(Президент Центра – академик РАМН Шевченко Ю.Л.)

(Президент Центра – академик РАМН Шевченко Ю.Л.)

Докладчик к.м.н. Козлов Юрий Анатольевич

Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях

эндопротезирования коленного сустава

«Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова», Москва

1

Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях эндопротезирования коленного сустава

По данным Американской Академии хирургов – ортопедов в США ежегодно около 300000 эндопротезирований тазобедренного и коленного суставов

Осложнения:• после стандартного протезирования крупных суставов– 0,5 %• при эндопротезировании пациентов с высоким риском гнойных осложнений – 1,6%

Частота инфекционных осложнений

Malinzak R.A., et al., 35-years analysis of 17 237 TJR infections: rates and risk factors 10

2


Оперировано(3 922)

Инфекционные осложнения (44)

Опер в НМХЦ(осложнений)

Тазобедренных 2 948 8 8

Коленных 974 36 17

В период с 2007 по 2010г (первичное эндопротезирование ) Всего 79 осложнений

Структура осложнений

3


классификация

ИОХВ

Инфекции хирургического

разреза

Инфекцииоргана

National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS)

4


Классификация парапротезной инфекции по Coventry-Fitzgerald

с дополнениями Tsukayama

тип определение проявления лечение

I Острая послеоперационная

инфекция

Острая инфекция в течение 1-

го месяца

Попытка сохранения

эндопротеза

II Поздняя глубокая

хроническая инфекция

Позднее постепенное

проявление инфекции

(позднее 1-го месяца от

эндопротезирования)

Удаление эндопротеза

III Острая гематогенная

инфекция

Острое начало симптомов в

ранее хорошо

функционирующем суставе

Попытка сохранение или

удаление эндопротеза

IV Положительная

интраоперационная культура

(с наличием роста)

Положительные интра-

операционные посевы не

менее 2 из 5 образцов с

изоляцией одного и того же

патогена

Антибиотикотерапия

5


Диагностика

Клинические проявления• Боль• Нарушение функции сустава• Гипертермия• Гиперемия• Раны/некрозы в области п/о рубца

Лабораторные признаки• Лейкоцитоз (сдвиг формулы влево)• Повышение СОЭ• СРБ• ПКТ

6


Infections About TKRInfections About TKR

Late > 3 monthsSymptoms: 52 patients

Pain 96%

Swelling 77%

Debride 27%

Active drainage 27%

Sed rate 63 mm/hr WBC – 8300

Windsor et alWindsor et alJBJSJBJS; 1990; 1990

7


Диагностика

Физикальные методы исследования• Рентгенография• Фистулография

Рентгеновские признаки:• Разрежение костного вещества• Неровность контура, опила кости• Дефект костной ткани в области эндопротеза• Периостальная реакция• Распространение контраста

8


Сцинтиграфия

радиоизотопное исследование с фосфатом Tc99m (Tc99m –метилен-дифосфонат).

чувствительность - 66%специфичность - 81%

использование меченных In111 или Tc99m аутолейкоцитов

чувствительность -60%специфичность - 73%

9


Все случаи Ранние осложнения Поздние осложнения

Staphylococcus spp.S. epidermidisS. aureusГрамотрицательныебактерии (энтеробактерии,P.aeruginosa)Streptococcus spp.Enterococcus spp/АнаэробыДругие (грибки,микобактерии)

S.epidermidisS.aureusStreptococcus spp.Редко - грамотрицательныебактерии (Entrobacteriaceae,P.aeruginosa),S.Pneumoniae

С одинаковой частотой:S.epidermidisS.aureusГрамотрицательныебактерии

Возбудители инфекционных осложнений после эндопротезирования крупных суставов

10


Хирургические методы лечения

Хирургическое очищение раны (Debridement) Одномоментная замена эндопротеза (One Stage Revision with Direct Prosthesis Exchange) Двухмоментная замена эндопротеза с использованием спэйсера (Two Stage Revision with Сementement Spacer) Удаление эндопротеза + анкилоз или операция Girdlestone - (Girdlestone Procedure) Ампутация (экзартикуляция ) конечности (Amputation)

11


Алгоритм выбора тактики

Диагноз инфекционного осложнения

До 3-х недель После 3-х недель

Хирургическая санация Хирургическая санация +антибиотикотерапия+антибиотикотерапия

(не менее 6 недель)(не менее 6 недель)

Двухэтапное реэндопротезирование

успех безуспешно успех безуспешно

Двухэтапное реэндопротезирование

Артродез/резекционная артропластика

12


Хирургические методы лечения

Методы послеоперационного ведения

Удаление эндопротеза

Ушивание раны с дренированием

Имплантация спейсера

Тампонирование раны

20(72,8)%

1 (3,1)%

11(34,1)%

13


Хирургическое лечение Местное лечение раны

14


Проволочныйспейсер

Опил бедренной

кости

Опил б/берцовой

кости

15


Хирургическое лечение Местное лечение раны

Наружное иммобилизирующее устройство 16

Цементный спейсер


Антибактериальная терапия

Возбудитель Препараты выбора Альтернативные препараты

S.epidermidis

S.aureus

Streptococcus spp.

Реже:

Грамотрицательные

бактерии (Entrobacteriaceae,

P.aeruginosa),

Анаэробы

цефепим (Максицеф®) – 2 г в/в каждые 12 часов

или

цефтриаксон (Цефтриабол®) – 2 г в/в каждые 24 часа

+/- амикацин - 20 мг/кг (развести на 100 мл физиологического р-ра) в/в медленно каждые 24часа

цефазолин (Нацеф®) – 2 г в/в каждые 8 часов

или

оксациллин - 2 г в/в каждые 4 часа

+ амикацин - 20 мг/кг (развести на 100 мл физиологического р-ра) в/в медленно каждые 24часа

или

гентамицин – 5 мг/кг (развести на 100 мл физиологического р-ра) в/в медленно каждые 24 часа

ципрофлоксацин – 400 мг, в/в инфузия каждые 12 часов

или

офлоксацин - 400 мг, в/в инфузия каждые 12 часов

+ рифампицин – 450 мг каждые 12 часов перорально

клиндамицин - 600 – 900 мг в/в каждые 8 часов

+ амикацин - 20 мг/кг (развести на 100 мл физиологического р-ра) в/в медленно каждые 24 часа

или

гентамицин – 5 мг/кг (развести на 100 мл физиологического р-ра) в/в медленно каждые 24 часа

Эмпирическая терапия 4-6 недель

17




При высоком риске (или

выделении) MRSA/MRSE

ванкомицин - 1 г, в/в инфузия каждые 12 часов

+ цефепим (Максицеф®) – 2 г в/в каждые 12 часов

или

цефтриаксон (Цефтриабол®) – 2 г в/в каждые 24 часа


+ амикацин - 20 мг/кг (развести на 100 мл физиологического р-ра) в/в медленно каждые 24 часа

или

гентамицин – 5 мг/кг (развести на 100 мл физиологического р-ра) в/в медленно каждые 24часа


+ рифампицин – 450 мг каждые 12 часов перорально

линезолид – 600 мг каждые 12 часов перорально

Эмпирическая терапия 4-6 недель

18




S.epidermidis

S.aureus

Streptococcus spp.

Реже:

Грамотрицательные

бактерии (Entrobacteriaceae,

P.aeruginosa),

Анаэробы

ципрофлоксацин - 750 мг перорально каждые 12 часов

или

офлоксацин – 400 мг перорально каждые 12 часов + рифампицин – 450 мг перорально каждые 12 часов

фузидиевая кислота - 1000 мг перорально каждые

12 часов

+ рифампицин – 450 мг перорально каждые 12 часов

ко-тримоксазол – 10 мг/кг/сутки на два приема (каждые 12 часов) перорально

Поддерживающая терапия (мин. 3 мес. при эндопротезе тазобедренного сустава, 6 мес. при эндопротезе коленного сустава)

19


Иммуномодулирующая терапия

Вариант №1 - отсутствие выраженных изменений в содержании Т, В-лимфоцитов и иммуноглобулинов при значительном снижении (более чем в 2 раза) показателей фагоцитоза, что приводит к нарушению процессов элиминации возбудителей инфекционного процесса из организма. Целесообразна иммуностимуляция.

Вариант №2 - снижение содержания Т-лимфоцитов и иммуноглобулинов класса G при значительном увеличении содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Иммунные комплексы вызывают развитие микроциркуляторных нарушений, связанных с их отложением на базальной мембране сосудов, что приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки, экстраваскулярной транслокации жидкости, развитию гипертензионно-тканевого синдрома. Иммунокоррекция препаратами, влияющими на гуморальное звено иммунитета, фагоцитоз.

Вариант №3 - снижение содержания лимфоцитов и лейкоцитов при нормальном содержании ЦИК. Стимуляция клеточного звена иммунитета.

Вариант №4 - значительное снижение содержания иммуноглобулинов класса G при нормальном содержании лимфоцитов и лейкоцитов. Показана заместительная терапия препаратами иммуноглобулинов.

20


Иммуномодулирующая терапия

Тип нарушения иммунных показателей

Предлагаемая терапия препарат

Вариант №1 отсутствие выраженных изменений в содержании Т, В-лимфоцитов и иммуноглобулинов при значительном снижении (более чем в 2 раза) показателей фагоцитоза

иммуностимуляция имунофан

Вариант №2 снижение содержания Т-лимфоцитов и иммуноглобулинов класса G при значительном увеличении содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК)

Иммуномодуляция, стимуляция фагоцитоза

полиоксидоний

Вариант №3 снижение содержания лимфоцитов и лейкоцитов при нормальном содержании ЦИК

Активация клеточного иммунитета

ронколейкин, тимоген, тималин, тимостимулин, тимомодулин,тактивин

Вариант №4 значительное снижение содержания иммуноглобулинов класса G при нормальном содержании лимфоцитов и лейкоцитов

Коррекция гуморального иммунитета

Иммуновенин (иммуноглобулины)

21


Профилактика осложнений Факторы риска

Факторы риска инфекционных осложнений после эндопротезирования

Со стороны пациента

Возраст, наличие эндопротеза одного или нескольких суставов, тяжелая сопутствующая патология (сахарный диабет,онкопатология, ревматоидный артрит, гемофилия)

Периоперационные

длительность оперативного вмешательства, гемотрансфузии, наличие гематомы,степень травматизации тканей, объём повреждения электрокоагуляцией, технические особенности

Послеоперационные

гематогеннаядиссеминация бактерий и/или распространение инфекции per contituitatum

22


Профилактика осложнений

Категории больных с потенциально высоким риском гематогенной диссеминации какисточника инфекции в зоне эндопротеза:• Все пациенты в первые 2 года после эндопротезирования• Иммунокомпрометированные больные или пациенты с фоновой иммуносупрессией• Воспалительный характер артропатий (ревматоидные артриты, системные коллагенозы и др. • Искусственно вызванная иммуносупрессия (лекарственная или при воздействииионизирующей радиации)• Пациенты с тяжелой сопутствующей патологий и неблагоприятными фоновыми заболеваниями (состояниями)• Указание на ранее перенесенную инфекцию после эндопротезирования• Гемофилия• Сахарный диабет• ВИЧ-инфекция• Онкопатология• Нарушения обмена веществ.

23


Профилактика осложнений Профилактическая антибиотикотерапия

Режимы периоперационной антибиотикопрофилактики в реконструктивной ортопедии(имплантация эндопротезов)

Антибиотик Режим введения

Цефазолин (Анцеф®, Нацеф®) 2 г в/в за 15 мин до начала операции (вместе с вводным наркозом), затем 2-3 дозы по 1 г в/в через 8, 16 и 24 часа после операции

Цефтриаксон (Роцефин®, Цефтриабол®) 1-2 г в/в за 15 мин до начала операции (вместе с вводным наркозом)

Цефуроксим (Зинацеф®, Цефурабол®) 1,5 г в/в за 15 мин до начала операции (вместе с вводным наркозом, затем 2-3 дозы по 0,75 г в/в через 8, 16 и 24 часа после операции

При высоком риске MRSA (высокая частота встречаемости инфекционных осложнений,вызванных MRSA/MRSE в стационаре) и пациентов с аллергией на бета-лактамы

Ванкомицин 1 г, начать в/в инфузию за 60 мин до операции, затем 1-2 дозы по 1 г в/в через 12 и 24 часа после операции

Линезолид 600 мг, начать в/в инфузию за 30 мин до операции, затем 1-2 дозы по 600 мг в/в через 12 и 24 часа после операции

Тейкопланин 400 мг внутривенно за 30 мин до операции

24


25

Спасибо за внимание.


26

Documents

(Президент Центра – академик РАМН Шевченко Ю.Л.)