
Chlamydia.
Test postcoital
Valorar la compatibilidad moco cervical-espermatozoides.
1-2 días antes de la ovulación.Tener relaciones sexuales entre 6-8 h. antes de ir la
consulta.Abstinencia de 2-5 días en el varón.Después del coito, la mujer estará en reposo durante
30’No es recomendable el baño, ni lavados vaginales, la
ducha no afecta al test.Proceso indoloro.Se evalúa la calidad del moco, el número de
espermatozoides por campo de microscopio y su capacidad de movimiento.
Interpretación de resultados
Biopsia endometrial
Medir el grado de preparación y maduración del endometrio para recibir el Cigoto.
Existe relación directa entre los cambios morfológicos que se producen en el endometrio a lo largo del ciclo y los niveles de progesterona en sangre.
Se realizará antes de la regla, aproximadamente por el día de séptimo elevación térmica.
HISTEROSALPINGOGRAFIA
Objetivo contrastar la cavidad uterina y las trompas de Falopio, permitiendo ver si hay permeabilidad tubaria.
Visualización del útero , su posición, tamaño, morfología, el contorno de la cavidad uterina, el segmento ístmico del útero y su ancho en el caso de sospecha de incompetencia del orificio cervical interno.
Ambas trompas, su morfología interior.
ESTUDIOS EN LA MUJER
Estudio de la temperatura basal: sirve para comprobar si la menstruación es regular. Análisis hormonales : Consiste en la búsqueda del nivel plasmático de progesterona
los días 22 ó 23 del ciclo. También sirve para detectar posibles trastornos endocrinos. Biopsia de endometrio : análisis de una muestra de tejido para detectar anomalías o
enfermedades que impiden la implantación del cigoto. Ecografía transvaginal : para visualizar malformaciones o anomalías anatómicas
(miomas, por ejemplo). Laparoscopia: observación del abdomen y la pelvis con la introducción de un
instrumento óptico, que permite evaluar los órganos genitales internos y determinar la presencia de adherencias y la existencia o no de endometriosis.
Histeroscopía: observación ocular del útero mediante un instrumento llamado histeroscopio. Es útil para el diagnóstico de pólipos endocavitarios y sinequias (adherencias) uterinas.
Histerosalpingografía : radiografía del útero y las trompas con una sustancia de contraste que se inyecta desde el cuello del útero.
Prueba postcoital o test de Sims-Huhner : evalúa la interacción de los espermatozoides con el aparato genital femenino. Para ello, se obtiene en el momento ovulatorio y tras 5 a 15 horas de una relación sexual, una muestra del moco cervical que se analiza para determinar sus características físicas y la presencia de espermatozoides.
INFERTILIDAD - Evaluación
Factor Cervical :
Ex. Clínico Est. Moco cervical Test postcoital (TPC) –
Sims Hubner
Factor Ovárico :
Temp. Basal Moco cervical Bx. Endometrio Monitoreo ecográfico de
ovulación Progesterona
Factor Uterino : Ecografía HSG Ecosonografía Histeroscopía
Factor tubario : HSG
Factor Hormonal : Evaluación de reserva ovárica FSH LH E2
Prolactina TSH – T3 , T4
INFERTILIDAD - Evaluación
LAPAROSCOPÍA :
D/c Endometriosis Adherencias Permeabilidad tubaria Tumores
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO GENERALES
DEPENDE DE LA CAUSA:
INFECCIOSA: ANTIBIOTICOS
CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA
TABACO, ALCOHOL, DROGAS
TRATAMIENTOS HORMONALES PARA REGULAR CICLO
CIRUGIAS
TRATAMIENTOS
BAJA COMPLEJIDAD
- INDUCCION / ESTIMULACION OVARICA
- INSEMINACION INTRAUTERINA
- ESTIMULACION + INSEMINACION
CLOMIFENE GONADOTROFINAS MENOPAUSICAS
TRATAMIENTOS
ALTA COMPLEJIDAD
FERTILIZACION IN VITRO
GONADOTROFINAS RECOMBINANTES
TRATAMIENTO
INFERTILIDAD ANOVULATORIA HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICO
Gn RH pulsos de 5 a 10 ug/60 -90 min Gonadotrofinas
Citrato de clomifeno
El citrato de clomifeno (CC), es la primera droga no hormonal usada en inducción a la ovulación.
Mientras que el CC actúa como un antiestrógeno a nivel hipotalámico, es probable que a nivel hipofisario y ovárico actúe como un estrógeno débil, aumentando la sensibilidad del gonadotropo a la GnRH en el primer sitio, y acelerando la conversión de andrógenos a estrógenos en el segundo.
Técnicas de Reproducción Asistida (TRA)
Dos fases de actuación:1. Estimulación y/o control de la ovulación
1. Coito programado2. Estimulación de la ovulación
2. Procedimiento final para asistir a la unión de los gametos
1. Inseminación Artificial Conyugal (IAC)2. Inseminación Artificial con semen de Donante
(IAD)3. Fecundación In Vitro (FIV)4. Microinyección Espermática (ICSI)
Inseminación artificial
Es un procedimiento de fertilización en el que se colocan artificialmente espermatozoides en el cuello del útero.
Inseminación intracervical (ICI)
Es un procedimiento relativamente rápido y generalmente indoloro.
Inseminación Intrauterina (IUI)
Es el método de inseminación artificial por hombre (AIH).
La muestra se somete al procesamiento de espermatozoides (lavado de semen).
Fertilización in Vitro (IVF)
Se extraen quirúrgicamente óvulos del ovario de una mujer y se colocan en una placa, donde se los une con espermatozoides de un hombre.
Tecnologías de reproducción asistida
Inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI).
La incubación con láser.
