View
80
Download
1
Category
Preview:
DESCRIPTION
Стандартизация подходов к эффективной профилактике лекарственных осложнений со стороны ЖКТ у больных ревматическими заболеваниями. Каратеев А.Е. ГУ Институт Ревматологии РАМН, Москва. НПВП в России: значение проблемы. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Стандартизация подходов к Стандартизация подходов к эффективной профилактике эффективной профилактике
лекарственных осложнений со лекарственных осложнений со стороны ЖКТ у больных стороны ЖКТ у больных
ревматическими заболеваниямиревматическими заболеваниями
Каратеев А.Е.
ГУ Институт Ревматологии РАМН, Москва
НПВП в России: значение проблемы
• В 2007 г. в России было продано НПВП (фенилбутазон, диклофенак, кеторолак, ацеклофенак, пироксикам, теноксикам, лорноксикам, мелоксикам, ибупрофен, напроксен, флубипрофен, целекоксиб и нимесулид) - 105.845.050 упаковок
«Кардиологический» аспирин – 11. 513. 944 упаковок
Для справки: население России на 01.07.2008 – 141.9 млн. человек, из которых 71.9% - лица старше 16 лет, а 20.5% - старше 60 лет
Источник: http://www.rmbc.ru, http://ru.wikipedia.org
НПВП-гастропатия: суммарные данные
0
1
2
3
4
5
Популяция НПВП
Эндоскопические язвы: около 15%
0
1
2
3
4
5
Популяция НПВП
ЖКТ-кровотечения: 0.5-1.0%
0
1
2
3
4
5
Популяция НПВП
Летальный исход: в 2 раза чаще
ЖКТ - катастрофы у больных, принимающих НПВП
263 (13%)298 (38%)
0
100
200
300
400
2025 эпизодовкровотечений
783 перфорации
Гибель больных от осложнений НПВП-гастропатии (Дания, 1991-2003 гг.)
Thomsen RW, Riis A, Christensen S, McLaughlin JK, Sørensen HT. Outcome of peptic ulcer bleeding among users of traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs and selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors. Aliment Pharmacol Ther. 2006 Nov 15;24(10):1431-1438.Thomsen RW, Riis A, Munk EM, Nørgaard M, Christensen S, Sørensen HT. 30-day mortality after peptic ulcer perforation among users of newer selective COX-2 inhibitors and traditional NSAIDs: a population-based study. Am J Gastroenterol. 2006 Dec;101(12):2704-2710.
НПВП-гастропатия: финансовые потери
• Частота ЖКТ – кровотечений: 31.4 на Частота ЖКТ – кровотечений: 31.4 на 100 тыс. пациентов100 тыс. пациентов//летлет
• Средняя стоимость одного Средняя стоимость одного осложнения: 8375 осложнения: 8375 €€
• Суммарные потери: ежегодная гибель Суммарные потери: ежегодная гибель 541 больного, затраты на лечение 541 больного, затраты на лечение осложнений – 42.750.000 €осложнений – 42.750.000 €
Vonkeman HE, Klok RM, Postma MJ, Brouwers JR, van de Laar MA. Direct medical costs of serious gastrointestinal ulcers among users of NSAIDs. Drugs Aging. 2007;24(8):681-690.
Подавляющее большинство ЖКТ-осложнений возникает у больных с
«факторами риска»
Важнейшие факторы риска НПВП-Важнейшие факторы риска НПВП-гастропатиигастропатии
• Язвенный анамнезЯзвенный анамнез• Пожилой возрастПожилой возраст• Прием препаратов, повышающих риск Прием препаратов, повышающих риск
кровотечения (аспирин, антикоагулянты, кровотечения (аспирин, антикоагулянты, высокие дозы ГК)высокие дозы ГК)
«Облик» пациента с НПВП - индуцированным ЖКТ – осложнением (возраст ~70 лет)
Особенности терапииОсобенности терапии %%Неселективные НПВПНеселективные НПВП 82.082.0Высокие дозы НПВПВысокие дозы НПВП 10.610.6>>1 НПВП одновременно1 НПВП одновременно 11.511.5АспиринАспирин 30.830.8Клопидагрель Клопидагрель // дипиридамол дипиридамол 4.84.8НМ-гепаринНМ-гепарин 12.512.5КумаринКумарин 13.513.5ГлюкокортикоидыГлюкокортикоиды 13.513.5СИОЗССИОЗС 5.85.8Парацетамол Парацетамол 43.343.3ТрамадолТрамадол 11.511.5МорфинМорфин 5.85.8БензодиазепиныБензодиазепины 32.732.7
51.903 больных, принимавших НПВП, 104 эпизода ЖКТ-осложнений (10.6% умерло), Голландия 2001-2003 гг. Vonkeman H., Fernandes R., der Palen J., et al. Proton-pump inhibitors are associated with a reduced risk for bleeding and perforated gastroduodenal ulcers attributable to non-steroidal anti-inflammatory drugs: a nested case-control study. Arthritis Res Ther. 2007; 9(3): R52.
Реальная частота ЖКТ-осложнений при приеме НПВП (по данным MEDAL)
0,67
1,1
0,26 0,26
0,0%
0,5%
1,0%
1,5%
2,0%
2,5%
3,0%
ЖКТ-осложнения (в целом) Кровотечение, перфорация,нарушение проходимости
Частота ЖКТ-осложнений в подгруппе больных, не получавших аспирина и ИПП (n=15.492)
Этерикоксиб
Диклофенак
Программа MEDAL: 3 РКИ (2002-2006 гг.), 46 стран, 34701 больных ОА (72%) и РА (28%). Прием этерикоксиб 60 и 90 мг/сутки vs. диклофенак 150 мг/сутки.NB! По показаниям разрешен прием гастропротекторов (ИПП) и аспиринаLaine L., Curtis S., Cryer B., et al. Lancet, 2007, 369, 465-473
ЖКТ - симптомы у российских пациентов, принимающих НПВП
37,3
35,1
28,1
37,4
37,4
31,7
11,8
0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 40,0%
Симптомы ГЭР
Гастралгии
Тошнота
Тяжесть
Метеоризм
Запоры
Диарея
Данные опроса 2500 больных с ревматическими заболеваниями, принимавших НПВП не менее 1 мес. в 6-ти регионах России (Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., 2004)
Профилактика НПВП-гастропатии
• Применение селективных ЦОГ-2 Применение селективных ЦОГ-2 ингибиторов (с-НПВП)ингибиторов (с-НПВП)
• Медикаментозная профилактика Медикаментозная профилактика (гастропротективная терапия)(гастропротективная терапия)
Использование с-НПВП как метод профилактики НПВП-гастропатии
• По сравнению с н-НПВП, использование По сравнению с н-НПВП, использование с-НПВП позволяет добиться снижения с-НПВП позволяет добиться снижения риска желудочно-кишечных риска желудочно-кишечных кровотечений и перфорации на 50%, кровотечений и перфорации на 50%, эндоскопических язв на 50-75%, эндоскопических язв на 50-75%, диспепсии на 25-30%, поражения диспепсии на 25-30%, поражения тонкого кишечника на 75%тонкого кишечника на 75%
Dubois R., Melmed G., Henning J., Lane L. Guidelines for the appropriate use of non-steroidal anti-inflammatory drugs, cyclooxygenase-2 specific inhibitors and proton pump inhibitors in patients requiring chronic anti-inflammatory therapy. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 197-208.
с-НПВП более безопасны, чем н-НПВП (данные метаанализа)
0,4
0,9
0,0%
0,1%
0,2%
0,3%
0,4%
0,5%
0,6%
0,7%
0,8%
0,9%
1,0%
Целекоксиб НПВП
Целекоксиб
НПВП
Метаанализ 31 РКИ целекоксиб vs НПВП (n=39.605)(Moore A., et al. Arth. Res. Ther., 2005, 7, 644-655)
Риск желудочно-кишечных кровотечений у больных, получавших целекоксиб,
мелоксикам, «традиционные» НПВП
1,0 1,01,1
0,84
0,53
0,38
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Традиционные НПВП Мелоксикам Целекоксиб
Без учетаразличий пофакторамриска
С учетомразличий пофакторамриска
Англия: 1.3 млн. больных, получавших НПВП. Частота кровотечений 0.46/100 на «традиционных» НПВП, 0.5/100 на мелоксикаме и 0.26/100 на «коксибах» (McDonald T., et al. Gut, 2003, 52, 1265-1270)
Селективные ЦОГ-2 ингибиторы – препарат выбора при высоком риске лекарственных
осложнений
4,9
6,4
3,7
6,3
0,0%
1,0%
2,0%
3,0%
4,0%
5,0%
6,0%
7,0%
8,0%
Chen F. (2002): целекоксиб 400 мг vsдиклофенак 150 мг+омепразол 20 мг
Lai K. (2005): целекоксиб 200 мг vsнапроксен 750 мг+лансопразол 30 мг
Целекоксиб
НПВП+ИПП
Применение целекоксиба у больных с язвенным анамнезом: рецидивы желудочно-кишечных кровотечений (Chen F., 2002) и язв ЖКТ (Lai K., 2005)
Язвы ЖКТ у больных принимавших мелоксикам и диклофенак, в зависимости от
наличия язвенного анамнеза
6,2
24,5
11,9
40,1
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
Мелоксикам (n=425) Диклофенак (n=2428)
Без язвенногоанамнеза
С язвенныманамнезом
Каратеев А.Е. Гастродуоденальные осложнения на фоне приема селективных ингибиторов ЦОГ-2. Научн. Практ. Ревматол., 2005, 2, 77-81
Селективные ЦОГ-2 ингибиторы – препарат выбора при высоком риске лекарственных
осложнений
Применение целекоксиба у больных с язвенным анамнезом: рецидивы желудочно-кишечных кровотечений при использовании целекоксиба или целекоксиба в комбинации с ИПП (Chen F., 2007)
8,9
0
0,0%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
10,0%
Целекоксиб 400 мг Целекоксиб 400 мг+эзомепразол 20 мг
Рецидивы кровотечений(наблюдение 12 мес.)
Ацеклофенак реже вызывает диспепсию, чем Ацеклофенак реже вызывает диспепсию, чем Н-НПВП: данные Н-НПВП: данные SAMMSAMM
12-ти месячное исследование эффективности и безопасности НПВП у больных РА, ОА и АС (n=10.142)Hаskinsson E.C., Irani M., Murray F. A large prospective open–label, multi–centre SAMM study, comparing the safety of aceclofenac with diclofenac in patients with rheumatic disease. Eur.J.Rheumatol.Inflam., 2000,17, 1–7.
22,4
27,1
14,1
18,7
10,6
15,2
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
Общее число НЭ Число отмен терапиииз-за НЭ
НЭ со стороны ЖКТ
Ацеклофенак (n=7890)
Диклофенак (n=2252)
с-НПВП реже вызывают диспепсию
13,3
3,0
18,7
6,1
0,0%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
10,0%
12,0%
14,0%
16,0%
18,0%
20,0%
Мeлоксикам 7.5 мг Диклофенак 100 мг
ЖКТ-осложнения
Отменытерапии
Общее число осложнений со стороны ЖКК и отмен терапии по этой причине (РКИ MELISSA, n=9323)
Нимесулид Нимесулид vsvs диклофенак: диклофенак: суммарная частота ЖКТ-осложненийсуммарная частота ЖКТ-осложнений
8,0
12,1
0,0%
10,0%
Нимесулид (n=3807) Диклофенак (n=3553)
Когортное исследование (Ирландия, 7360 больных терапевтического профиля) Bradbury F., How importent is the role physican in the correct use of a drug? Int J Clin Pract (suppl), 2004, 144, 27-32
Медикаментозная профилактика Медикаментозная профилактика НПВП-гастропатииНПВП-гастропатии
Препараты
Патология
Язвы и эрозии
желудка
Язвы и эрозии
ДПК
ЖКК и перфорация
Диспепсия
Антациды и сукралфат
- + - ++
Ранитидин + ++ - ++
Фамотидин ++ (80 мг, В) ++ - ++
Мизопростол* +++ ++ ++(800 мкг, А) +
ИПП +++ +++ ++(В) +++
* Значительно чаще вызывает побочные эффекты
Невыполнение стандартов
Эффективная профилактика НПВП-гастропатии в зависимости от наличия
факторов риска
46,234,6 35,5
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
100,0%
1 фактор 2 фактора 3 фактора
2897 больных РА и ОА (2003-2005 гг.), 745 (17.7%) - 1 фактор риска, 232 (8.0%) - 2 фактора риска, 34 (1.2%) - 3 фактора рискаКаратеев А.Е. Эффективная профилактика ЖКТ-осложнений у больных ревматическими заболеваниями: реальное состояние дел. Тезисы Всероссийской конференции “Социальные аспекты ревматических заболеваний”. Науч. практ. ревм., 2006, 2, 88.
Эффективная профилактика НПВП-гастропатии в реальной клинической практике
8,013,4
18,8
0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%
100,0%
1 фактор 2 фактора 3 фактора
30,0
0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%
100,0%
2 и более фактора риска
США, n=76765 (1999-2000 гг.)Smolley W., Stein C., Arbogast P. et al. Underutilization of gastroprotective measures in patients receiving nonsteroidal antiinflammatory drugs. Arthritis Rheum., 2002, 46, 2195-2280.
Голландия, n=69648 (1996-2002 гг.)Sturkenboom M., Burke T., Dieleman J., et al. Underutilization of preventive strategies in patients receiving NSAIDs. Rheumatology (Oxford). 2003, 42, 23-31.
Фармакоэкономика НПВП: генерики
$239
$831
$0$100
$200$300$400$500
$600$700$800
$900$1 000
Стоимость лечения (1 год)
Стратегия 1
Стратегия 2
Прямые и косвенные затраты при использование дешевых генериков (5 $ в месяц) и дорогих безопасных препаратов (60 $ в месяц) Fendrick A. et al. Role of initial NSAID choice and patient risk factors in the prevention of NSAID gastropathy: a decision analysis. Arthr & Rheumat., 2002, 47, 36-43
Стоимость препаратов и медицинских услуг (сентябрь 2007)
Препараты и медицинские услуги ЦенаДиклофенак 100 мг № 20 50Мелоксикам (Мовалис®, Берингер) 15 мг № 10 313Омепразол (Омез®, Доктор Реддис) 20 мг № 30 135Нимесулид (Найз®, Доктор Реддис) 100 мг № 20 65Кларитромицин (Фромилид®, КРКА) 500 мг № 14 538Амоксициллин (Флемоксин-солютаб®, Астеллас) 500 мг №
20173
ЭГДС + консультация эндоскописта к.м.н. + тест H.pylori 3200ЭГДС + повторная консультация эндоскописта к.м.н. 1200Резекция желудка 35.916 Анестезиологическое пособие 1661Первичная консультация гастроэнтеролога к.м.н. 900Повторная консультация гастроэнтеролога к.м.н. 600Пребывание в палате интенсивной терапии 3844Пребывание в палате хирургического отделения 9727
Прямые и косвенные затраты при использовании дешевого диклофенака
Стоимость препаратов и услуг На 1 больного в год, руб.
На 100 больных в год, руб.
Препарат 900 90.000 Диагностика, лечение и
профилактика ЖКК: ЭГДС (3200 р.) + резекция желудка и анестезиологическое пособие (37.577 р.) + 3 дня в ОИТ (11.531 р.) + 10 дней в хирургическом отделении – (97270 р.) + консультация гастроэнтеролога (900 р.) + лечение язвы (1692 р.), прием омез 20 мг в течение 10 мес. после операции (1350 р.)
153.520 153.520
Лечение язв: 2 ЭГДС (4400 р.) + 2 консультации гастроэнтеролога (1500 р.) + лечение язвы (1692 р.) + омез 20 мг 10 мес. (1350 р.)
8942 р. 89.420
Итого: 332.940
Суммарная стоимость применения дешевого генерика диклофенака
90000
153520
89420
0%
20%
40%
60%
80%
100%Стоимостьлечения 10 язв
Стоимостьлечения ЖКТ-кровотечения
Номиналпрепарата
Всего – 332.940 рублей на 100 больных в год
Расчет прямых и косвенных затрат на 1 больного
3329
12482
3554 3727
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
Диклофенак 100мг
Мовалис 15 мг Найз 200 мг Диклофенак 100мг + омез 20 мг
Стандартизация профилактики
Оценка наличия факторов риска и диспепсии перед назначением НПВП
Введение градации риска осложнений• Минимальный Минимальный • Умеренный (пожилой возраст при отсутствии других Умеренный (пожилой возраст при отсутствии других
факторов риска, язвенный анамнез с отсутствием факторов риска, язвенный анамнез с отсутствием рецидивов, прием низких доз ГК)рецидивов, прием низких доз ГК)
• Выраженный (наличие язвенного анамнеза, Выраженный (наличие язвенного анамнеза, сопутствующий прием аспирина и других препаратов, сопутствующий прием аспирина и других препаратов, влияющих на свертываемость крови, высоких доз ГК)влияющих на свертываемость крови, высоких доз ГК)
• Максимальный (часто рецидивирующие язвы, ЖКТ - Максимальный (часто рецидивирующие язвы, ЖКТ - кровотечение в анамнезе, комбинация факторов кровотечение в анамнезе, комбинация факторов риска)риска)
Стандартизация профилактики
• Риск минимальный, нет диспепсии Риск минимальный, нет диспепсии любые Н-НПВП или С-НПВПлюбые Н-НПВП или С-НПВП
• Риск минимальный, есть диспепсия Риск минимальный, есть диспепсия – ацеклофенак, ибупрофен, С-НПВП– ацеклофенак, ибупрофен, С-НПВП
• Риск умеренный – С-НПВПРиск умеренный – С-НПВП
• Риск высокий – целекоксиб или Риск высокий – целекоксиб или НПВП + ИППНПВП + ИПП
• Риск максимальный – целекоксиб + Риск максимальный – целекоксиб + ИППИПП
Recommended