Фармакоэкономические Фармакоэкономические аспекты лечения аспекты лечения

бронхиальной астмыбронхиальной астмы

к.м.н. Илькович Ю.М.к.м.н. Илькович Ю.М.

Кафедра пульмонологии ФПО с клиникой СПбГМУ Кафедра пульмонологии ФПО с клиникой СПбГМУ им.акад.И.П.Павловаим.акад.И.П.Павлова

АстмаАстма ВИЧ/СПИДВИЧ/СПИДтуберкулезтуберкулез

2009г.: 300 млн больных БА (1)

1. World Health Organization. Fact sheet 206. Bronchial asthma. http://www.whoint/medicentre/factsheets 2.Bahadori et al., BMC Pulmonary Medicine 2009, 9:24

>

К 2025г. – еще 100 млн больных БА ! (2)

GINAGINA - основной согласительный - основной согласительный документ по лечению БАдокумент по лечению БА

Главная цель лечения астмы - Главная цель лечения астмы - Достижение и поддержание Достижение и поддержание

контроля над заболеваниемконтроля над заболеванием

Контроль БА (Контроль БА (GINA)GINA)::

Нет (≤ 2 в нед) дневных симптомов Нет ночных симптомов Нет ограничений повседневной активности и физ. нагрузки Нет (≤ 2 р/нед) потребности в препаратах «скорой помощи» Нормальные или почти нормальные показатели ФВД Нет обострений

Почему достижение контроля Почему достижение контроля астмы имеет значениеастмы имеет значение??

Пациенты с плохим контролемПациенты с плохим контролем::

Госпитализируются приблизительно в два раза Госпитализируются приблизительно в два раза чаще, чем пациенты с хорошим контролем чаще, чем пациенты с хорошим контролем 11

Имеют повышенный риск будущих обострений Имеют повышенный риск будущих обострений 22

1. GINA 2009. 2.Demoly et al. Eur Respir Rev 2010

Контроль астмы сегодняКонтроль астмы сегодня

РКИ комбинированных препаратовРКИ комбинированных препаратов - - контроль в контроль в 74% случаев74% случаев

Bateman et al., 200Bateman et al., 20099

Широкомасштабные эпид. исследованияШирокомасштабные эпид. исследования ((AIRCEE, AIA, AIRAP)AIRCEE, AIA, AIRAP)::

контроль астмы - только в 5-23% случаев !контроль астмы - только в 5-23% случаев ! Klaus et al., 2004, Neffen H et al., 2005Klaus et al., 2004, Neffen H et al., 2005

Контроль астмы сегодняКонтроль астмы сегодня

Великобритания – 41%Великобритания – 41% Голландия – 31%Голландия – 31% США – 21%США – 21% Австралия – 45%Австралия – 45% Канада – 23Канада – 23%%

Eur Respir J 2008; 31: 320–325

БА и комплаенсБА и комплаенс

В целом, больные астмой принимают В целом, больные астмой принимают назначенные им ИГКС назначенные им ИГКС 20-73% дней20-73% дней

Прием в дозе ниже рекомендованной – Прием в дозе ниже рекомендованной – 24-69% 24-69% днейдней

Прием в дозе выше рекомендованной – Прием в дозе выше рекомендованной – 2-23% 2-23% днейдней

Cochrane MG 2000Cochrane MG 2000

The majority of asthma patients treated in primary care were‘‘uncontrolled’’.

Большинство амбулаторных больных с астмой – «неконтролируемые»

K.R. Chapman et al., ERJ 2008; 31: 320–325

Что в итоге ?Что в итоге ?

Анализ стоимость\эффективность разных Анализ стоимость\эффективность разных стратегий лечения астмы 2009стратегий лечения астмы 2009

Рутинная практикаРутинная практика Терапия в соответствии Терапия в соответствии со стандартами (со стандартами (GINAGINA))vsvs

Дизайн исследованияДизайн исследования

50 больных БА, 50 больных БА, ср.возраст - 50.3 ± 12.3 летср.возраст - 50.3 ± 12.3 лет

Эффективность лечения Эффективность лечения и контроля БА, и контроля БА, подсчет прямых затрат*подсчет прямых затрат*

Базисная терапия БА – Базисная терапия БА – рутинная рутинная практикапрактика - - 1 1 месмес

Базисная терапия БА – Базисная терапия БА – в соотв. с в соотв. с GINA 2GINA 2008 –008 – 1 мес1 мес

* усредненная цена на ЛП в аптечной сети, тарифы на мед. услуги по ДМС

•Беседа о необходимости базисной терапии БА

•Обучение пациентов технике ингаляции

Критерии эффективности лечения БАКритерии эффективности лечения БА

Оценка контроля астмы (АСТ)Оценка контроля астмы (АСТ) Спирометрические показатели (ОФВСпирометрические показатели (ОФВ11)) % дней без симптомов% дней без симптомов

Расход ресурсов здравоохранения Расход ресурсов здравоохранения ((число визитов к врачу, вызовов врача и СМП, число визитов к врачу, вызовов врача и СМП, госпитализации)госпитализации)

Оценка контроля астмыОценка контроля астмы

Оценка результатов АСТОценка результатов АСТ

25 – ПОЗДРАВЛЯЕМ!25 – ПОЗДРАВЛЯЕМ!Вы ПОЛНОСТЬЮ КОНТРОЛИРОВАЛИ астму за последние 4 Вы ПОЛНОСТЬЮ КОНТРОЛИРОВАЛИ астму за последние 4 недели. У Вас не было симптомов астмы и связанных с ней недели. У Вас не было симптомов астмы и связанных с ней ограничений. Проконсультируйтесь с врачом, если ситуация ограничений. Проконсультируйтесь с врачом, если ситуация изменится.изменится.

ОТ 20 ДО 24 – ВЫ У ЦЕЛИОТ 20 ДО 24 – ВЫ У ЦЕЛИЗа последние 4 недели Вы ХОРОШО КОНТРОЛИРОВАЛИ астму, но За последние 4 недели Вы ХОРОШО КОНТРОЛИРОВАЛИ астму, но не ПОЛНОСТЬЮ. Ваш врач может помочь Вам добиться ПОЛНОГО не ПОЛНОСТЬЮ. Ваш врач может помочь Вам добиться ПОЛНОГО КОНТРОЛЯ. КОНТРОЛЯ.

МЕНЕЕ 20 – МИМО ЦЕЛИМЕНЕЕ 20 – МИМО ЦЕЛИЗа последние 4 недели Вам НЕ удавалось КОНТРОЛИРОВАТЬ астму. За последние 4 недели Вам НЕ удавалось КОНТРОЛИРОВАТЬ астму. Ваш врач может посоветовать Вам, какие меры нужно принять, чтобы Ваш врач может посоветовать Вам, какие меры нужно принять, чтобы добиться улучшения контроля над Вашим заболеванием. добиться улучшения контроля над Вашим заболеванием.

24%

96%

70%

4% 6%0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

неконтролируют

Частичноконтролируют

Полностьюконтролируют

оценка пациентовоценка врача

«Рутинная практика» - субъективный «Рутинная практика» - субъективный и объективный контроль БАи объективный контроль БА

24%

96%

70%

4% 6%0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

неконтролируют

Частичноконтролируют

Полностьюконтролируют

оценка пациентовоценка врача

«Рутинная практика» - субъективный «Рутинная практика» - субъективный и объективный контроль БАи объективный контроль БА

Базисная терапия – ИГКСБазисная терапия – ИГКС

Если не удается контролировать БА монотерапией ИГКС - Если не удается контролировать БА монотерапией ИГКС - добавление ДДБА позволяет достичь лучшего контроля заболевания, добавление ДДБА позволяет достичь лучшего контроля заболевания, чем увеличение дозы ИГКС в 2 раза и болеечем увеличение дозы ИГКС в 2 раза и более

ИнгаляторыИнгаляторы с фиксированными комбинациями удобнее, повышают с фиксированными комбинациями удобнее, повышают комплаенс, обеспечивая одновременное введение комплаенс, обеспечивая одновременное введение ДДБА и ИГКСДДБА и ИГКС и и менее дороги, чем введение каждого препарата по отдельностименее дороги, чем введение каждого препарата по отдельности

Признак хорошего контроля БА – отсутствие необходимости в Признак хорошего контроля БА – отсутствие необходимости в

ингалаяции препаратов «скорой помощи» (КДБА)ингалаяции препаратов «скорой помощи» (КДБА)

Основные принципы Основные принципы лечения БАлечения БА

31

22

82

80

4

48

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

КДБА

ДДБА

ИГКС

Рутинная практика

……А что в реальности?А что в реальности?

38% - монотерапия КДБА!

% больных

31

22

82

80

4

48

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

КДБА

ДДБА

ИГКС

Рутинная практика

Соотв. GINA

% больных

52%- Фикс.комбинации ИГКС+ДДБА

Общая комплаентность Общая комплаентность - - 64%64%ИГКС в назн. дозе – ИГКС в назн. дозе – 75%75%

Терапия в соответствии с Терапия в соответствии с рекомендациями – 1 месяцрекомендациями – 1 месяц

Улучшение контроля астмы на фоне Улучшение контроля астмы на фоне лечениялечения

96%

48%

4%

36%

6%0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

неконтролируют

Частичноконтролируют

Полностьюконтролируют

Рутинная практика

Лечение порекомендациям

96%

58%

4%

36%

6%0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

неконтролируют

Частичноконтролируют

Полностьюконтролируют

Рутинная практика

Лечение порекомендациям

Улучшение контроля астмы на фоне Улучшение контроля астмы на фоне лечениялечения

Симптомы астмы и расход ресурсов Симптомы астмы и расход ресурсов здравоохраненияздравоохранения

0

2

3

14

48

6

5

4

33

18

0 10 20 30 40 50 60

Госпитализации

вызовы "скорой"

вызовы врача

Визиты к врачу

% дней без симптомов

Расходы на лечение астмы, руб/месяц.Расходы на лечение астмы, руб/месяц.

Стоимость препаратов Прямые расходы

884

1632

0200

400600800

100012001400

16001800

Рутинная практика Терапия постандартам

11560

6840

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

Рутинная практика Терапия постандартам

Анализ стоимость\эффективность лечения Анализ стоимость\эффективность лечения астмыастмы

Критерий эффективности

Рутинная практика

Терапия по стандартам

Расходы на лекарства (“C”)

884 р/мес 1632 р/мес

ОФВОФВ1 1 ≥≥ 80% 80%Доля пациентовДоля пациентов (“E”) (“E”) 0.240.24 0.470.47

C/E = CEAC/E = CEA 36833683 34723472

ACT ACT ≥≥ 20.0 20.0 ((отсутствие признаков отсутствие признаков неконтролируемой неконтролируемой астмыастмы))

Доля пациентов Доля пациентов (“E”)(“E”) 0.00.044 0.0.4242

C/E = CEAC/E = CEA 2210022100 38863886

Не использовали доп. Не использовали доп. ресурсы ресурсы здравоохранения здравоохранения

Доля пациентов Доля пациентов (“E”)(“E”) 0.210.21 0.730.73

C/E = CEAC/E = CEA 42094209 22352235

Снижение риска нежелательных явлений Снижение риска нежелательных явлений и и NNT NNT анализанализ

Рутинная практика

Терапия по стандартам

ARR NNT

Нарушения Нарушения бронхиальной бронхиальной проходимости проходимости (ОФВ1(ОФВ1<80% <80% Д)Д)

0.0.7676 0.0.5533 0.0.2323 4.34.3

Неконтролир БА Неконтролир БА (АСТ(АСТ<20)<20)

0.90.966 0.0.5858 0.0.3838 2.62.6

Визиты к врачуВизиты к врачу 0.660.66 0.280.28 0.380.38 2.62.6

Факторы плохого комплаенса Факторы плохого комплаенса ((GINA, 20GINA, 201010))

МедикаментозныеМедикаментозные Сложности использования Сложности использования

ингаляторовингаляторов

Сложный режим приемаСложный режим приема

Побочные эффектыПобочные эффекты

СтоимостьСтоимость

Сложности приобретения Сложности приобретения лекарствалекарства

Немедикаментозные Недопонимание/недостаточно

информации

Страх возникновения побочных эффектов

Несоответствующие ожидания

Недооценка тяжести своего состояния

Отношение к болезни

Культуральные факторы

Плохая коммуникация

Комплаенс…

Комплаенс…

Проблема контроля БА – не эффективность Проблема контроля БА – не эффективность действия ИГКС, а правильность их применениядействия ИГКС, а правильность их применения

и приверженность терапиии приверженность терапии

95,4

58,4

31,8

0102030405060708090

100

Назначены Применяют Правильноприменяют

Milgrom H et al, 2002

Факторы плохого комплаенса Факторы плохого комплаенса ((GINA, 20GINA, 201010))

МедикаментозныеМедикаментозные Сложности использования Сложности использования

ингаляторовингаляторов

Сложный режим приемаСложный режим приема

Побочные эффектыПобочные эффекты

СтоимостьСтоимость

Сложности приобретения Сложности приобретения лекарствалекарства

Немедикаментозные Недопонимание/недостаточно

информации

Страх возникновения побочных эффектов

Несоответствующие ожидания

Недооценка тяжести своего состояния

Отношение к болезни

Культуральные факторы

Плохая коммуникация

Бремя бронхиальной астмы Бремя бронхиальной астмы на 1 больного в год на 1 больного в год

0

50000

100000

150000

Рутинная практика

Рутинная практика

ФП+Салм

ФП+Салм

Буд+Форм

Буд+Форм

Руб

\год

Руб

\год

Архипов В.В., 2008

«Просто продолжать дышать – это недешево!»

ЗаключениеЗаключение

Хотя, с точки зрения пациента и общества, затраты для достижения контроля над БА кажутся высокими, неадекватное лечение БА обходится еще дороже

Терапия по Терапия по стандартамстандартам

Приверженность Приверженность пациентов пациентов (высокий (высокий комплаенс)комплаенс)

Спасибо за внимание!Спасибо за внимание!