Лекция в вышке 29 мая 2014 года

Демография ВИЧДенисов Б. П. (МГУ)

denisov@demography.ru

Институт демографииВШЭ, 29 мая 2014

2 часа 40 минут

Содержание:

• Адекватность представлений о ВИЧ• Естественная история• История и наблюдение• Эпиднадзор• Современное состояние эпидемии• Что происходит в России ?

Ключевые индикаторы представлений о ВИЧ

Для определения адекватности представлений о ВИЧ и СПИДе ООН пользуется стандартным вопросником.

Ваша задача сейчас = ответить на вопросы

Можете ли Вы заразиться ВИЧ от своего партнёра:

• имея только одного неинфицированного сексуального партнера, у которого нет других партнеров?

да — нет — не знаю• правильно используя презерватив при

каждом сексуальном контакте?

да — нет — не знаю

Голосуем поднятием рук

Верны ли следующие утверждения?

• внешне здоровые люди могут иметь вирус СПИДа;

да — нет — не знаю• нельзя заразиться при использовании

чистых, стерильных шприцов;

да — нет — не знаю

Назовите три способа предотвращения заражения

• 1• 2• 3

Верны ли следующие утверждения:?

•ВИЧ передаётся через укусы комаров

да — нет — не знаю•Только геи, наркоманы и проститутки болеют СПИДом

да — нет — не знаю

Адекватно ли наше знание ?

Кто ещё болеет СПИДом?

Мне лично известны ВИЧ-позитивные руководители региональных администраций, министры, депутаты Госдумы, генерал-лейтенанты, Герои России, народные артисты, популярные телеведущие, режиссеры, редакторы изданий, священнослужители.

(академик В. В. Покровский)

Знакомые лица ?

Естественная история

Вирус>ретровирус>лентивирус

• Simian immunodeficiency virusОбнаружен у 45 видов африканских приматов

В человеческую популяцию перебрался через шимпанзе

• Human immunodeficiency virusОбнаружен практически во всех странах мира

(после изобретения технологии его обнаружения)

Филогенетическое дерево SIV и HIV

Шимпанзе (Pan troglodytes/Pan paniscus или bonobo) – ближайший родственник человека (homo sapience)

Наше расхождениеИерархия Шимпанзе Человек

Kingdom: Animalia Animalia

Phylum: Chordata Chordata

Class: Mammalia Mammalia

Order: Primates Primates

Family: Hominidae Hominidae

Subfamily: Homininae Hominini

Tribe: Panini Homo

Genus: Pan Homo sapiens

Ареал распространения

Увидеть ВИЧРазмеры вирусной частицы ВИЧ варьируют в пределах от 100 до 180 нм. Она окружена мембраной, в которой заякорены поверхностные белковые комплексы.

Мембранные белки ВИЧ позволяют вирусной частице взаимодействовать с рецепторами на поверхности клеток-мишеней. После этого мембраны частицы и клетки сливаются, а содержимое вириона попадает внутрь цитоплазмы.

смотреть

Фотография получена с помощью сканирующего электронного микроскопа. Вирусы ИЧ (зелёные) отпочковываются от заражённого лимфоцита.

Организация наблюденияи история

Начало

Развитие

год событие

1982 Введение термина AIDS Обнаружение заболевшей женщиныОбнаружение пациента, заболевшего после переливания крови

1983 Выделение ВИЧ из пациента со СПИДом (исследовательская группа Montagnier, нобелевская премия 2008)

1984 FDA утвердила первый тест на антитела ВИЧ

1987 FDA утвердила AZT – первый антиретровирусный препарат (рождение антиретровирусной терапии, АРТ)

Эпоха ARTОснования для размышления:1.долгосрочное подавление ВИЧ возможно2.Hit hard, hit early3.расчёт на моделях показал, что возможно уничтожение вируса

Результат = HAART была придумана

Earvin Effay "Magic" Johnson, Jr.7 ноября 1991 года объявил о своём уходе из профессинального спортаВ 1992 году принял участие в матче всех звёзд иОлимпийских играх в БарселонеВ сезоне 95/96 вернулся и играл центрового,вылет в 1м раунде play offУглублённое обследование 2002 годапоказало отсутствие признаков СПИДа

Измерение вирусной нагрузки (1995/96)

1996 С года не только смертность , но и заболеваемость

СПИДом в США существенно упали

– Миллениум спад истерики

ВИЧ-инфекция в общественном сознании постепенно перешла из пандемическо-истерической фазы в область хронических болезней.

(это моё оценочное суждение)

Но

проблема не решена, она осталась

Практические советы по оценке вирусной нагрузки

• По возможности используйте всегда один и тот же метод исследования.• Старайтесь пользоваться услугами одной и той же надежной

лаборатории. Желательно не руководствоваться результатами, полученными с помощью тестов для домашнего применения.

• Помните о допустимых колебаниях показателя (до 0,5 log10) и расскажите о них больному!

• Назначив новую схему ВААРТ, определяйте вирусную нагрузку раз в 4 недели, пока она не станет неопределимой (менее 50 мл-1).

• В последующем определяйте вирусную нагрузку реже: если ВААРТ успешна, — раз в 3 месяца.

• Если больной не получает ВААРТ, вирусную нагрузку достаточно определять раз в 3 месяца.

• Не проводите исследование вскоре после вакцинации и на фоне сопутствующей инфекции.

• Неправдоподобный результат исследования необходимо проверить через 2–4 недели. Помните о разной чувствительности методов к разным подтипам ВИЧ (возможно, надо сменить метод исследования).

ВИЧ вызывает СПИД

• ВИдЧ и СПИД• Иммунодефицит• Иммунитет

СПИД и ВИЧ

Наблюдение и эпиднадзор

Носители и пути передачи

Носители: Пути передачи:

кровь переливание крови, грязный шприц, раствор и т.д. (гемоконтактные)

сперма и преэякулят половой способ

грудное молоко от матери к ребёнку

Поведенческие риски

Exposure Route Estimated infections per 10,000 exposures

to an infected sourceBlood Transfusion 9,000

Childbirth 2,500

Needle-sharing injection drug use 67

Receptive anal intercourse* 50

Percutaneous needle stick 30

Receptive penile-vaginal intercourse* 10

Insertive anal intercourse* 6.5

Insertive penile-vaginal intercourse * 5

Receptive fel latio * 1

Insertive fellatio* 0.5

* assuming no condom use

Источники данных в таблице

Smith, D. K., Grohskopf, L. A., Black, R. J., Auerbach, J. D., Veronese, F., Struble, K. A., Cheever, L., Johnson, M., Paxton, L. A., Onorato, I. A. and Greenberg, A. E. (2005). Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection-Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV in the United States". MMWR 54(RR02): 1-20.

Donegan, E., Stuart, M., Niland, J. C., Sacks, H. S., Azen, S. P., Dietrich, S. L., Faucett, C., Fletcher, M. A., Kleinman, S. H., Operskalski, E. A., et al. (1990). "Infection with human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) among recipients of antibody-positive blood donations". Ann. Intern. Med. 113 (10): 733-739. PMID 2240875.

Coovadia, H. (2004). "Antiretroviral agents—how best to protect infants from HIV and save their mothers from AIDS". N. Engl. J. Med. 351 (3): 289-292. PMID 15247337.

Kaplan, E. H. and Heimer, R. (1995). "HIV incidence among New Haven needle exchange participants: updated estimates from syringe tracking and testing data". J. Acquir. Immune Defic. Syndr. Hum. Retrovirol. 10 (2): 175-176. PMID 7552482.

European Study Group on Heterosexual Transmission of HIV (1992). "Comparison of female to male and male to female transmission of HIV in 563 stable couples". BMJ. 304 (6830): 809-813. PMID 1392708.

Varghese, B., Maher, J. E., Peterman, T. A., Branson, B. M. and Steketee, R. W. (2002). "Reducing the risk of sexual HIV transmission: quantifying the per-act risk for HIV on the basis of choice of partner, sex act, and condom use". Sex. Transm. Dis. 29 (1): 38-43. PMID 11773877.

Bell, D. M. (1997). "Occupational risk of human immunodeficiency virus infection in healthcare workers: an overview.". Am. J. Med. 102 (5B): 9-15. PMID 9845490.

Leynaert, B., Downs, A. M. and de Vincenzi, I. (1998). "Heterosexual transmission of human immunodeficiency virus: variability of infectivity throughout the course of infection. European Study Group on Heterosexual Transmission of HIV". Am. J. Epidemiol. 148 (1): 88-96. PMID 9663408.

Новый способ передачи

• ВИЧ-инфекция регистрируется у тех подростков, у которых не была проведена профилактика "вертикальной передачи" в конце 1990-х — начале 2000-х годов, это передача от инфицированной женщины во время родов новорожденному, уточнила глава Минздрава Вероника Скворцова.

• РИА Новости ixzz332H4dstp

Два вида эпиднадзора

• Скрининг населения• Дозорный эпиднадзор

(Sentinel Surveillance)

Вернёмся к поведенческим рискам

• Вопрос: • в каком месте устанавливать дозор (sentinel site) ?

Самая лучшая в мире? советская система эпиднадзора

Приказом Минздрава СССР от 5 сентября 1988 г. N 690 Перечень форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения дополнен, в частности, следующими формами:Наименование формы    N     Формат    Вид формы    Срок хранения

Направление на исследование образцов крови в ИФА на СПИД    264/У-88    А5    бланк    1 годНаправление на исследование крови на СПИД в реакции иммуноблота    265/У-88    А6    бланк    1 годОперативное донесение о лице, в крови которого при исследовании в реакции иммуноблота выявлены антитела к ВИЧ     266/У-88    А6    бланк    1 год

Иммуноферментный анализ

Иммуноферментный анализ (сокращённо ИФА, англ. enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA) — лабораторный иммунологический метод качественного определения и количественного измерения антигенов.

В основе метода иммуноферментного анализа (ИФА) лежит принцип взаимодействия иммуносорбента —антигена возбудителя инфекции с выявляемыми антителами и в соединении этого комплекса антиген-антитело с иммуноглобулинами, содержащим ферментную метку.

Иммуноферментный анализ может давать и ложные результаты

Иммуноблот

метод лабораторного исследования сыворотки крови на присутствие антител к ВИЧ;

это более точный анализ, чем ИФА, и

используется для подтверждения результатов ИФА.

Полимеразная цепная реакция

Экспериментальный метод молекулярной биологии, позволяющий добиться значительного увеличения малых концентраций определённых фрагментов нуклеиновой кислоты (ДНК) в биологическом материале (пробе)

Использование ПЦР

определения наличия или отсутствия самого ВИЧ в "период окна", при неясном результате иммуноблота;

для определения какой вирус присутствует в организме — ВИЧ-1 или ВИЧ-2;

для назначения лечения АРВТ и контроля лечения; для определения ВИЧ-статуса новорожденных,

родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей.

Стоимость анализа

•ИФА•Иммуноблот•ПЦР

Клиника ВИЧ

Серонегативное окно

window period –

период с момента заражения до появления антител; продолжается, как правило, от двух недель до трёх месяцев

Сase reporting system

Federal AIDS Center Labs: blood takings and analyses

Regional AIDS Centers

Territorial AIDS Centers

Hospitals

TB, STD, drug abusedispensaries

Maternity HomesArmy, prisons,migration services

Case Reporting SystemНа каждый случай ВИЧ-инфекции подается «Оперативное донесение», в котором указываются:фамилия, имя, отчество,пол,дата рождения,территория проживания,территория выявления,полный адрес,причина обследования и причина заражения, если известна

в последующем вносятся дата постановки диагноза СПИД и СПИД-индикаторные заболевания, дата смерти и причина смерти.

Case record (контингенты обследования): codes of contingent

100 USSR citizen, including101 Person having sexual contacts with

PLWHA102 Drug addict103 Homo and bisexual (man)104 Person with STD105 Promiscuous person106 Person being abroad for more than

one month108 Donor109 Pregnant110 Recipient of a blood product111 Military servant112 Prisoner113 Tested due to clinical reasons114 Tested anonymously115 Having contacts with PLWHA

200 Foreign citizen, including201 Person having sexual contacts with

PLWHA202 Drug addict203 Homo and bisexual (man)204 Person with STD205 Promiscuous person207 Entering the USSR for more than

three months

209 Pregnant210 Recipient of a blood product211 Military servant212 Prisoner213 Tested due to clinical reasons214 Tested anonymously215 Having contacts with PLWHA

Демографический подход

Другие системы наблюдения и учёта

• США (opt-out monitoring)• Европа (?)

Современное состояние

Глобальная ситуация

Рост эпидемии• Число ВИЧ-инфицированных, мир в целом, 1990-2012 годы, миллионов человек• Источник: UNAIDS Report on the Global AIDS Epidemic - 2013. HIV estimates with uncertainty

bounds, 1990-2012.

Число новых случаев

Число смертей• Всего за 1990-2012 годы из-за болезни, связанной со СПИДом, в мире умерло 35 (30,8-40,7)

млн человек. Число смертей достигло наибольшего значения в 2004-2006 годах – 2,3 (2,1–2,6) миллиона смертей. К 2012 году оно снизилось на 30% - до 1,6 (1,4–1,9) миллиона

Число ВИЧ+• в совокупности ВИЧ-инфицированных нарастает доля женщин – в 1990 году она составляла

43,6%, к 2003 возросла до 50% и с тех пор не опускается ниже этого уровня, колеблясь в пределах от 50,0 до 50,2%.

Что можно сказать о возрастном составе ?

Возрастной состав новых случаев• Доля детей до 15 лет среди общего числа новых случаев ВИЧ достигла наибольшей

величины в 2005 году – почти 21%, - после чего стала сокращаться, составив в 2010-2011 годы около 12% и немного увеличившись по оценкам за 2012 год (13%).

Число сирот• Число осиротевших из-за СПИДа возросло до 18 миллионов человек - 18,1 (16,3-22,0)

миллиона человек в 2010 году. Оценки за последние два год показывают незначительное снижение – до 17,8 (16,1-21,6) миллиона человек в 2012 году.

География ВИЧ• Число ВИЧ-инфицированных по регионам мира классификации ЮНЭЙДС, 1990-

2012 годы, миллионов человек

Относительный инциденс

Преваленс

ВААРТ• Доля получающих антиретровирусные препараты, по регионам мира классификации ВОЗ,

2012 год, % от числа нуждающихся в антиретровирусной терапииИсточник: World health statistics 2014. P. 115.

Число умерших и осиротевших

The USA• More than 1.1 million people in the

United States are living with HIV infection, and almost 1 in 5 (18.1%) are unaware of their infection

• Gay, bisexual, and other men who have sex with men (MSM), particularly young black/African American MSM, are most seriously affected by HIV.

• By race, blacks/African Americans face the most severe burden of HIV.

the prevalence of AIDS diagnoses per 100,000 in U.S. counties

Ситуация в России

Источники:

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Федеральное бюджетное учреждение науки Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии

Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

Число регистраций ВИЧ+каково число людей живущих с ВИЧ?

Инциденс

Epidemic strike

28 m

onths

Преваленс (на 100 тыс)

Изменение возрастной структуры на момент инфицирования

Распределение по основным факторам риска заражения

Тестирование

Ситуация меняется

Потихоньку проблематика ВИЧ/СПИД выходит из медицинского гетто.

Работает семинар ИПУ

Математическое моделирование и системная биология (прежде семинар Моделирование популяционных процессов)

+ рекомендую фильм Филадельфия

От СПИДа умерли :• Мишель Фуко (1926-1984), французский философ, оказавший значительное

влияние на общее культурное развитие ХХ века• Гия Каранджи (1960-1986), супермодель• Онджей Непела (1951-1989), олимпийский чемпион по фигурному катанию среди

мужчин 1972 года, трёхкратный чемпион мира и пятикратный – Европы• Том Фогерти (1941-1990), ритм-гитарист «Creedence Clearwater Revival»• Фредди Меркьюри (1936-1991), музыкант «Queen», его смерть привлекла

огромное внимание• Айзек Айзимов (1920-1992), писатель-фантаст• Алан Блюм (1930-1992), философ, прототип одного из героев романа Сола Беллоу

«Равельштейн»• Денхольм Эллиот (1922-1992), выдающийся английский актёр• Рудольф Нуреев (1938-1993), выдающийся балетный танцовщик, наш

соотечественник• Джон Карри (1949-1994), олимпийский чемпион по фигурному катанию среди

мужчин 1976 года, чемпион мира и Европы• Офра Хаза (1957-2000), певица, меццо-сопрано• Карен Диор (1967-2004), актёр-трансвестит, режиссёр фильмов для взрослых с

транссексуальными персонажами• Магато Мандела (1950-2005), юрист, сын Нельсона Манделы, президента ЮАР,

лаурета Нобелевской премии

Основные факты о ВИЧ и СПИДе

•можно посмотреть в газете Троицкий вариант иЖивом журнале Егора Воронина, автора статьи в Троицком варианте

ещё полезные ссылки :

московский офис ЮНЭЙДСФедеральный СПИД-центр

Что ещё почитать ?

Спасибо за внимание,всем успехов

издоровья

Контакты:

• denisov@demography.ru• facebook• bpdenisov.livejournal.com (здесь

будут выложены лекции)• Через Викторию Ивановну