Чрезкожные эндобилиарные вмешательства у больных с...

Чрезкожные эндобилиарные вмешательства у больных с

механической желтухой

Луганский областной клинический онкологический диспансер

Луганск 2011

Актуальность

Результат хирургического лечения больных с механической желтухой различного генеза остаётся неудовлетворительным.

Послеоперационная летальность:

неопухолевая желтуха 5,6 – 6,3%*

опухолевая желтуха 30,3 – 33%**

* Жидовинов Г.И., 1987; Артемьев А.М.и соавт., 1989; Артемьева Н.Н.и соавт., 1989

** Foco et al. 1987; Braillon G. Et al., 1988; Righi D., 1988

ЖелтухаЖелтуха- жизнеугрожающее осложнение гепатопанкреатобилиарного (ГПБ) рака.

Лечение• Операция - радикальная - паллиативная

• Минимально-инвазивные вмешательства эндоскопические: - папиллосфинктеротомия - холангиодренирование - стентирование желчных протоков

чрезкожные - холецистостомия - холангиостомия - наружно-внутреннее дренирование - стентирование желчных протоков

1920 г. Burckhardt H. и Muller N. пунктировали желчный пузырь через кожу и вводили в него контрастное вещество1937г Huard P. и Do Xuan Hop произвели чрезкожную пункция расширенного внутрипеченочного протока с последующим контрастированием и визуализацией билиарного тракта.1954 г. Виноградов В.В. впервые в СССР произвел транспариетальную холангиографию1962 г. Edholm et. al, Glenn et. al, Arner et. Al первые сообщения о выполнении ЧЧХД под контролем рентгеноскопии

История методаИстория метода

1978г Makuuchi M. и соавт. выполнили ЧЧХГ под ультразвуковым наведением.

1980г Makuuchi M. и соавт. впервые сообщили о выполнении ЧЧХС под ультразвуковым контролем.

1989 г. Coons H. сообщают о применении металлического стента для эндопротезирования желчных протоков, в этом же году И.Х.Рабкин с соавт. с этой целью применили металлическую спираль

История методаИстория метода

Материалы и методы

• Холангиостомия - 66

(билатеральная – 4)

• Холецистостомия - 44

• Наружно-внутреннее дренирование – 4

• Стентирование холедоха - 1

С марта 2010г выполнили 115 ЧЭВ у 90 больных

Противопоказания к чрезкожной декомпрессии ЖВП*

• Терминальное состояние больного

• Отсутствие безопасной траектории для проведения иглы и дренажа

• Нарушение свертывающей системы крови

• Напряженный асцит

• Отсутствие расширения желчных протоков

Абсолютные Относительные

* Савельев В.С. И др. 1999г.; Ившин В.Г., и др. 2000г.

Методы обследования перед ЧЧХД

УЗИ,УЗИ, КТ, ФГДС:КТ, ФГДС:

• локализация новообразования

• уровень опухолевого блока желчных путей

• оценка анатомии ГПБ - зоны

Техника выполнения

• Местная анестезия• Пункция желчных протоков под

ультразвуковым контролем• Катетеризация желчных путей по

Сельдингеру под ультразвуковым или рентгеноскопическим контролем

холангиографияхолангиография

реканализация опухолисистемой «катетер-проводник»

дилатация канала

наружно-внутренний наружный дренаж дренаж

стентирование

Типы блока желчеотделения в зависимости от локализации опухолевых стриктур

Наружное дренирование

Наружное дренирование

Наружное дренирование

Наружное дренирование

Поражение желчных протоков в зависимости от особенностей роста новообразования

Протуберанец Констрикторный Склерозирующий Компрессионный

Стриктуры желчных протоков

Компрессия ЖВП псевдокистой ПЖ

Псевдотуморозныйпанкреатит

Рак печени

Холедохолитиаз

Рак БДС

Наружно-внутреннее дренирование

Наружно-внутреннее дренирование

Стентирование холедоха

Результаты

• Технический успех ЧЭВ достигнут у 88 из 90 больного ( 97,8%)

• Наружно-внутренний дренаж установлен у 4 больных

• Стентирование холедоха у 1 больного

Осложнения

• Гемобилия - 3• Желчный перитонит – 3 (оперирован 1)• Кровотечение в брюшную полость – 3

(оперирован 1)• Гемоторакс - 1

Летальность

7 сут. - 2 больных (2,2%)

Побочные эффекты ЧЧХДПобочные эффекты ЧЧХД•Дисфункция дренажа - 14 (15,5%) (миграция, неадекватное дренирование)

10 больных (11,1%)

Выводы1. ЧЧХС под контролем УЗИ является малотравматичным высокоэффективным методом декомпрессии и санации ЖВП.

2. Выполнение ЧЧХС расширяет возможности лечения больных с механической желтухой, создаёт благоприятные условия для выполнения радикальных, паллиативных оперативных вмешательств и проведения химиотерапии.3. Предпочтительным является выполнение наружно-внутреннего ЧЧХД или стентирования: - улучшение качества жизни пациентов