年 月 日

職印

平成 年 月 日 性別

平成 年４月

平成 年３月

国語

社会

数学

理科

音楽

美術

体育

保健

１年

２年 番

３年 人中

遅刻 早退

日

日

日

印学級担任名

欠席・遅刻・早退の理由

学校長名

調　査　書　（一般用）

　　　　５教科

生徒氏名中学校入学

※受験番号普　通　科

平成

受験学科

欠席日数等

学年

第１学年

第２学年

第３学年

　　　　　　下記のとおり相違ないことを証明します。

ふりがな

中学校卒業見込

家庭

技術

(

外国語

）

英語

成績順位（但し３年２学期末）

評定

（必修

）

教　科

　　※の欄は記入しないでください。

欠席日数

総合所見

　　鹿児島第一高等学校長　　吉　武　毅　人　殿

行動及び性格 特別活動・特技等 健康上の所見

生年月日

中学校名

学習の記録