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DiarreaDiarrea
Dr. Waldo Gallardo S.Dr. Waldo Gallardo S.
GastroenterólogoGastroenterólogo
MecanismosMecanismos
Diarrea osmóticaDiarrea osmótica
Diarrea secretoraDiarrea secretora
Diarrea inflamatoriaDiarrea inflamatoria
Diarrea por trastornos de la motilidadDiarrea por trastornos de la motilidad
Diarrea osmóticaDiarrea osmótica
MaladigestiónMaladigestión Malabsorción Malabsorción
Soluto osmóticamente activo Absorción incompleta ID
Retención de agua y electrolitos en luz intestinal
Supera capacidad absortiva de colon
DIARREA
Fisiopatología
Diarrea osmóticaDiarrea osmótica
Se detiene con el ayuno de 48-72 hrs.Se detiene con el ayuno de 48-72 hrs.Provoca malabsorción:Provoca malabsorción:
grasagrasa
H de CH de C
ProteínasProteínas
Deshidratación hipernatrémica e Deshidratación hipernatrémica e hipopotasémicahipopotasémica
PERDIDA DE PESOHECES GRASASFLATULENCIA
DESNUTRICIÓN
Diarrea osmótica con esteatorreaDiarrea osmótica con esteatorrea
Mala digestión intraluminal de grasasMala digestión intraluminal de grasas
Insuficiencia pancreática exocrina graveInsuficiencia pancreática exocrina grave
Reducción en la secreción > 90%Reducción en la secreción > 90%
Esteatorrea grave (30g/día)Esteatorrea grave (30g/día)
CausasCausas:: Pancreatitis crónicaPancreatitis crónica
Fibrosis quísticaFibrosis quística
Diarrea osmótica con esteatorreaDiarrea osmótica con esteatorrea
Mala digestión intraluminal de grasasMala digestión intraluminal de grasas
Déficit de sales biliares en IDDéficit de sales biliares en ID
Esteatorrea moderada (15-30g/día)Esteatorrea moderada (15-30g/día)
Déficit B12, déficit de vitaminas liposolublesDéficit B12, déficit de vitaminas liposolubles
CausasCausas: Obstrucción biliar en tumores de cabeza de : Obstrucción biliar en tumores de cabeza de páncreas, hepatopatías colestásicas, sobrecrecimiento páncreas, hepatopatías colestásicas, sobrecrecimiento bacteriano desconjugación de ac. Biliaresbacteriano desconjugación de ac. Biliares
Diarrea osmótica con esteatorreaDiarrea osmótica con esteatorrea
Mala absorción de grasas, H de C y proteínas Mala absorción de grasas, H de C y proteínas por trastornos en la mucosa intestinal:por trastornos en la mucosa intestinal:
Enfermedad celíacaEnfermedad celíaca: : 30% presentan cuadro malabsortivo clásico30% presentan cuadro malabsortivo clásico
Formas oligosintomáticas (anemia ferropriva, Formas oligosintomáticas (anemia ferropriva, hipoprotrombinemia, osteoporosis, ataxia cerebelosa...)hipoprotrombinemia, osteoporosis, ataxia cerebelosa...)
Diarrea osmótica con esteatorreaDiarrea osmótica con esteatorrea
Mala absorción de grasas, H de C y proteínas Mala absorción de grasas, H de C y proteínas por trastornos en la mucosa intestinal:por trastornos en la mucosa intestinal:
InfeccionesInfecciones: Giardia, Isosporosis, Strongyloides, : Giardia, Isosporosis, Strongyloides, Mycobacterium Avium yMycobacterium Avium y
FármacosFármacos que lesionan enterocito: que lesionan enterocito:
Colchicina, neomicinaColchicina, neomicina
Sd. Intestino cortoSd. Intestino corto: reducción de superficie : reducción de superficie absortivaabsortiva
Diarrea secretoraDiarrea secretora
inhibición de la inhibición de la absorciónabsorciónaumento de la secreciónaumento de la secreción
iones y agua a travésdel epitelio intestinal
DIARREA
Fisiopatología
Características clínicas:
–Diarrea voluminosa y acuosa > 1L/día–No cesa con ayuno de 48-72 hrs.–Heces de pH neutro
Causas de diarrea secretoraCausas de diarrea secretora
Ingestión de sustancias exógenas:Ingestión de sustancias exógenas:Laxantes Laxantes (fenolftaleína, sen, cáscara sagrada, (fenolftaleína, sen, cáscara sagrada, ruibarbo y aloe), ruibarbo y aloe), Diuréticos, teofilina, agentes Diuréticos, teofilina, agentes colinérgicos, toxinas colinérgicos, toxinas (cafeína, etanol, metales (cafeína, etanol, metales pesados, organofosforados, toxinas bacterianas y pesados, organofosforados, toxinas bacterianas y de plantas)de plantas)
Infecciones crónicas:Infecciones crónicas:Las bacterias y los parásitos como Giardia Las bacterias y los parásitos como Giardia raramente causan diarrea crónica en raramente causan diarrea crónica en inmunocompetentes. En inmunodeprimidos, inmunocompetentes. En inmunodeprimidos, Campylobacter y Salmonella pueden Campylobacter y Salmonella pueden ocasionarlaocasionarla
Causas de diarrea secretoraCausas de diarrea secretora
4.4. Liberación de hormonas estimuladoras de Liberación de hormonas estimuladoras de la secreción intestinal: la secreción intestinal: Poco frecuentesPoco frecuentesAdenomas pancreáticos de células no betasAdenomas pancreáticos de células no betas segregan péptidos con acción estimulante de la segregan péptidos con acción estimulante de la secreción intestinal secreción intestinal VIPVIP
secretina, secretina, neurotensina neurotensina calcitoninacalcitonina
prostaglandinasprostaglandinasgastrinagastrina
Causas de diarrea secretoraCausas de diarrea secretora
Liberación de hormonas estimuladoras de la Liberación de hormonas estimuladoras de la secreción intestinal: secreción intestinal:
Sd CarcinoideSd Carcinoide SerotoninaSerotoninaflushing cutáneo episódico, diarrea acuosa y flushing cutáneo episódico, diarrea acuosa y
valvulopatíavalvulopatía
Carcinoma medular del TiroidesCarcinoma medular del Tiroides Calcitonina Calcitonina
Mastocitosis sistémicaMastocitosis sistémica HistaminaHistamina
Adenoma Velloso de recto o sigmoide Adenoma Velloso de recto o sigmoide ProstaglandinasProstaglandinas
Diarrea inflamatoriaDiarrea inflamatoria
Inflamación, ulceración o infiltración de la mucosaInflamación, ulceración o infiltración de la mucosa
Exudación de proteínas séricas, sangre, moco o pus hacia la luz intestinal
DIARREA
Malabsorción por alt.de mucosa afectada
Aumento de la secreción intestinal
por mediadores de la inflamación
Fisiopatología
Causas de diarrea inflamatoriaCausas de diarrea inflamatoria
Cáncer de colonCáncer de colon: : diarrea con sangre en diarrea con sangre en pacientes con buen estado generalpacientes con buen estado general
Enfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad inflamatoria intestinal: : diarrea con sangre en pacientes con diarrea con sangre en pacientes con afección del estado generalafección del estado generalAsociación a:Asociación a: ArtritisArtritis
UveitisUveitisEritema nodosoEritema nodoso
Causas de diarrea inflamatoriaCausas de diarrea inflamatoria
Enterocolitis por radiaciónEnterocolitis por radiación:: generalmente afecta los generalmente afecta los segmentos fijos a la pelvis (íleon distal, ciego y segmentos fijos a la pelvis (íleon distal, ciego y rectosigma)rectosigma)
Gastroenteritis eosinofílicaGastroenteritis eosinofílica:: Infiltración de Infiltración de eosinófilos que puede afectar cualquier zona del eosinófilos que puede afectar cualquier zona del intestino. 75% eosinofilia periféricaintestino. 75% eosinofilia periférica
Infección por VIHInfección por VIH
Enfermedad de Behçet y enfermedad de injerto Enfermedad de Behçet y enfermedad de injerto contra huéspedcontra huésped
Diarrea por alteración de la Diarrea por alteración de la motilidad intestinalmotilidad intestinal
Aceleración del tránsitoAceleración del tránsito Descenso del tránsito
Reduce el tiempo de contactode nutrientes con mucosa
Sobrecrecimiento bacteriano
DIARREA DIARREA
Fisiopatología
Causas de diarrea por dismotilidadCausas de diarrea por dismotilidad
Síndrome de intestino irritableSíndrome de intestino irritable
Obstrucción parcial de la luz intestinalObstrucción parcial de la luz intestinal:: tumor o tumor o impactación fecalimpactación fecal
Neuropatías:Neuropatías: alteración del control autonómico de alteración del control autonómico de la motilidad intestinalla motilidad intestinal
Neuropatía diabéticaNeuropatía diabéticaLesiones de cola de caballoLesiones de cola de caballoSíndrome de Shy-DragerSíndrome de Shy-Drager
Enfermedad diverticular, tirotoxicosis y post Enfermedad diverticular, tirotoxicosis y post cirugía intestinalcirugía intestinal (posvagotomía, (posvagotomía, posgastrectomía)posgastrectomía)
Aproximación diagnósticaAproximación diagnóstica
Establecer gravedadEstablecer gravedad
Identificar mecanismo patológico Identificar mecanismo patológico subyacentesubyacente
Descartar organicidadDescartar organicidadDiarreas de corta evolución, comienzo súbito, predominio nocturno, pérdida de peso, VHS elevada, anemia e hipoalbuminemia
Diarreas de corta evolución, comienzo súbito, predominio nocturno, pérdida de peso, VHS elevada, anemia e hipoalbuminemia
Tķtulo del organigrama
secretora osmótica
diarrea acuosa diarrea inflamatoria esteatorrea
clasificar
anįlisis de heces
test de laboratoriode rutina
examen fisico
historia
.
Diarrea secretora
Excluir infección
Excluir enfermedadestructural
Test selectivos
Tto colesteraminadiarrea por ac. biliares
Patógenos bacterianos“estándar”aeromonas-pleisiomonas
Otros patógenos“estándar”parásitosgiardia,coccidiomicrosporidio
Tránsito de ID
Sigmoido o colonoscopiacon biopsias
TAC abdomenBiopsia IDaspiradoyeyunalpara cultivo
Péptidos plasmáticosVIP, gastrina calcitonina,calcitonina
Orina5-HIAAmetanefrinas
Otros testTSHIg, electroforesis
Diarrea inflamatoria
Excluir enfermedadestructural
Excluir infección
Tránsito deID
Sigmoido o colonoscopíacon biopsias
TAC de abdomen
Otros patógenosvirusparásitos
Diarrea AgudaDiarrea Aguda
Problema de salud pública:Problema de salud pública:
Morbilidad e inasistencia laboral en adultos Morbilidad e inasistencia laboral en adultos
Mortalidad InfantilMortalidad Infantil
CausasCausas
Laxantes, antíácidos con magnesio, lactulosa, Laxantes, antíácidos con magnesio, lactulosa, colchicina, sorbitol.... colchicina, sorbitol....
Infección por enteropatógenos: Bacterias, Infección por enteropatógenos: Bacterias, Virus y Protozoos.Virus y Protozoos.
Invasión y daño de laInvasión y daño de la mucosa intestinalmucosa intestinal
•Toxinas bacterianasToxinas bacterianas
INTOXICACION ALIMENTARIAINTOXICACION ALIMENTARIA
Preformada en el alimentoPreformada en el alimento: : S.Aureus, Bacillus cereus, S.Aureus, Bacillus cereus,
Clostridium perfringensClostridium perfringens
Liberación de toxinasLiberación de toxinas después después de adherirse a la mucosa de adherirse a la mucosa
(sin lesión estructural o mínima inflamación)(sin lesión estructural o mínima inflamación)gérmenes toxigénicosgérmenes toxigénicos
EnteroinvasoresEnteroinvasoresPenetran en la mucosa Penetran en la mucosa y producen citotoxinasy producen citotoxinas
Intoxicación alimentariaIntoxicación alimentaria
S. AureusS. Aureus que produce una toxina termoestable. que produce una toxina termoestable. C. PerfringensC. Perfringens (bacilo gram positivo anaerobio (bacilo gram positivo anaerobio
esporulado) presente en el intestino de los esporulado) presente en el intestino de los animales y los contamina al faenarlosanimales y los contamina al faenarlos
Bacillus CereusBacillus Cereus bacilo gram positivo, formador de bacilo gram positivo, formador de esporas, aerobio. Arroz y vegetalesesporas, aerobio. Arroz y vegetales
alimentosalimentos
Intoxicación colectivaIntoxicación colectiva
Se produce en las siguientes 6-12 hrs de Se produce en las siguientes 6-12 hrs de la ingestión.la ingestión.
Dura unas pocas horasDura unas pocas horas Puede ser muy severa, con deshidratación Puede ser muy severa, con deshidratación
y déficit de VECy déficit de VEC No hay fiebre ni mayor dolor abdominal.No hay fiebre ni mayor dolor abdominal.
Diarrea por enteropatógenosDiarrea por enteropatógenos
Cifra mínima de gérmenes que pueden producir Cifra mínima de gérmenes que pueden producir enfermedad:enfermedad:
Shigella 10 a 100Shigella 10 a 100Campylobacter 10Campylobacter 1055
Salmonella 10Salmonella 105-5--10-1066
Vibrio cholerae 10Vibrio cholerae 1066
E. Coli 10E. Coli 1088
Giardia lamblia 10 quistesGiardia lamblia 10 quistesE. Histolytica 100-200 quistesE. Histolytica 100-200 quistesCryptosporidium 100 ooquistesCryptosporidium 100 ooquistes
Puede requerirse menor Puede requerirse menor cantidad en casos de cantidad en casos de disminución de la acidez disminución de la acidez gástrica (comida, antiácidos, gástrica (comida, antiácidos, gastrectomizados...)gastrectomizados...)
Gérmenes enterotoxigénicosGérmenes enterotoxigénicos:: E. Coli diarreogénicaE. Coli diarreogénica V choleraeV cholerae Giardia lambliaGiardia lamblia CriptosporidiumCriptosporidium Isospora BelliIsospora Belli CyclosporaCyclospora MicrosporidioMicrosporidio RotavirusRotavirus Virus NorwalkVirus Norwalk Adenovirus entericosAdenovirus entericos
Se adhieren a la Se adhieren a la parte alta del parte alta del IDIDproducen producen enterotoxinas y enterotoxinas y a veces a veces inflamación inflamación moderadamoderada
Se adhieren a la Se adhieren a la parte alta del parte alta del IDIDproducen producen enterotoxinas y enterotoxinas y a veces a veces inflamación inflamación moderadamoderada
Clínica:Clínica:
Diarrea acuosa de alto volumen y moderada Diarrea acuosa de alto volumen y moderada frecuenciafrecuencia
Sin fiebre o febrículaSin fiebre o febrícula Escaso dolor abdominal altoEscaso dolor abdominal alto Sin leucocitos fecales ni sangreSin leucocitos fecales ni sangre
Enteropatógenos invasoresEnteropatógenos invasores
Shigella Shigella SalmonellaSalmonella CampylobacterCampylobacter E. Coli enteroinvasoraE. Coli enteroinvasora Yersinia enterocolíticaYersinia enterocolítica E. HistolyticaE. Histolytica
Comprometen íleon y Comprometen íleon y el intestino gruesoel intestino grueso
Comprometen íleon y Comprometen íleon y el intestino gruesoel intestino grueso
Manifestaciones ClManifestaciones Clínicaínica
Deposiciones frecuentes Deposiciones frecuentes Pequeño volumenPequeño volumen Con pujo y tenesmoCon pujo y tenesmo A veces sangre y pusA veces sangre y pus Fiebre y dolor abdominal importante difuso Fiebre y dolor abdominal importante difuso
o hipogástricoo hipogástrico
shigella puede producir daño neurológico, shigella puede producir daño neurológico, salmonella y Yersinia penetran la mucosa y salmonella y Yersinia penetran la mucosa y producen bacteremia...producen bacteremia...
Listeria monocitogenes, bacilogram positivo que Listeria monocitogenes, bacilogram positivo que ingresa por el tubo digestivo, puede producir ingresa por el tubo digestivo, puede producir diarrea, sepsis y meningitis.diarrea, sepsis y meningitis.
Diarrea por antibióticosDiarrea por antibióticos
• En más del 80% de los casos es por supresión de la En más del 80% de los casos es por supresión de la flora Colónicaflora Colónica
• Una minoría es por crecimiento de C difficile.Una minoría es por crecimiento de C difficile.
Diarrea CrDiarrea Crónicaónica
mayor frecuencia (> 3 /día)mayor frecuencia (> 3 /día)
mayor contenido acuoso (>250g/día)mayor contenido acuoso (>250g/día)
mayor de 4 semanasmayor de 4 semanas
CausasCausas
Las causas más frecuentes de diarrea Las causas más frecuentes de diarrea crónica en adultos no hospitalizados son:crónica en adultos no hospitalizados son: Síndrome de intestino irritableSíndrome de intestino irritable Intolerancia a la lactosaIntolerancia a la lactosa Enfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad inflamatoria intestinal Secundarias a fármacos, aditivos, alcohol y Secundarias a fármacos, aditivos, alcohol y
cafeínacafeína En pacientes VIH 80% por infeccionesEn pacientes VIH 80% por infecciones
FármacosFármacos
Antiácidos con magnesioAntiácidos con magnesio antibióticosantibióticos colchicinacolchicina digitálicosdigitálicos propanololpropanolol quinidinaquinidina
teofilina tiroxina ticlopidina ranitidina Salazopirina laxantes
AlimentosAlimentos
CafeínaCafeína alcoholalcohol xantinasxantinas sorbitolsorbitol manitolmanitol lecitinaslecitinas hipersensibilidad a proteínas (leche de vaca, hipersensibilidad a proteínas (leche de vaca,
soja)soja)
InfeccionesInfecciones
BACTERIASBACTERIAS SalmonellaSalmonella ShigellaShigella CampylobacterCampylobacter Clostridium Clostridium
DifficileDifficile YersiniaYersinia AeromonasAeromonas
PARÁSITOSPARÁSITOS– Giardia LambliaGiardia Lamblia– CryptosporidiumCryptosporidium– Entamoeba HEntamoeba H
VIRUSVIRUS– En inmuno-En inmuno-
deprimidosdeprimidos
Causas por EdadCausas por Edad
NiñosNiños
AdolescentesAdolescentes
AdultosAdultos
AncianosAncianos
Enfermedad celíacaEnfermedad celíaca Fibrosis quísticaFibrosis quística
Infecciones por parásitosInfecciones por parásitos Disentería bacilarDisentería bacilar Abuso de laxantesAbuso de laxantes Enfermedad inflamatoria Enfermedad inflamatoria
intestinalintestinal Abuso de laxantesAbuso de laxantes Tumores gástricos y Tumores gástricos y
colónicoscolónicos Diverticulosis de colonDiverticulosis de colon Impactación fecalImpactación fecal
SSíndrome de Mala Absorcióníndrome de Mala Absorción
Es el defecto de absorción Es el defecto de absorción que afecta el transporte de que afecta el transporte de los nutrientes desde el los nutrientes desde el borde apical del enterocito borde apical del enterocito hasta su incorporación a la hasta su incorporación a la linfa o al torrente linfa o al torrente circulatorio.circulatorio.
Origen LuminalOrigen Luminal
El déficit de secreción de El déficit de secreción de enzimas pancreáticas o de enzimas pancreáticas o de sales biliares sales biliares
Hidrólisis incompleta de las Hidrólisis incompleta de las grasas y proteínas grasas y proteínas
DDéficit de séficit de solubilización de olubilización de las grasaslas grasas
Origen IntestinalOrigen IntestinalLesión del enterocito:Lesión del enterocito:
a)La)La destrucción del borde en cepillo, que a destrucción del borde en cepillo, que impide la correcta hidrólisis de los H de impide la correcta hidrólisis de los H de C.C.
b)Lb)La alteración del transporte a través de a alteración del transporte a través de la célula de monosacáridos, ácidos la célula de monosacáridos, ácidos grasos, monoglicéridos, pequeños grasos, monoglicéridos, pequeños péptidos y AA.péptidos y AA.
c)Ac)Alteración en la formación de lteración en la formación de quilomicrones a partir de los triglicéridos quilomicrones a partir de los triglicéridos y el colesterol.y el colesterol.
Enfermedad celíacaEnfermedad celíaca Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn Linfoma difuso intestinalLinfoma difuso intestinal AmiloidosisAmiloidosis Gastroenteritis eosinófilaGastroenteritis eosinófila HipogammaglobulinemiaHipogammaglobulinemia Esprue tropicalEsprue tropical Isquemia crónica intestinalIsquemia crónica intestinal
Origen LinfOrigen Linfáticoático
El bloqueo de los vasos El bloqueo de los vasos linfáticos impide el linfáticos impide el transporte de los transporte de los nutrientes desde la célula nutrientes desde la célula intestinalintestinal
Linfangiectasia intestinalLinfangiectasia intestinal
Enfermedad de WhippleEnfermedad de Whipple
LinfomaLinfoma
Trastornos de MotilidadTrastornos de Motilidad
DiabetesDiabetes AmiloidosisAmiloidosis EsclerodermiaEsclerodermia Seudobstrucción intestinalSeudobstrucción intestinal Síndrome del intestino cortoSíndrome del intestino corto GastroileostomíaGastroileostomía Resección ilealResección ileal Resección intestinal ampliaResección intestinal amplia Cortocircuitos intestinalesCortocircuitos intestinales
SSíntomas Mala Absorción de íntomas Mala Absorción de GrasasGrasas
EsteatorreaEsteatorrea: deposiciones de olor rancio, : deposiciones de olor rancio, claras y brillantes por el abundante contenido claras y brillantes por el abundante contenido graso en su interior. graso en su interior.
La malabsorción de ácidos y sales biliares en La malabsorción de ácidos y sales biliares en el íleon, con su consiguiente aumento de el íleon, con su consiguiente aumento de concentración en la luz del colon, puede concentración en la luz del colon, puede provocar provocar diarrea acuosa secretoradiarrea acuosa secretora al inducir la al inducir la secreción de agua y electrólitos en la mucosa secreción de agua y electrólitos en la mucosa cólicacólica..
DDéficit de Vitaminas liposolubleséficit de Vitaminas liposolubles
SSíntomas de Mala Absorción íntomas de Mala Absorción ProteicaProteica
Pérdida de masa muscular y de pesoPérdida de masa muscular y de peso
HipoalbuminemiaHipoalbuminemia EdemaEdema AscitisAscitis
SSíntomas por Mala Absorción íntomas por Mala Absorción de Carbohidratosde Carbohidratos
Diarrea osmótica:Diarrea osmótica: El producto no absorbido (por ej., la lactosa) tiene El producto no absorbido (por ej., la lactosa) tiene
poder osmótico y por lo tanto arrastra agua.poder osmótico y por lo tanto arrastra agua. En el colon En el colon su concentración y las bacterias su concentración y las bacterias
disponen de un nuevo sustrato para su disponen de un nuevo sustrato para su metabolismo, elaborando ácidos grasos de cadena metabolismo, elaborando ácidos grasos de cadena corta, que corta, que la secreción de agua por el colonocito. la secreción de agua por el colonocito.
Hay Hay del pH fecal, por la existencia de una parte de la del pH fecal, por la existencia de una parte de la osmolaridad fecal no explicada por el Na+ y el K+.osmolaridad fecal no explicada por el Na+ y el K+.
Volumen generalmente < al litro.Volumen generalmente < al litro. Cede al suspender la alimentación.Cede al suspender la alimentación. Suele acompañarse de distensión abdominal.Suele acompañarse de distensión abdominal.
EstudioEstudio Prueba de la D-xilosaPrueba de la D-xilosa Monosacárido (pentosa) que no precisa para Monosacárido (pentosa) que no precisa para
absorberse la digestión intraluminal previa, sólo absorberse la digestión intraluminal previa, sólo necesita la integridad de la mucosa con ausencia necesita la integridad de la mucosa con ausencia de sobrecrecimiento bacteriano (metabolizan).de sobrecrecimiento bacteriano (metabolizan).
Del 50% de la D-xilosa absorbida en el ID, app la Del 50% de la D-xilosa absorbida en el ID, app la 1/2 es metabolizada y el resto es excretada por la 1/2 es metabolizada y el resto es excretada por la orina.orina.
25 g por vía oral de D-xilosa y se miden sus 25 g por vía oral de D-xilosa y se miden sus valores en sangre y orina siendo patológicos una valores en sangre y orina siendo patológicos una concentración en sangre < a 20 mg/100 ml a la concentración en sangre < a 20 mg/100 ml a la primera hora y/o < a 4 g en orina a las 5 hrs.primera hora y/o < a 4 g en orina a las 5 hrs.
DisenterDisenteríaía
Síndrome caracterizado por diarrea con Síndrome caracterizado por diarrea con sangre fresca, mucus o pus, que se sangre fresca, mucus o pus, que se
acompaña de pujo y tenesmo. acompaña de pujo y tenesmo. Habitualmente hay dolor abdominal de Habitualmente hay dolor abdominal de
tipo cólico y fiebre de magnitud variable.tipo cólico y fiebre de magnitud variable.
DefiniciDefiniciónón
Síndrome caracterizado por diarrea con Síndrome caracterizado por diarrea con sangre fresca, mucus o pus, que se sangre fresca, mucus o pus, que se acompaña de pujo y tenesmo. acompaña de pujo y tenesmo. Habitualmente hay dolor abdominal de Habitualmente hay dolor abdominal de tipo cólico y fiebre de magnitud variable.tipo cólico y fiebre de magnitud variable.
CausasCausas
BacterianasBacterianas: -Shigellosis: -Shigellosis -E. Coli-E. Coli -Salmonella-Salmonella -Otras-OtrasParasitariasParasitarias:-Entamoeba Histolytica:-Entamoeba Histolytica -Balantidiasis-BalantidiasisEnfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad inflamatoria intestinal::
-Colitis ulcerosa-Colitis ulcerosa -Enfermedad de Crohn-Enfermedad de CrohnOtras causasOtras causas:- Rectitis Actínica:- Rectitis Actínica -Tu Rectosigmoídeos-Tu Rectosigmoídeos -Abscesos perirrectales-Abscesos perirrectales
ShiguellaShiguella
Microbiología:Microbiología: Bacilos Gram (-) no móviles, no encapsuladosBacilos Gram (-) no móviles, no encapsulados 4 grupos: A) S. Dysnteriae4 grupos: A) S. Dysnteriae
B) S. FlexneriB) S. Flexneri C) S. Boydii C) S. Boydii D) S. SonneiD) S. Sonnei
Epidemiología:Epidemiología: Principal causa de diarrea infecciosa en el mundo (10-20%)Principal causa de diarrea infecciosa en el mundo (10-20%) Es más frecuente en niños de hasta 5 añosEs más frecuente en niños de hasta 5 años
Formas de transmisión: Formas de transmisión:
Más importante: fecal-oralMás importante: fecal-oral Alimentos y agua contaminadaAlimentos y agua contaminada Países tropicales: mosca comúnPaíses tropicales: mosca común
Patogenia: 2 estadíosPatogenia: 2 estadíos1) - Colonización y multiplicación intestino proximal (sin invadir mucosa)1) - Colonización y multiplicación intestino proximal (sin invadir mucosa) - Producción enterotoxina: síntomas iniciales- Producción enterotoxina: síntomas iniciales2) - Invasión mucosa, alcanzando colon, determina diarrea sanguinolenta2) - Invasión mucosa, alcanzando colon, determina diarrea sanguinolenta - S. Dysenteriae produce enterotoxina (shiga):- S. Dysenteriae produce enterotoxina (shiga): ▪▪ NeurotóxicaNeurotóxica ▪ ▪ EnterotóxicaEnterotóxica ▪ ▪ CitotóxicaCitotóxica
ClínicaClínica Período incubación: 1-7 díasPeríodo incubación: 1-7 días Cuadro clínico:Cuadro clínico:
Variable desde diarrea acuosa hasta cuadro disentérico grave, con dolor Variable desde diarrea acuosa hasta cuadro disentérico grave, con dolor cólico, fiebre y toxicidad sistémicacólico, fiebre y toxicidad sistémica
Generalmente autolimitado, con regresión progresiva en 1 semanaGeneralmente autolimitado, con regresión progresiva en 1 semana Mortalidad < 1% (niños desnutridos, inmunocomprometidos)Mortalidad < 1% (niños desnutridos, inmunocomprometidos)
ClínicaClínica Complicaciones Extraintestinales:Complicaciones Extraintestinales:
Son rarasSon raras Convulsiones Fb. en niñosConvulsiones Fb. en niños Queratoconjuntivitis y artritisQueratoconjuntivitis y artritis En adultos con Ag. de histocompatibilidad HLA-B27, En adultos con Ag. de histocompatibilidad HLA-B27, Sd. Sd.
de Reiterde Reiter (posterior a diarrea) (posterior a diarrea) Colitis grave (toxina Shiga): SHUColitis grave (toxina Shiga): SHU
Salmonella SpSalmonella Sp
MicrobiologíaMicrobiología Gran grupo de bacilos Gram (-)Gran grupo de bacilos Gram (-) Causa de disentería: S. EnteritidisCausa de disentería: S. Enteritidis
EpidemiologíaEpidemiología Se ha visto en aumento en el último tiempo en EE.UU.: 25000 casos en los Se ha visto en aumento en el último tiempo en EE.UU.: 25000 casos en los
años 70 a 45000 a fines de los 80, principio de los 90años 70 a 45000 a fines de los 80, principio de los 90 Mayor susceptibilidad en niñosMayor susceptibilidad en niños
Mecanismo de transmisión:Mecanismo de transmisión: 5F: moscas, comida, manos, heces, fomites5F: moscas, comida, manos, heces, fomites Reservorio:Reservorio:
HumanoHumano Animales: tendencia a colonizar a. domésticos y otros (perros, gatos, gallinas, Animales: tendencia a colonizar a. domésticos y otros (perros, gatos, gallinas,
pollos, patos, cardos, ovejas, loros, búfalos, etc.)pollos, patos, cardos, ovejas, loros, búfalos, etc.)
Patogenia:Patogenia: Afecta principalmente el íleon y en menor grado al colonAfecta principalmente el íleon y en menor grado al colon Compromiso mucosa: ulceraciones hasta lámina propia en Compromiso mucosa: ulceraciones hasta lámina propia en
forma rápida, alcanzando linfáticos y vasos sg. (compromiso forma rápida, alcanzando linfáticos y vasos sg. (compromiso otros órganos)otros órganos)
Clínica:Clínica: Existen 5 síndromes causados por salmonella no typhi:Existen 5 síndromes causados por salmonella no typhi:
Gastroenteritis (75%)Gastroenteritis (75%) Bacteremia c/s Gastroenteritis (5-10%)Bacteremia c/s Gastroenteritis (5-10%) Fb. entérica c/s Gastroenteritis (5-10%)Fb. entérica c/s Gastroenteritis (5-10%) Infecciones localizadas (meningitis, abscesos, óseas, Infecciones localizadas (meningitis, abscesos, óseas,
articulaciones, heridas)articulaciones, heridas) Estado de portador < 1%Estado de portador < 1%
ClínicaClínica Gastroenteritis:Gastroenteritis:
Incubación: habitual 6-48 hrs. (7-12 días)Incubación: habitual 6-48 hrs. (7-12 días) Cuadro clínico: Cuadro clínico:
Inicial: náuseas y vómitosInicial: náuseas y vómitos Diarrea + Cólicos abdominales + Fiebre (50%) Diarrea + Cólicos abdominales + Fiebre (50%)
Diarrea:Diarrea: Varía desde una mayor evacuación fecal hasta Sd. Varía desde una mayor evacuación fecal hasta Sd.
Disentérico importanteDisentérico importante Dura habitualmente 3 a 4 díasDura habitualmente 3 a 4 días
Dolor abdominal: generalmente periumbilical o en cuadrante Dolor abdominal: generalmente periumbilical o en cuadrante inferior derecho del abdomeninferior derecho del abdomen
Otros hallazgos: relacionados con compromiso de otros Otros hallazgos: relacionados con compromiso de otros órganosórganos
ClínicaClínica Compromiso colónico:Compromiso colónico:
Es raroEs raro Si lo hay, cuadro persiste por 10-15 días, hay Si lo hay, cuadro persiste por 10-15 días, hay
mayor pérdida de sangre, con hallazgos mayor pérdida de sangre, con hallazgos característicos a la proctoscopía (en período característicos a la proctoscopía (en período agudo indistinguible de colitis ulcerosa)agudo indistinguible de colitis ulcerosa)
Curso desde una semana hasta 2 a 3 mesesCurso desde una semana hasta 2 a 3 meses Complicaciones:Complicaciones:
Megacolon tóxicoMegacolon tóxico Hemorragia digestivaHemorragia digestiva SepsisSepsis
E. ColiE. Coli Componente normal de microflora intestinal en humanos y animalesComponente normal de microflora intestinal en humanos y animales Hay 5 tipos reconocidos Hay 5 tipos reconocidos EnteroinvasivaEnteroinvasiva Causa rara de Sd. Disentérico, afectando a niños y adultosCausa rara de Sd. Disentérico, afectando a niños y adultos Mecanismo de transmisión: alimentos y agua contaminadaMecanismo de transmisión: alimentos y agua contaminada Mecanismo de acción:Mecanismo de acción:
Adherencia a células epiteliales e invasión de ellasAdherencia a células epiteliales e invasión de ellas Toxina similar a ShigellaToxina similar a Shigella
Cuadro clínico:Cuadro clínico: DiarreaDiarrea Cólicos abdominales y tenesmoCólicos abdominales y tenesmo FiebreFiebre
ParParásitosásitos
Entamoeba HistolyticaEntamoeba Histolytica
Balantidium ColiBalantidium Coli
Entamoeba HistolEntamoeba Histolyticaytica
MicrobiologíaMicrobiología Protozoo perteneciente al phylum sarcomastigophora, caracterizado por Protozoo perteneciente al phylum sarcomastigophora, caracterizado por
presencia de pseudópodospresencia de pseudópodos Existen dos formas:Existen dos formas:
Trofozoitos: forma invasivaTrofozoitos: forma invasiva Quistes: forma infectivaQuistes: forma infectiva
EpidemiologíaEpidemiología 10% de la población mundial están infectados con E.H., 10% de ellos son 10% de la población mundial están infectados con E.H., 10% de ellos son
sintomáticossintomáticos Es enfermedad endémica en países en vías de desarrolloEs enfermedad endémica en países en vías de desarrollo En países desarrollados se presenta principalmente en inmigrantes o viajerosEn países desarrollados se presenta principalmente en inmigrantes o viajeros
Mecanismo de transmisiónMecanismo de transmisión Bebidas y alimentos contaminados con quistesBebidas y alimentos contaminados con quistes Transmisión fecal-oralTransmisión fecal-oral Por pacientes sintomáticos o portadoresPor pacientes sintomáticos o portadores Reservorio hombreReservorio hombre
PatogeniaPatogenia Forma patógena: trofozoítosForma patógena: trofozoítos Inicialmente afecta mucosa intestino gruesoInicialmente afecta mucosa intestino grueso
Principalmente ciegoPrincipalmente ciego Secundariamente rg. RectosigmoídeaSecundariamente rg. Rectosigmoídea
Etapas: Etapas: Edema mucosa + Hiperplasia GlandularEdema mucosa + Hiperplasia Glandular
Pérdida focal de la capa de mucus facilitandoPérdida focal de la capa de mucus facilitando el contacto de trofozoítos con células mucosael contacto de trofozoítos con células mucosa
Ulceración superficial del epitelio adhesina:Ulceración superficial del epitelio adhesina: Unión a células e.Unión a células e. Destrucción células e. e inflamatoriasDestrucción células e. e inflamatorias Inhibición complemento Inhibición complemento
ClínicaClínica Puede ser:Puede ser:
AsintomáticaAsintomática Afección intestinalAfección intestinal Afección extraintestinalAfección extraintestinal
Disentería amebiana aguda:Disentería amebiana aguda: Cuadro subagudo (semanas) de:Cuadro subagudo (semanas) de:
Dolor abdominal + sg.Dolor abdominal + sg. Disminución de peso y tenesmo (50%)Disminución de peso y tenesmo (50%) Fiebre (10%)Fiebre (10%)
Colitis fulminante:Colitis fulminante: Cuadro grave:Cuadro grave:
Más frecuente en niños, desnutridos, embarazadas, Más frecuente en niños, desnutridos, embarazadas, inmunocomprometidosinmunocomprometidos
Se agrega fiebre alta y dilatación colon (transverso)Se agrega fiebre alta y dilatación colon (transverso) Ameboma (1%)Ameboma (1%)
Masa inflamatoria corta en porción corta colonMasa inflamatoria corta en porción corta colon
Balantidium ColiBalantidium Coli
Protozoo de distribución mundial (infcte. Protozoo de distribución mundial (infcte. Patógeno en el hombre)Patógeno en el hombre)
Brotes epidémicos zonas tropicales, Brotes epidémicos zonas tropicales, subtropicales y pobres en higienesubtropicales y pobres en higiene
Transmisión a través de ingestión de quistesTransmisión a través de ingestión de quistes Afecta principalmente colon (recto y sigmoides)Afecta principalmente colon (recto y sigmoides) Lesiones:Lesiones:
Úlceras pequeñas, planas, redondeadasÚlceras pequeñas, planas, redondeadas Posteriormente similares a colitis amebianaPosteriormente similares a colitis amebiana Mucosa entre ellas es normalMucosa entre ellas es normal
ClínicaClínica
1)1) AsintomáticaAsintomática
2)2) Forma crónica: alternando diarrea y Forma crónica: alternando diarrea y estreñimiento (en heces hay mucosidad, estreñimiento (en heces hay mucosidad, infrecuente sg. o pus)infrecuente sg. o pus)
3)3) Forma aguda o disentérica: desde forma Forma aguda o disentérica: desde forma mínima hasta fulminante, incluso mortalmínima hasta fulminante, incluso mortal
En las zonas de > flia. las 2 primeras En las zonas de > flia. las 2 primeras son las más observadasson las más observadas
Complicación: abdomen agudo por perforación Complicación: abdomen agudo por perforación intestinal o apendicitis agudaintestinal o apendicitis aguda
DiagnDiagnóstico Diferencialóstico Diferencial
Estudio de LaboratorioEstudio de Laboratorio A pesar del estudio en heces hasta un 60% de los A pesar del estudio en heces hasta un 60% de los
casos no se logra identificar el agente causal.casos no se logra identificar el agente causal.1)1) Leucocitos fecales: heces o mucusLeucocitos fecales: heces o mucus
• Positivo: inflamación mucosa colónica por microorganismo Positivo: inflamación mucosa colónica por microorganismo invasivoinvasivo
• Negativo: - afección por toxina preformadaNegativo: - afección por toxina preformada - infección vírica o parasitaria (E.H.)- infección vírica o parasitaria (E.H.)
2)2) Tinción Gram:Tinción Gram:• Útil en infección de algunos microorganismos (camp y Útil en infección de algunos microorganismos (camp y
lobacter o estafilococo)lobacter o estafilococo)• Detección de trofozoitos, quistes, huevos o larvas de Detección de trofozoitos, quistes, huevos o larvas de
helmintoshelmintos
3)3) CoproparasitarioCoproparasitario• Permite identificar Entamoeba H. y Permite identificar Entamoeba H. y
Balantidium (entre otros)Balantidium (entre otros)• Se aconseja tomar 3 muestras y técnica Se aconseja tomar 3 muestras y técnica
de concentración (aumenta sensibilidad)de concentración (aumenta sensibilidad)
4)4) CoprocultivoCoprocultivo• Identifica sin dificultad: shigella, Identifica sin dificultad: shigella,
salmonella, campylobacter, yersiniasalmonella, campylobacter, yersinia• E. Coli en cultivo rutinario no se puede E. Coli en cultivo rutinario no se puede
distinguir de flora habitual. Se realizan distinguir de flora habitual. Se realizan pruebas para detectar toxinapruebas para detectar toxina
• Estudio EndoscópicoEstudio Endoscópico * Colonoscopía * Colonoscopía
*Rectosignoidoscopía*Rectosignoidoscopía– Permite visualizar lesiones (edema, Permite visualizar lesiones (edema,
hiperemia, úlceras)hiperemia, úlceras)– Tomar muestras para visualizar Tomar muestras para visualizar
microorganismo (E.H.)microorganismo (E.H.)– Realizar Bp.Realizar Bp.
• OtrosOtros: estudio serológico: Ac anti E.H. o B.C. : estudio serológico: Ac anti E.H. o B.C. (poco valor)(poco valor)
Enfermedad Inflamatoria Enfermedad Inflamatoria IntestinalIntestinal
DefiniciónDefinición: procesos patológicos del tubo digestivo, de etiología : procesos patológicos del tubo digestivo, de etiología desconocida, caracterizados por procesos inflamatoriosdesconocida, caracterizados por procesos inflamatorios
No muy frecuentes en nuestro medio, siendo más frecuente la No muy frecuentes en nuestro medio, siendo más frecuente la colitis ulcerosacolitis ulcerosa
Mayor frecuencia en países anglosajones y raza judíaMayor frecuencia en países anglosajones y raza judía Colitis ulcerosa y Enfermedad de Crohn, aparentemente tendrían Colitis ulcerosa y Enfermedad de Crohn, aparentemente tendrían
patogenia similar (no totalmente aclarada)patogenia similar (no totalmente aclarada) Se postulan factores: Se postulan factores:
GenéticosGenéticos InfecciososInfecciosos Trastornos en microcirculación de mucosa intestinalTrastornos en microcirculación de mucosa intestinal Tóxicos ambientalesTóxicos ambientales
Reconocido: relación con inmunopatologíaReconocido: relación con inmunopatología
Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn1)1) Compromiso de boca-anoCompromiso de boca-ano
40% I. delgado40% I. delgado50% I. delgado y50% I. delgado y
gruesogrueso10% I. grueso10% I. grueso
2)2) Distribución focal-transmural Distribución focal-transmural (con tendencia a fistulizar)(con tendencia a fistulizar)
3)3) Pared intestinal engrosada, Pared intestinal engrosada, edematosa y fibrosa edematosa y fibrosa (estenosis)(estenosis)
4)4) Presencia de granuloma no Presencia de granuloma no caseoso (50%)caseoso (50%)
5)5) Absceso criptas (poco fcte.)Absceso criptas (poco fcte.)
Colitis UlcerosaColitis Ulcerosa1)1) Compromiso propio del colon. Compromiso propio del colon.
Ubicación más frecuente: Ubicación más frecuente: rectorecto
2)2) Distribución difusa-mucosaDistribución difusa-mucosa
3)3) Intestino acortado, sin Intestino acortado, sin haustras y generalmente no haustras y generalmente no engrosadoengrosado
4)4) No hay granulomaNo hay granuloma
5)5) Abscesos criptas comúnAbscesos criptas común
ClClínicaínicaEnfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn Colitis UlcerosaColitis Ulcerosa
Dolor abdominalDolor abdominal FID (Ileon)FID (Ileon)Crisis dolor cólicoCrisis dolor cólico
No tan marcadoNo tan marcado
DiarreaDiarrea Presente habitualmente Presente habitualmente sin sg.sin sg.
Presente con sangre, Presente con sangre, mucus o pusmucus o pus
RectorragiaRectorragia RaraRara ComúnComún
Tumor palpableTumor palpable Presente a vecesPresente a veces RaroRaro
FiebreFiebre Poco fcte. (prolongada)Poco fcte. (prolongada) OcasionalOcasional
Variedad fulminanteVariedad fulminante Muy raroMuy raro 10%10%
Lesión analLesión anal 85%85% 15%15%
EvoluciónEvolución Comienzo insidiosoComienzo insidiosoDurante meses o años, Durante meses o años, períodos de normalidad - p. períodos de normalidad - p. sintomáticos progresivo sintomáticos progresivo aumentoaumento
Recidivante en brotes, Recidivante en brotes, alternando normalidad alternando normalidad con síntomas, o forma con síntomas, o forma crónica continuacrónica continua
EstudioEstudio Tránsito intestinalTránsito intestinal Endoscopía y biopsia:Endoscopía y biopsia:
RectosigmoidoscopíaRectosigmoidoscopía ColoscopíaColoscopía
Ex. Laboratorio: InespecíficosEx. Laboratorio: Inespecíficos Hemograma: anemia y leucocitosisHemograma: anemia y leucocitosis FerremiaFerremia VHS: aumentoVHS: aumento ANCAANCA
Estudios para descartar etiología bacteriana o Estudios para descartar etiología bacteriana o parasitariaparasitaria
Estudio RadiolEstudio RadiológicoógicoCrohnCrohn Colitis UlcerosaColitis Ulcerosa
DistribuciónDistribución SegmentariaSegmentaria> a derecha> a derecha
ContinuaContinua
Contorno intestinalContorno intestinal ExcéntricoExcéntrico SistémicoSistémico
Fístulas internasFístulas internas PresentesPresentes AusentesAusentes
EstenosisEstenosis FrecuenteFrecuente AusenteAusente
UlceracionesUlceraciones ProfundasProfundasLongitudinalesLongitudinalesTransversasTransversas
Superficiales (mucosa)Superficiales (mucosa)SerpentiginosasSerpentiginosas
Ileon terminalIleon terminal Estrecho y distorsionado Estrecho y distorsionado (75%)(75%)
Dilatado (10%)Dilatado (10%)
Imagen de empedradoImagen de empedrado ComúnComún AusenteAusente
Imagen de pseudopólipoImagen de pseudopólipo AusenteAusente FrecuenteFrecuente
Fístula externaFístula externa OcasionalOcasional AusenteAusente
Manifestaciones Manifestaciones ExtraintestinalesExtraintestinales
Oculares: uveitis, iridociclitis, conjuntivitis, Oculares: uveitis, iridociclitis, conjuntivitis, úlceras corneales (raras)úlceras corneales (raras)
Articulares: 10-20% CrohnArticulares: 10-20% Crohn 10% colitis ulcerosa10% colitis ulcerosa
Monoartritis, espóndiloartritis anquilosante, Monoartritis, espóndiloartritis anquilosante, sacroilitis, necrosis ascéptica cabeza del fémur, sacroilitis, necrosis ascéptica cabeza del fémur, entre otrosentre otros
Hepático: colangitis esclerosante, esteatosis, Hepático: colangitis esclerosante, esteatosis, hepatitis crónica, cirrosis, colangio-carcinomahepatitis crónica, cirrosis, colangio-carcinoma
Nefrolitiasis: es > la incidencia en CrohnNefrolitiasis: es > la incidencia en Crohn
Enteritis ActEnteritis Actínicaínica Lesiones en intestino delgado y colon dependiendo del campo de Lesiones en intestino delgado y colon dependiendo del campo de
exposición, dosis y tipo de radiaciónexposición, dosis y tipo de radiación Radiación ionizante Efecto sobre DNA muerte celularRadiación ionizante Efecto sobre DNA muerte celular Anatomía patológicaAnatomía patológica
Alteraciones agudas:Alteraciones agudas: Acortamiento de vellosidadesAcortamiento de vellosidades Disminución espesor mucosaDisminución espesor mucosa Abscesos de criptasAbscesos de criptas
Alteraciones crónicas:Alteraciones crónicas: Isquemia intestinal (que llega a afectar serosa)Isquemia intestinal (que llega a afectar serosa) Cambios hialinos difusosCambios hialinos difusos Adherencias y fístulasAdherencias y fístulas Estenosis intestinalEstenosis intestinal Úlceras isquémicasÚlceras isquémicas CarcinomaCarcinoma
CCááncer de Colonncer de Colon
La clínica depende del tamaño y ubicación La clínica depende del tamaño y ubicación del tumor:del tumor:
Ca ciego y colon ascendente: -silenciososCa ciego y colon ascendente: -silenciosos
-anemia ferropriva-anemia ferropriva Ca colon transverso e izquierdo: obstrucciónCa colon transverso e izquierdo: obstrucción Ca recto-sigmoides: -dolor abdominalCa recto-sigmoides: -dolor abdominal
-diarrea o estreñimiento -diarrea o estreñimiento
-sangramiento-sangramiento
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