Современные представления о контроле бронхиальной...

Современные представления о контроле бронхиальной астмы

Чита, 24 мая 2012

Доцент кафедры терапии №2 Иркутской государственной медицинской академии

последипломного образования Е.В. Григорьева

«Учиться — это всё равно, что грести против течения:только перестанешь — и тебя гонит назад.»

Китайская поговорка

GINA - основной согласительный документ по лечению БА

Пересмотр 2006 – 2011гг

Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5

GINA: Ступенчатая терапия бронхиальной астмы

Обучение пациента Контроль над окружающей средой

β2-агонист с быстрым началом

действия по потребности

Быстродействующий β2-агонист по потребности

Варианты выбора препаратов для

контроля заболевания

Выберите одно Выберите одно Добавьте один

или несколькоДобавьте одно из

двух или оба

ИГКС в низких дозах

ИГКС в низких дозах плюс ДДБА

ИГКС в средних или высоких

дозах плюс ДДБА

Пероральный глюкокортикостероид

(наименьшая доза)

Антилейко-триеновый препарат

ИГКС в средних или высоких дозах

Антилейко-триеновый препарат

Анти-IgE-терапия

ИГКС в низких дозах плюс антилейкотриеновый

препарат

Теофиллин медленного

высвобождения

ИГКС в низких дозах плюс теофиллин медленного

высвобождения

Снижать Повышать

ИГКС: ингаляционный глюкокортикостероидДДБА: β2-agonist длительного действия

Регулярное назначение β2-агонистов короткого и длительного действия не рекомендуется в отсутствие регулярной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами

Вариабельность тяжести астмы

Calhoun WJ, et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 112: 1088-1094

10

20

30

40

50

60п

аци

ен

ты (

%)

Интермитирующая

недели

4 5 6 7 8 9 10 11 123210

Средняя и тяжелая

Легкая

0

n = 85, 12 нед

GINA 2006-2011

Главная цель лечения – достижение и поддержание КОНТРОЛЯ над астмой

Лечение БА: начинается с оценки контроля над астмой; направлено на достижение контроля; объем терапии регулярно переоценивается в

зависимости от достижения контроля.

GINA 2011: www.ginasthma.org

GINA 2006: уровни контроля

Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma managementand prevention. 2006, 2008 Available from: www.ginasthma.com

Параметры, по которым оценивается контроль над БА

Уровень контроля

Контролируемая Частично контролируема

я

Не контролируемая

Симптомы днем НЕТ (≤2 в нед) > 2 раз в нед Три и более признака

частичного контроля в

любую неделю

Ограничение активности

НЕТ ЛЮБОЕ

Симптомы ночью / пробуждения

НЕТ ЛЮБЫЕ

Потребность в ингаляциях бронхолитиков

НЕТ (≤2 в нед) > 2 раз в нед

Спирометрия (ОФВ1 или ПСВ)

НОРМА <80% от должного

Обострения НЕТ хотя бы 1 в год

Полный

Частичный

Нет контроля

Обострение

Уро

вень

кон

трол

я ас

тмы

На фоне терапии

Время (месяцы)

Варианты контроля бронхиальной астмы

Классификацию по степени тяжести

целесообразно использовать при первичной

диагностике и выборе начальной терапии.

Для принятия решения о текущей терапии

используется периодическая оценка уровня

контроля над БА: контролируемая, частично

контролируемая и неконтролируемая БА.

GINA 2006

*В России степень тяжести будет по-прежнему использоваться для определения группы инвалидности и прочих социально-обусловленных

целей.РРО, 2007

Сравнение результатов применения двух подходов к лечению бронхиальной астмы

5%

71%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

"Степеньтяжести"

"Контроль"

% пациентов,достигших контролянад БА по критериям GINA

Терапия в соответствиисо степенью тяжести

Терапия в соответствиис уровнем контроля

Лечение БА, направленное на достижение максимального возможного уровня контроля у

каждого пациента, позволяло достигнуть контроля над заболеванием в десятки раз чаще, чем лечение в

соответствии со степенью тяжести

Rabe K.F. et al. 2000; Bateman E.D. et al. 2004

Тяжесть и контроль(GINA 2006)

Тяжесть:

Выраженность заболевания до терапии

Контроль:

Выраженность заболевания во время терапии; как близко находится больной к «цели»

GINA 2006: www.ginasthma.org

Reddel HK, et al, ARJCCM 2009: 180: 59-99

Контроль и тяжесть(GINA 2009)

Контроль Контроль астмы определяется как тот уровень уменьшения или исчезновения проявлений астмы, который может быть достигнут с помощью терапии

Контроль включает 2 компонента: 1) контроль астмы в настоящее время и 2) снижение риска проявлений астмы в будущем  

Тяжесть астмы Тяжесть астмы определяется как сложность контроля астмы с помощью терапии.

Тяжесть отражает требуемый уровень терапии и активности заболевания во время лечения

Reddel HK, et al, ARJCCM 2009: 180: 59-99

GINA 2006 г: концепция достижения контроля

Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma managementand prevention. 2006, 2008 Available from: www.ginasthma.com

симптомы

показателиспирометрии

активность

потребность в КДБД

контроль сейчас

GINA 2009 г: концепция достижение контроля «сегодня» и снижение риска «завтра»

Taylor DR et al, ERJ 2008; 32:545-554.Reddel HK, et al, ARJCCM 2009:180:59-99

симптомы

показателиспирометрии

активность

потребность в КДБД

контроль сейчас

прогресси-рование

ремоделиро-вание бронховНЛР

обострения

снижение риска в будущем

Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma managementand prevention. 2006, 2008 Available from: www.ginasthma.com

Ситуация в России по данным аудита клинической практики Недостаточное использование

классификации БА по уровню контроля

Недостаточное знание тестов оценки астмы среди врачей и пациентов

У 82% больных с неконтролируемой БА терапия не пересматривается

ГФК Русь, 2009

GINA 2006-2011

Главная цель лечения – достижение и поддержание КОНТРОЛЯ над астмой

Лечение БА: начинается с оценки контроля над астмой; направлено на достижение контроля; объем терапии регулярно переоценивается в

зависимости от достижения контроля.

GINA 2011: www.ginasthma.org

«Если Вы не можете

что-то измерить,

Вы не сможете это улучшить»

Как оценить уровень контроля астмы в реальной клинической практике?

По выраженности симптомов?

По шкалам (тестам)?

Иркутск

Красноярск

НовосибирскЧелябинскЕкатеринбург

Пермь

Уфа

Ростов-на-ДонуКраснодар

Н.Новгород

Москва

Санкт-Петербург

26 центров в 12-ти городах России

1000 больных астмой

Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: 87-93

Национальное исследование контроля над астмой (НИКА, 2011г)

Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: 87-93

Врачи у своих пациентов оценивают уровень контроля существенно выше,

чем он есть на самом деле

38%

44%

18%

Врачи

контрольчастичный контрольнеконтролируемая астма

Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: 87-93

Врачи у своих пациентов оценивают уровень контроля существенно выше,

чем он есть на самом деле

контрольчастичный контрольнеконтролируемая астма

29%

62%

9%

Больные

Как оценить уровень контроля астмы в реальной клинической практике?

По выраженности симптомов?

По шкалам (тестам)?

Наиболее популярные тесты оценки контроля астмы

Тест Автор возможное число баллов

Asthma ControlQuestionnaire ACQ

Juniper et al. 1999

oт 0 до 6(5-7 пунктов)

Asthma Control TestACT

Nathan et al. 2004

oт 5 до 25(5 пунктов)

Juniper EF, O’Byrne PM, Guyatt GH, Ferrie PJ, King DR. Development and validation of a questionnaire to measure asthma control. Eur Respir J 1999;14:902–907.

Опросник ACQ-5 прост и удобен в использовании¹,²

< 0.75 баллов – контролируемая астма

0.75 –1.5 баллов – частично контролируемая астма

>1.5 баллов – неконтролируемая астма

1. Juniper J.E. Respir Med 2005; 99: 553-558. 2. Juniper J.E. Eur Respir 2010; 36: 1410-1416

Исходное значение ACQ является четким предиктором обострений в будущем

Контроль над БА по критериям GОAL

Исходное значение ACQ-5

Число обострений в год

Хороший контроль<0,5 0,13

0,5 - 0,75 0,18

Промежуточный контроль

0,75 – 1 0,24*

1 – 1,25 0,23*

1,25 – 1,5 0,25*

Неконтролируемая астма

> 1,5 0,36**

Bateman ED et al. ERS 2009

* - p<0,05 vs ACQ-5 <0,5** - p<0,001 vs ACQ-5 <0,5

ACQ-5 позволяет различить среди больных с неконтролируемымтечением БА лиц с умеренным (0,24 в год) и высоким (0,36 в год)

риском обострений.

Анализ SMILE, COMPASS, AHEAD (n=7898)

Исходный уровень контроля по ACQ-5

Bateman ED et al. ERS 2009

Сре

дне

е чи

сло

обос

трен

ий

Дни лечения иГКС+ДДБА

ACQ-5 на момент начала лечения

Исходная величина ACQ-5 сохраняет прогностическое значение для риска обострений БА длительное время

Анализ SMILE, COMPASS, AHEAD (n=7898)

Основные различиямежду опросниками

Тест Asthma ControlQuestionnaire

ACQ

Asthma Control TestACT

Дневная активность

Одышка

Ночные пробуждения

Использование КДБА

Хрипы

Самооценка больного нет

ФВД * нет

Оценка воспаления ДП нет нет

*ACQ - 7

0

20

40

60

80

100

Дол

я п

ац

иен

тов,

%Уровень контроля астмы по мнению пациентов

полный

хороший

Выраженность симптомов астмыпо данным последних 4-х недель

тяжелые среднетяжелые легкие

Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003

Пациенты неадекватно оценивают

степень контроля своей болезни

Пациенты переоценивают свое состояние даже при тяжелых

проявлениях бронхиальной астмы

Роль специализированных опросников в диагностике контроля над астмой

Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: 87-93

0.18

Врачи

0.43

GINA

0.39

ACQ-5

р=0.13р<0.0001

р<0.0001

0.33

ACT

Оценка контроля БА по ACQ-5 максимально близка к оценке по критериям GINA

Каков реальный уровень контроля астмы?

Контроль астмы вчера

Субоптимальный контрольХороший контроль

Только у 5% пациентовастма хорошо контролировалась

Rabe et al. Eur Respir J 2000;16:802–807

5%

50% неконтролируемая

50% хорошо контролируемая

Demoly et al. Eur Respir Rev 2009; 18: 112, 105–112

Контроль астмы сегодня

Великобритания – 41%

Голландия – 31%

США – 21%

Австралия – 45%

Канада – 23%

Контроль астмы сегодня

РКИ комбинированных препаратов –

контроль в 74% случаевBateman et al., 2009

Широкомасштабные эпидемиологические исследования (AIRCEE, AIA, AIRAP):

контроль астмы - только в 5-23% случаев !

Klaus et al., 2004, Neffen H et al., 2005

Уровень контроля астмы в России?

В России растет уровень контроля над астмой:

2006 г - 4% больных (Россия)

2007 г - 20% больных (Москва)

2009 г - 21% больных (Ярославль)

2010 г - 30% больных (Иркутск)

(Данные эпидемиологического исследования)

Чучалин А.Г., 2005, Архипов В.В., 2007, Поярков Н.А., 2009, Секретарева Л.Б., 2010.

Уровень контроля астмы в России (динамика)

Иркутск

Красноярск

НовосибирскЧелябинскЕкатеринбург

Пермь

Уфа

Ростов-на-ДонуКраснодар

Н.Новгород

Москва

Санкт-Петербург

26 центров в 12-ти городах России

1000 больных астмой

Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: 87-93

Национальное исследование контроля над астмой (НИКА, 2011)

Уровень контроля над симптомами по критериям GINA, 2010

Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: 87-93

23%

35%

42%

Астма любой тяжести

контрольчастичный контрольнеконтролируемая астма

39%

21%

10%

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%

Легкая БА Умеренная БА Тяжелая БА

Доля больных с контролем над астмой в зависимости от тяжести заболевания

Только 23% российских пациентов с БА достигают

полного контроля заболевания (НИКА, 2011)

Контроль над астмой в РФ в 2011 по сравнению с 2005 и в сравнении с западными странами (1,2,3,4,5)

1.Цой АН с соавт. Пульмонология, 2006; 2: 60-67. 2.Demoly Р et al. Eur Respir Rev 2009; 18 (112): 105-112.3.Fuhlbrigge A et al. Allergy Asthma Proc. 2009; 30(5):529-33. 4. Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: 87-93

Контроль над астмой в РФ

Доля больных с неконтролируемой астмой РФ vs США и Европа

Среди больных, у которых на момент осмотра отмечалось контролируемое течение астмы, 42% имели госпитализации по поводу астмы или тяжелые приступы, требовавшие вызова скорой помощи.

Общего контроля над астмой (= контроль над симптомами + отсутствие обострений в течение года) – достигли только 13.4% больных.

Основная цель оказания медицинской помощи

больным астмой – достижение общего контроля над астмой.

Контроль над астмой не гарантирует больному полное отсутствие обострений (НИКА 2011)

1. Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: 87-93 2. Reddel H. Am J Respir Crit Care Med 2009;180: 59–99.

Непрямые показатели контроля бронхиальной астмы• Уровни медицинской помощи• Консультации в первичном звене

• Врач первичного звена, личная встреча• Медицинская сестра первичного звена, личная

встреча• Телефонная консультация• Визит на дом• «Плановая» консультация по инициативе

врача/медицинского работника• Консультация по инициативе пациента

• Незапланированное использование вторичной медицинской помощи

• Применение системных кортикостероидов• Данные об экономике здравоохранения

Почему достижение контроля астмы имеет значение?

Пациенты с плохим контролем:

Госпитализируются приблизительно в 2 раза чаще, чем пациенты с хорошим контролем 1

Имеют повышенный риск будущих обострений 2

1. GINA 2009. 2.Demoly et al. Eur Respir Rev 2010

Как достичь полного контроля симптомов астмы?

Как добиться контроля над симптомами?

Ингаляционные ГКС

Комбинация иГКС + ДД ß2-агонистов – более

эффективная тактика

Серетид и Симбикорт обеспечивают сходный

уровень контроля над астмой «сейчас»

Роль ГКС и LABA в достижении контроля

Буд 200 Буд200+Ф

Буд 800 Буд 800+ Ф

7420%

49%

63%

Риск обострений

Pauwels RA et al N Engl J Med 1997 337 1405-11

Комбинированная терапия астмы

Хороший контроль Хороший контроль

у 74 % больных¹ у 43 % больных(Швейцария)²

у 38% (РФ)³ больных

Клинические исследования

Те же препараты в реальной жизни

Данные получены у больных, которых наблюдают специалисты-пульмонологи

1-Bateman ED еt аl ERS 2009#1976 2- Leuppi et аl Curr med Res Opin 2006. Vot. 22 № 11 2159-2166

3- Секретарева Л.Б., 2010

Симбикорт и Серетид обеспечивают одинаковый уровень контроля над астмой «сейчас»

Dahl R. et al. Respir Med, 2006; Vol. 100: 152–1162.

Aalbers R at al. Current Med Res and Opinion 20, NO. 2, 2004, 225–240

Kuna P et al. Abstract presented at the ERS Congress 2006

Bousquet J. et al. Abstract presented at the ERS Congress 2008

Vogelmeier C. et al. Eur Respir J 2005; 26: 819–828

Способ оценки контроля

Исследование Серетид Симбикорт

Доля больных с хорошим контролем астмы

EXCEL (фиксированная доза Симбикорта)

70 70

SUND (гибкое дозирование Симбикорта)

50 54

Доля бессимптомных дней

COMPASS 43,7 41,3

AHEAD 48,1 46,7

Шкала ACQ5 COSMOS 1,87 1,86

Симбикорт в режиме единого ингалятора у больных с тяжелой БА и Серетид в фиксированной дозе

Kuna P et al. Int J Clin Practice 2007

Изм

енен

ие

общ

его

бал

ла

по A

CQ

-5

1.0

1.2

1.4

1.6

1.8

2.0

0 4 12 26 52

Симбикорт ЕИСАЛМ/ФЛУ

Нед.

Исследование COSMOS2143 больных с тяжелой бронхиальной астмой

Ул

учш

ени

е к

онтр

оля

Kuna P et al. Int J Clin Practice 2007

Изм

енен

ие

общ

его

бал

ла

по A

CQ

-5

1.0

1.2

1.4

1.6

1.8

2.0

0 4 12 26 52

Симбикорт ЕИ

САЛМ/ФЛУ

Нед.

Исследование COSMOS2143 больных с тяжелой бронхиальной астмой

Ул

учш

ени

е к

онтр

оля

В группе Симбикорта, по сравнению с Серетидом: риск обострений БА на 33% ниже риск госпитализации на 31% ниже ср. доза ГКС на 32% ниже

Симбикорт в режиме единого ингалятора у больных с тяжелой БА и Серетид в фиксированной дозе

КОНТРОЛЬ «СЕЙЧАС»КОНТРОЛЬ «СЕЙЧАС» СНИЖЕНИЕ РИСКА В БУДУЩЕМ

СНИЖЕНИЕ РИСКА В БУДУЩЕМ

Симбикорт = др. иГКС + ДДБА Симбикорт в режиме ЕИ более эффективен, чем альтернативные

виды терапии, включая иГКС+ДДБА

2009 г: достижение концепция «сегодня» и снижение риска «завтра»

Demoly et al. Respir Med 2009; 103: 1623-1632

Симбикорт для базисной терапии и по потребности обеспечивает более высокие показатели контроля, чем соблюдение существующих рекомендаций

Исследование CHAMPION18 стран – 7855 больных

Сроки улучшения клинических параметров течения астмы*

*Woolcock et al. Clin Exp Allergy Rev 2001; 1: 62-64

100

ГодыМесяцыДни Недели

Нет ночных симптомов Нормализация утренней ПСВНормализация

ОФВ1

Уменьшение бронхиальной

гиперреактивности

Нет потребности в короткодействующих

2 агонистах

Дол

я па

ци

енто

в,

им

еющ

их

улуч

шен

ие,

%

Дол

я па

ци

енто

в,

им

еющ

их

улуч

шен

ие,

%

Начало терапии ИГКС

Вывод: эффективную противовоспалительную терапию

при астме необходимо проводить длительно (в течение месяцев и даже лет),

даже в отсутствие каких-либо симптомов астмы

Заключение В Согласительных рекомендациях ATS/ERS, 2009 даны новые

определения понятия контроль и тяжесть астмы

Рекомендовано использование современных тестов оценки контроля

астмы

В зависимости от выявленного уровня контроля необходима коррекция

фармакотерапии

Достижение контроля «сейчас» одинаково возможно с помощью

фиксированных комбинаций (Серетид, Симбикорт)

Снижение риска «завтра» более эффективно при использовании

симбикорта в режиме «единого ингалятора» для базисной терапии и по

потребности

Поддержание контроля должно осуществляться длительно (месяцы,

годы)

Дальнейшее улучшение мониторинга БА

индивидуализация плана ведения и простота для пациента;

новейшие технологические разработки:

- портативный цифровой пикфлоуметр,

- использование коммуникационных средств для интерактивного ведения пациентов,

- интеллектуальные ингаляторы с функцией напоминания и регистрации принятых доз.

John Rees, British Medical Journal, 2006; 332:767-771.

Благодарю за внимание!