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年 月 日
職印
平成 年 月 日 性別
平成 年４月
平成 年３月
国語
社会
数学
理科
音楽
美術
体育
保健
１年
２年 番
３年 人中
遅刻 早退
日
日
日
印学級担任名
欠席・遅刻・早退の理由
学校長名
調 査 書 （一般用）
５教科
生徒氏名中学校入学
※受験番号普 通 科
平成
受験学科
欠席日数等
学年
第１学年
第２学年
第３学年
下記のとおり相違ないことを証明します。
ふりがな
中学校卒業見込
家庭
技術
(
外国語
）
英語
成績順位（但し３年２学期末）
評定
（必修
）
教 科
※の欄は記入しないでください。
欠席日数
総合所見
鹿児島第一高等学校長 吉 武 毅 人 殿
行動及び性格 特別活動・特技等 健康上の所見
生年月日
中学校名
学習の記録
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