血管性痴呆（血管性认知功能障碍） 的研究进展

大连医科大学附属二院北院 高政

血管性痴呆（血管性认知功能障碍）的研究进展

目录血管性痴呆（认知功能障碍）的定义和诊断血管性痴呆（认知功能障碍）的定义和诊断血管性痴呆的流行病学血管性痴呆的流行病学血管性痴呆的临床表现血管性痴呆的临床表现血管性痴呆的处理血管性痴呆的处理血管性痴呆的预防血管性痴呆的预防

痴呆的概念 痴呆（ Dementia ）为一种临床综合征，多见于成年人和老年人，是指由于大脑的器质性改变使得曾经发达的智能再次低下，是一种获得性、持续性智能障碍，即在无意识障碍的情况下，在记忆、认知、语言、视空间技能、情感或人格等精神心理活动中，有记忆和认知功能障碍及其它至少一项缺损，同时伴有社会、生活活动能力减退的一种状态。并且上述症状和功能损害至少己存在 4 ～ 6 个月才能诊断。

痴呆的特征 后天获得性的 持续性的 多个认知功能损害

(1) 记忆损害

(2) 一个或多个其他认知功能损害 认知功能较先前水平明显减退 临床症状进行性加重 在意识清楚的情况下判断 明显地影响日常生活能力和 / 或社会职业功能，并与

以往水平相比有显著的降低。

Prevalence of dementia Prevalence of dementia syndromessyndromes痴呆综合征的发病率 Alzheimer´s Disease 阿尔茨海默病 55%

vascular Dementia 血管性痴呆 20%

dementia with Lewy bodies 路易体痴呆 15%

fronto-temporal Dementia 额颞叶痴呆 5%

Other 其他 5%

认知功能障碍的概念 2001 年在美国费城举行的美国神经病学会议上提出对痴呆早期认识、早期诊断、早期治疗的指导方针，其中指出早期识别的中心是发现轻度认知功能障碍（ Mild Cognitive Impairment， MCI）患者。

MCI特指那些记忆和认知功能下降但未达到痴呆诊断标准的老年人。

何为认知功能？原文： cognition包括：1. 注意力2. 记忆力 (?)3. 定向力4. 语言能力5. 视空间定向能力6. 执行功能（组织管理能力）

认知功能障碍的表现

1 、注意力

患者在意识清楚的情况下出现注意力减退，表现在对环境变化的漠不关心；对提问的反应迟钝；不能准确回答或答非所问；严重者表现为置之不理，无法坚持完成正常交流和病史询问。

2 、定向力

对时间、人物和地点失去正确的判断能力，需排除意识水平障碍所致的嗜睡和发作性意识内容障碍所致的谵妄。

认知功能障碍的表现

3 、记忆力 主要表现为近记忆力减退， AD 患者可持续数年达到严重程度； VD 患者呈选择性的斑片状减退，对于某些事件毫无记忆，对另一些事件可完整回忆，在一段时间之内可有比较大的波动。

4 、视觉空间 外出迷路等，可通过询问患者家庭住址、如何乘坐交通工具到达某处、或画钟表和房子等进行检查。

认知功能障碍的表现

5 、语言 患者可能存在着不同程度的言语表达和理解障碍， VD患者有严重的构音障碍。

通过简单的交流和提问，判断患者言语是否流畅，有无听力理解障碍，还可请患者对简单物品进行命名，重复简单词句，非文盲者进行阅读、书写和计算检查，明确患者是何种类型的失语，还是构音障碍。

认知功能障碍的表现

6 、执行功能（组织或管理能力）

主要是额叶的功能，患者对既往所掌握的知识和技

巧逐渐丧失了运用的能力，包括理解力、计算力、执行口头命令完成某些动作的能力，因额叶、颞叶和顶叶病变所致的执行功能障碍，可表现为失写、失用和失算。

轻度认知障碍的诊断1. 存在记忆障碍 (自诉 , 他人提供 ) ；2. 记忆检测成绩低于年龄和文化程度匹配的正常对照 1.5SD；3. 总体衰退量表 (GDS)2~3 级 , 临床痴呆评定量表 (CDR)0.5分；

4. 一般认知功能正常；5. 日常生活能力正常；6. 除外其他导致痴呆和脑功能障碍的躯体和精神疾患；

血管性痴呆（ VD）的概念 概念：血管性痴呆 (Vascular Dementia， VD)是指各种脑血管病引起的获得性智能障碍综合征。

与 AD相比， VD相对具有可预防性和可治疗性，但由于受到诊断标准的限制，早期的 VD患者并不能得到及时诊断，从而丧失了早期治疗的机会。

为使患者的认知功能在发展为 VD之前即能被发现，而产生了血管性认知障碍（ vascular cognitive impairment,VCI）的概念。

血管性痴呆（ VD）与血管性认知障碍（ VCI）的关系

1 、脑血管病的患者存在认知功能障碍，但不是所有认认知功能改变都为痴呆；知功能改变都为痴呆；

22 、记忆损害并非总存在，尤其血管病变引起者中只、记忆损害并非总存在，尤其血管病变引起者中只是少数；但可能存在其他方面认知障碍；是少数；但可能存在其他方面认知障碍；

33 、认知功能损害并非总是进展性全面性、认知功能损害并非总是进展性全面性

44 、功能损害有躯体和认知两方面、功能损害有躯体和认知两方面 ADAD 是痴呆模本是痴呆模本 应以血管性认知功能损害（ＶＣＩ）替代应以血管性认知功能损害（ＶＣＩ）替代

血管性认知障碍和血管性痴呆

有轻度认知障碍、但尚未达到痴呆诊断标准的脑血管病患者

最常见的认知功能损害类型

患病率超过 AD

VCI 广泛的概念

各种类型的血管病变引起的认知

损害

所有已知的 VD 类型和混合型痴呆（合并有

脑血管病的 AD 患者）

认知功能损害

VCI

痴呆

AD+CVD

VAD

AD遗忘型

MCI

MCI CIND

血管性认知障碍（ VCI）的概念 VCI是指与脑血管病有关的不同程度的认知功能障碍。 VCI的概念涵盖了各种与脑血管病有关的认知功能障碍， VD 是

VCI的严重阶段。 VCI包括 　　非痴呆性血管性认知障碍、 　　皮质性（多发梗死） VD、 　　皮质下性（腔隙性梗死和皮质下白质脑病） VD、 　　单发梗死性（关键部位）痴呆、 　　低灌注性痴呆、 　　脑出血性痴呆、 　　特殊动脉疾病引起的痴呆、 　　混合型痴呆（ AD 与 VD）。 　　在特殊动脉疾病引起的痴呆中，特殊动脉疾病包括伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（ CADASIL）和脑淀粉样血管病等。

血管性认知障碍（ VCI）的概念 VCI所包涵的内容大部分是 VD名称下的疾病范畴，但最重要的是：把既往不受重视的非痴呆性血管性认知障碍能够纳入其中，这样就使得未达到痴呆程度的那些患者能够得到早期诊断和适当的治疗。

VCI分型 (Rokewood 法 )

VCI 无痴呆 有 /无遗忘

混合性 VaD/变性性疾病 临床判断和影像学发现

“纯” VaD 皮质型和皮质下型

由于血管性认知障碍（ VCI）目前缺少诊断标准和指诊断标准和指南，故本次仍以南，故本次仍以血管性痴呆（ VD）为关键词向大家介绍其诊治进展。

认知损害分类

Mild cognitive impairment

Dementia with Lewy bodies

Vascular

Mixed

Other

Alzheimer’s—mild

Alzheimer’s—moderate

Alzheimer’s—severe

Source: Icon and Landis, Fall 2000

Alzheimer’s disease

15%

2%

14%

13%

1%

22%

55%

11%

22%

历史回顾 18991899 年： 动脉硬化性和老年性痴呆就被认为是不同的综合征 年： 动脉硬化性和老年性痴呆就被认为是不同的综合征

19691969 年： 年： Mayer-GrossMayer-Gross 等描述血管性痴呆（等描述血管性痴呆（ vascular vascular dementia, VaD dementia, VaD ），），指出高血压占其中指出高血压占其中 50%50% 以上；以上；

19741974 年： 年： Hachinski Hachinski 等提出多发梗死性痴呆（等提出多发梗死性痴呆（ multi-infarct multi-infarct dementia, MID dementia, MID ））的概念 和的概念 和 HHISIS ；；

19851985 年： 年： Loeb Loeb 提出适用广泛的提出适用广泛的 VaDVaD 概念；概念；

1990s1990s ： ： BowlerBowler 和和 HachinskiHachinski 提出血管性认知功能损害提出血管性认知功能损害 （ （ vascular cognitive impairmentvascular cognitive impairment ，， VCIVCI ））；；

血管性痴呆的诊断 -DSM IV

A. A. 多个认知功能损害：多个认知功能损害：(1) (1) 记忆损害记忆损害(2) (2) 一个或多个以下其他认知功能损害一个或多个以下其他认知功能损害

语言语言 应用应用 认识认识 视视 --空间功能空间功能 执行功能异常执行功能异常

血管性痴呆的诊断 -DSM IV

B. B. 明显地影响社会和职业功能，并与以往明显地影响社会和职业功能，并与以往水平相比有显著的降低水平相比有显著的降低

C. C. 有与痴呆发生相关的脑卒中的症状、体有与痴呆发生相关的脑卒中的症状、体征和影像证据。征和影像证据。

血管性痴呆的研究标准 NINDS-AIREN 标准AA ：：痴呆痴呆BB ：：脑血管疾病脑血管疾病CC ：： AA 和和 BB 相关相关 （肯定、可能、可疑）（肯定、可能、可疑）

Roman et al ： Neurology 1993 ； 43 ： 250

NINDA-AIREN 标准中的痴呆定义AA ：：神经心理学检查证明的以下损害：神经心理学检查证明的以下损害：

（（ 11 ）记忆）记忆（（ 22 ）） 22 项其他：定向；语言；视觉项其他：定向；语言；视觉 --空 空

间功能；注意；执行功能；运 间功能；注意；执行功能；运动控动控 制；应用 制；应用

BB ：： AA 影响日常生活能力影响日常生活能力

Roman et al ： Neurology 1993 ； 43 ： 250

NINDA-AIREN 标准中的脑血管疾病定义 有与脑卒中有与脑卒中 // 脑卒中病史相关的局灶体征脑卒中病史相关的局灶体征 必须有脑血管疾病的影像学检查证据，可为必须有脑血管疾病的影像学检查证据，可为

多发大血管性梗死（多发大血管性梗死（ MIDMID ）） 单个重要部位（丘脑、单个重要部位（丘脑、 PCAPCA 、、 ACAACA ）） 腔隙梗死（多发、底节、白质）腔隙梗死（多发、底节、白质） 广泛的脑室旁白质病变 广泛的脑室旁白质病变

未推荐用未推荐用 HISHISRoman et al ： Neurology 1993 ； 43 ： 250

NINDA-AIREN 标准的要求 痴呆应与脑血管疾病有时间关系痴呆应与脑血管疾病有时间关系

在卒中后在卒中后 33月内发生月内发生 排除卒中前即有排除卒中前即有 ADAD （（ 5.5%-16.3%5.5%-16.3% ）） 突然或快速起病突然或快速起病 波动或阶梯样病程波动或阶梯样病程

Roman et al ： Neurology 1993 ； 43 ： 250

NINDA-AIREN 标准的要求 支持表现支持表现 不支持表现 不支持表现　 　 早期步态异常、易跌倒早期步态异常、易跌倒 早期严重记忆损害早期严重记忆损害 帕金森症表现帕金森症表现 语言功能损害语言功能损害 早期排尿异常早期排尿异常 失用、失认失用、失认 人格、情感障碍人格、情感障碍 没有局灶体征没有局灶体征 精神运动迟滞精神运动迟滞 无神经影像学证据无神经影像学证据 执行功能差执行功能差

Roman et al ： Neurology 1993 ； 43 ： 250

血管性痴呆诊断标准 (草案 ) 中华医学会神经病学分会

VaDVaD 的定义：的定义：血管性痴呆系指缺血性、出血性脑血管血管性痴呆系指缺血性、出血性脑血管疾病引起的脑损害所致的痴呆。疾病引起的脑损害所致的痴呆。

诊断标准诊断标准 临床很可能（临床很可能（ probableprobable ））血管性痴呆 血管性痴呆 可能为（可能为（ possiblepossible ））血管性痴呆 血管性痴呆 确诊血管性痴呆 确诊血管性痴呆 排除性诊断（排除其它原因所致的痴呆）排除性诊断（排除其它原因所致的痴呆） 注：当血管性痴呆合并其它原因所致的痴呆时，建议注：当血管性痴呆合并其它原因所致的痴呆时，建议用并列诊断，而不用“混合性痴呆”的诊断。用并列诊断，而不用“混合性痴呆”的诊断。

一 . 临床很可能血管性痴呆 1. 1. 痴呆符合痴呆符合 DSM-IV-RDSM-IV-R 的诊断标准，主要表现为认的诊断标准，主要表现为认

知功能明显下降，尤其是自身前后对比，记忆力下降，知功能明显下降，尤其是自身前后对比，记忆力下降，以及以及 22 个以上认知功能障碍，如定向力、注意、语言、个以上认知功能障碍，如定向力、注意、语言、视空间功能、执行功能、运动控制等，其严重程度已视空间功能、执行功能、运动控制等，其严重程度已干扰日常生活，并经神经心理学测试证实。干扰日常生活，并经神经心理学测试证实。

2. 2. 脑血管疾病的诊断：临床检查有局灶性神经系脑血管疾病的诊断：临床检查有局灶性神经系统症状和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏统症状和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、语言障碍等，符合盲、语言障碍等，符合 CTCT 、、 MRIMRI 上相应病灶，可有上相应病灶，可有 //无卒中史无卒中史

影像学表现：多个腔隙性脑梗死或者大梗死灶或重影像学表现：多个腔隙性脑梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死（如丘脑、基底前脑），或广泛的要功能部位的梗死（如丘脑、基底前脑），或广泛的脑室周围白质损害。脑室周围白质损害。

一 . 临床很可能血管性痴呆 3.3.痴呆与脑血管病密切相关，痴呆发生于卒中痴呆与脑血管病密切相关，痴呆发生于卒中

后后 33个月内，并持续个月内，并持续 66 个月以上；或认知功能个月以上；或认知功能障碍突然加重，或波动、或呈阶梯样逐渐进展。障碍突然加重，或波动、或呈阶梯样逐渐进展。

4.4. 支持血管性痴呆诊断：支持血管性痴呆诊断： （（ 11 ）认知功能损害不均匀性（斑块状损害））认知功能损害不均匀性（斑块状损害） （（ 22 ）人格相对完整）人格相对完整 （（ 33）病程波动、多次脑卒中史）病程波动、多次脑卒中史 （（ 44 ）可呈现步态障碍、假性球麻痹体征）可呈现步态障碍、假性球麻痹体征 （（ 55）存在脑血管病的危险因素）存在脑血管病的危险因素

二 .可能血管性痴呆 1.1. 符合上述痴呆的诊断 符合上述痴呆的诊断 2.2.有脑血管病和局灶性神经系统体征 有脑血管病和局灶性神经系统体征 3.3.痴呆和脑血管病可能有关，但在时间或影像痴呆和脑血管病可能有关，但在时间或影像

学方面证据不足 学方面证据不足

三 . 确诊血管性痴呆 临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆，并由临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆，并由尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经原纤尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经原纤维缠结（维缠结（ NFTsNFTs ））和老年斑（和老年斑（ SPSP ））数，以及数，以及其它变性疾患组织学特征。其它变性疾患组织学特征。

四 . 排除性诊断 1.1.意识障碍 意识障碍 2.2.其它神经系统疾病所致的痴呆（如其它神经系统疾病所致的痴呆（如 ADAD

等） 等） 3.3. 全身性疾病引起痴呆 全身性疾病引起痴呆 4.4.精神疾病（抑郁症等） 精神疾病（抑郁症等）

五、 VD分型（ Roman 法） （ 1 ）多发性梗死性痴呆； （ 2 ）单发性梗死性痴呆； （ 3 ）小血管性疾病引起的痴呆，包括多发性腔隙性梗死、 Binswanger病、皮质淀粉样血管病；

（ 4 ）低灌注引起的痴呆； （ 5 ）出血性脑血管引起的痴呆； （ 6 ）其他机制引起的痴呆。 Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T, et,al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies: report of

the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology, 1993,43(2):250~260.

VD分型（ Loeb 法） （ 1 ）多发性梗死性痴呆； （ 2 ）关键部位梗死引起的痴呆； （ 3 ）多发性皮质下腔隙病灶所致痴呆； （ 4 ） Binswanger病； （ 5 ）以上 VD2个或 2 个以上亚性的混合； （ 6 ）出血性病灶引起的痴呆； （ 7 ）由伴皮质下梗死和白质脑病的脑常染色体显性

动脉病或家族性淀粉样血管病和凝血病引起的痴呆；（ 8 ） Alzheimer病（ AD）与 VD混合。

Loeb C, Meyer JS. Vascular dementia: still a debatable entity? J Neurol Sci, 1996,143(1-2):31~40.

各种诊断标准的不一致

STROKE 2000 ； 31 ： 2592

痴呆的诊断 诊断标准 痴呆量表 神经心理测验 有关实验室检查 神经病理证实

( 一 ) 常用痴呆诊断量表

常用痴呆量表 修订的长谷川痴呆量表（ HDS） 简易精神状态检查法（ MMSE） 临床痴呆两表（ CDR） 日常生活能力量表（ ADL） 社会活动能力调查表（ FAQ） 总体退化量表（ GDS）

总体退化量表 (GDS)

1 、无认知功能减退

2、非常轻微的认知功能减退：忘记熟悉人名或物品

3、轻度认知功能减退：注意力减退、工作能力减退

4、中度认知功能减退：近记忆力减退、陌生地方迷路

5、重度认知功能减退：定向障碍、日常生活能力减退

6、严重认知功能减退：生活自理能力丧失、精神症状

7、极严重认知功能减退：语言能力丧失、卧床

血管性痴呆的诊断的工具 1978年修订的 Hachinski缺血性量表

临床特征 得分 急性起病 2 卒中病史 1

神经系统局灶症状 2 神经系统局灶体征 2 头颅低密度灶

孤立的 2 多发的 3

＞ 5 分：诊断血管性痴呆 3-4分：可疑血管性痴呆 ＜ 2 分：排除血管性痴呆

血管性痴呆诊断的工具

常用痴呆量表 修订的长谷川痴呆量表（ HDS） 简易精神状态检查法（ MMSE） 临床痴呆两表（ CDR） 日常生活能力量表（ ADL） 社会活动能力调查表（ FAQ） 总体退化量表（ GDS）

（二）痴呆的实验室检查

1 、神经心理检查2 、神经电生理检查3、神经影像学检查4 、神经病理检查

( 三 ) 神经心理测验

1 、成人智力量表（ WAIS）

2、 Wechsler记忆量表

3、快速词汇测验

4 、物体记忆测验

( 四 ) 神经电生理检查1 、脑电图（ EEG）2、视觉和听觉诱发电位 (VEP、 BAEP)3、运动诱发电位 (MEP)、 体感诱发电位 (SEP)4、事件相关电位 (ERP)

( 五 ) 神经影像学检查

1 、头颅 CT平扫可发现导致血管性痴呆的多发性低密度病灶；脑室扩大、脑沟增宽、皮质变薄等脑萎缩改变；

2、头颅 MRI检查可发现额叶、颞叶和海马萎缩；还可发现白质脱髓鞘的长 T2信号；基底节、丘脑以及脑干的重金属离子沉积异常信号等，可进行痴呆的病因诊断鉴别；3、脑功能和代谢检查

目录 血管性痴呆的定义和诊断血管性痴呆的定义和诊断

血管性痴呆的流行病学血管性痴呆的流行病学血管性痴呆的临床表现血管性痴呆的临床表现血管性痴呆的处理血管性痴呆的处理血管性痴呆的预防血管性痴呆的预防

血管性痴呆的流行病学 患病率：患病率：

全球第二位常见痴呆类型，我国更多见。全球第二位常见痴呆类型，我国更多见。 西方国家西方国家 1.5%1.5%；日本；日本 2.2%2.2%。。 欧洲欧洲 VaDVaD 和混合性痴呆分别占总痴呆的和混合性痴呆分别占总痴呆的 20%20%和和 40%40%。。

澳大利亚澳大利亚 VaDVaD 和混合性痴呆分别占总痴呆的和混合性痴呆分别占总痴呆的13%13%和和 28%28%。。

拉美人群痴呆的拉美人群痴呆的 15%15%

血管性痴呆的流行病学

６６ 55岁后，患病率每５岁后，患病率每５ ..３年翻一倍３年翻一倍 男性多于女性（终生风险３４男性多于女性（终生风险３４ ..５％５％ vv １９１９ .. ５％）（５％）（瑞瑞典资料）典资料）

脑卒中者是正常人群的脑卒中者是正常人群的 99倍倍 脑卒中后脑卒中后 11 年，年， 25%25%的患者有痴呆的患者有痴呆 住院卒中患者住院卒中患者 10-30%10-30%发生发生 SIVDSIVD 高政高政 :: 腔隙性脑梗死合并腔隙性脑梗死合并 VCI VCI 为为 38%38% 中国临床康复杂志中国临床康复杂志 20042004 ，， 88 （（ 1919 ）） 3704-3704-37063706

血管性痴呆的流行病学

发病率发病率 社区人群０社区人群０ ..１７－０１７－０ ..７１／１００人年７１／１００人年 住院缺血性卒中者 住院缺血性卒中者 8.4/1008.4/100 人年人年 急性卒中后３月内痴呆发病为２６急性卒中后３月内痴呆发病为２６ ..３％－３１３％－３１ ..８％８％ 在加拿大老年人与健康的研究中（在加拿大老年人与健康的研究中（ CSHACSHA ）） 6565岁以上岁以上的老年人的的老年人的 VCIVCI 发病率为发病率为 55％％

存活率存活率 患者患者 55年存活率为年存活率为 3939％（年龄对照为％（年龄对照为 75%75%）） 低于低于 ADAD

VCI 的风险因子

社会人口学因子社会人口学因子 年龄、种族、男性、教育年龄、种族、男性、教育

血管性因子血管性因子 高血压（高血压（ SIVDSIVD ）） 卒中和卒中和 TIATIA 史史 心脏病（心脏病（ LIVDLIVD ）） 糖尿病（糖尿病（ SIVDSIVD ）） 脂质异常（脂质异常（ LIVDLIVD ）） 吸烟吸烟 纤维蛋白原、肥胖？纤维蛋白原、肥胖？

VCI 的风险因子 其他血管性因子其他血管性因子

房颤房颤 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 周围血管病？周围血管病？

其他其他 遗传遗传

ＣＡＤＡＳＩＬＣＡＤＡＳＩＬ ＡＰＯＡＰＯ４４ ＤＤ utchutch 型ＡＤ遗传脑出血伴淀粉样变型ＡＤ遗传脑出血伴淀粉样变

抗磷脂抗体抗磷脂抗体 酗酒酗酒

VCI 的风险因子

卒中有关的因子卒中有关的因子 部位部位

左侧左侧 额部、角回、丘脑额部、角回、丘脑 腔隙状态腔隙状态

数目和 体积 数目和 体积 Silent strokeSilent stroke 已有的萎缩已有的萎缩 白质改变白质改变

其他其他 步态异常步态异常 软体征软体征

步态异常可作为非步态异常可作为非 ADAD 痴呆的预测因子痴呆的预测因子

前瞻性研究，前瞻性研究， 422422 例例 75-8575-85 岁无痴岁无痴呆呆

步态异常者有高的痴呆风险。发展为非步态异常者有高的痴呆风险。发展为非 ADAD 痴呆痴呆风险显著增加风险显著增加（（风险比为风险比为 1.071.07 ）。 ）。

异常步态预示着血管性痴呆的发展。步态不稳（异常步态预示着血管性痴呆的发展。步态不稳（风险比为风险比为 2.612.61 ）、额叶步态（风险比为）、额叶步态（风险比为 4.324.32 ））和偏瘫步态（风险比为和偏瘫步态（风险比为 13.1313.13 ）与血管性痴呆密）与血管性痴呆密切相关。切相关。

结果：

试验设计：

New England Journal of Medicine 2002 (Volume 347, Number 22)

目录 血管性痴呆的定义和诊断血管性痴呆的定义和诊断血管性痴呆的流行病学血管性痴呆的流行病学血管性痴呆的临床表现血管性痴呆的临床表现血管性痴呆的处理血管性痴呆的处理血管性痴呆的预防血管性痴呆的预防

VD 的病理生理机制

脑梗死脑梗死 动脉分布区：多发；重要部位动脉分布区：多发；重要部位 低灌注性梗死低灌注性梗死 腔隙性腔隙性

非梗死性缺血非梗死性缺血 皮质下动脉硬化性脑病皮质下动脉硬化性脑病 片层坏死片层坏死 脱髓鞘和少突胶质细胞减少脱髓鞘和少突胶质细胞减少 胶质增生胶质增生

出血性出血性 脑萎缩脑萎缩

多种脑血多种脑血管病变及管病变及其组合 其组合

VD 的病理改变

肉眼

•萎缩 ( 皮质和皮质下 )

•脑室扩大

•梗死 ( 分布于大血管区 , 多发腔隙梗死 )

•出血

•白质异常

•血管异常 ( 动脉硬化，栓塞斑 )

镜下

•梗死 ( 急性亚急性，慢性 )

•皮质颗粒性萎缩

•层状坏死

•弥散性白质海绵样变

•脑室周围髓鞘脱失

•血管异常动脉硬化伴内膜下增生透明质脂肪变，阻塞血管壁淀粉样沉积

•血管间隙扩大

•老年斑和神经原纤维缠结

VCI/VD亚型：脑的血管机制和病变

皮质 战略性 皮质下 VaD 梗死缺血

血管机制 VaD SIVD大血管病 心源性栓塞

低灌注 小血管病 脑的改变动脉区梗死

分水岭梗死

腔隙梗死 WML 不完全缺血损伤 异质性 ++ +++ +

血管性痴呆与ＡＤ的关系

临床上混合类型不少（１０－３０％）；临床上混合类型不少（１０－３０％）； 35%35%临床临床诊断诊断 ADAD 有脑血管改变；有脑血管改变； 60%60%ADAD 有有 MRIMRI 上白质改变；上白质改变；70-90%70-90%ADAD 有淀粉样血管病变有淀粉样血管病变

CVA/CVA/ ＶＶ aa Ｄ可促使ＡＤ发病Ｄ可促使ＡＤ发病 ＡＤ者有ＣＶＤ则痴呆更重ＡＤ者有ＣＶＤ则痴呆更重 血管性风险因子是Ｖ血管性风险因子是Ｖ aa Ｄ和ＡＤ的共同危险因子Ｄ和ＡＤ的共同危险因子

血管性痴呆的临床表现

起病起病 急性／突然／慢性急性／突然／慢性

病程病程 稳定／缓解／进展稳定／缓解／进展

神经科表现神经科表现 局灶体征局灶体征 步态改变多步态改变多

大血管在重要部位梗死 双侧的感觉运动改变 突发的认知损害和失语 多数患者的高级功能受损，如制定目标、主动性、计划和组织能力

抽象思维受到影响 典型的多发梗死性痴呆的病程呈阶梯式－病情可长

时间停留在平台期

血管性痴呆的临床表现

皮质型痴呆

皮质型痴呆

表现依梗死部位不同而不同表现依梗死部位不同而不同

额叶：失语，失用，淡漠，无抑制额叶：失语，失用，淡漠，无抑制

海马、底前脑：遗忘海马、底前脑：遗忘

角回：结构性障碍角回：结构性障碍

顶叶：失读、失写顶叶：失读、失写

血管性痴呆的临床表现

SIVD的小血管损伤多发生在额叶和底节 临床上，最典型的认知损伤是执行功能缺乏、思维迟缓、以及制定目标、主动性、计划、组织、分析、执行和抽象思维受损

淡漠和注意障碍突出 抑郁、人格改变和情绪波动很常见 记忆损伤程度较 AD轻（复述重于复认 起病缓慢呈断续式，有时很隐匿

血管性痴呆的临床表现

皮质下型

皮质下型

SIVD

SIVD

神经心理学神经心理学 多类型，多变（异质， patchy） 记忆损害可不突出或见于晚期 词语流畅差、刻板动作 额叶功能损害突出：执行功能（精神运动、转移和抽象）损害

视空间功能损害、失用

血管性痴呆的临床表现

精神表现精神表现 淡漠多而早 抑郁多而难治 人格改变

血管性痴呆的临床表现

血管性痴呆的临床检查 检查

神经系统检查（体征） 神经心理学检查 血管性风险因子 MMSE+画钟 额叶功能 ADL+IADL/FAQ SDS 必要化验 影像学检查

简便床旁简便床旁 //门诊检查门诊检查

注意：数字跨度（顺 7 ，反 5 ）； 100-7 语言：目录命名（动物， 12/min ） 记忆：遗忘或复呈困难 视空间功能： MMSE ，画钟 执行能力：完成任务，同义，成语 人格和情感

画钟试验画钟试验：要求画出钟面，将数字放在正确：要求画出钟面，将数字放在正确的位置上；然后按要求画出指针的位置的位置上；然后按要求画出指针的位置

画出闭合的环 画出闭合的环 11 数字在正确位置 数字在正确位置 11包含包含 1212个数字 个数字 11 指针位置正确 指针位置正确 1 1

4 分 2 分

血管性痴呆的神经影像学表现

血管性痴呆的神经影像学表现

VaDVaD 的脑室旁白质病变是的脑室旁白质病变是 ADAD

的的 11.611.6倍，正常人群的倍，正常人群的 3.43.4

倍倍 VaDVaD 的皮质下白质病变是的皮质下白质病变是

ADAD 的的 2.62.6倍，正常人群的倍，正常人群的 13.13.

55倍倍

血管性痴呆的预后

难预计；各个研究的结果不一致难预计；各个研究的结果不一致有研究报道有研究报道 VaDVaD 的的 55 年死亡率为年死亡率为 63.6%63.6% ，而，而ADAD则为则为 31.8%31.8%

VaDVaD 的的 55 年的护理院入住率为年的护理院入住率为 31.8%31.8% ，而，而 ADAD

则为则为 20.6%20.6%

VASCULAR DEMENTIA CHANGE ON THE MINI-MENTAL STATE EXAM

OVERTIME

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0

10

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AVERAGE TIME OF ILLNESS (years)

SC

OR

E

血管性痴呆的预后

AD 的预后

Estimate MMSE as a function of time

0

5

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30

-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10

Estimated years into illness

MM

SE s

core

目录 血管性痴呆的定义和诊断血管性痴呆的定义和诊断

血管性痴呆的流行病学血管性痴呆的流行病学血管性痴呆的临床表现血管性痴呆的临床表现血管性痴呆的处理血管性痴呆的处理血管性痴呆的预防血管性痴呆的预防

血管性痴呆的处理血管性痴呆的处理

明确痴呆明确痴呆 明确血管病变明确血管病变 明确两者的关系明确两者的关系 了解患者的了解患者的 QOL/ADL/QOL/ADL/ 社会家庭支持社会家庭支持 了解血管性危险因子并予以控制了解血管性危险因子并予以控制

血管性痴呆的治疗

有效地控制血管性危险因子可以预防血管性认知有效地控制血管性危险因子可以预防血管性认知

功能损害的发生功能损害的发生

对于已经发生的血管性认知功能损害，控制危险对于已经发生的血管性认知功能损害，控制危险

因子可能延缓疾病的发展，也可以部分地改善认因子可能延缓疾病的发展，也可以部分地改善认

知功能知功能Perminder S Sachdev, Henry Brodaty and Jeffrey C L LooiPerminder S Sachdev, Henry Brodaty and Jeffrey C L Looi ， ， 20012001

血管性痴呆的治疗 雌激素预防和治疗老年性痴呆？ 补充松果体素（退黑素）疗法改善睡眠？ 阳光照射疗法减轻老年性痴呆症状； 氨基酸及小分子肽类可改善血管性痴呆患者的临床症状。

血管性痴呆的治疗

二氢麦角碱类 钙离子拮抗剂：尼莫地平、盐酸氟桂利嗪； 银杏叶制剂 提高动脉血氧浓度药物：都可喜 选择性胆碱酯酶抑制剂：安理申、艾斯能、加兰他敏 氨基酸和小分子肽类药物：脑活素、爱维治 活血化瘀中草药。

美国大规模临床实验结果 16608 名 50-79岁子宫完整的绝经后妇女在服用雌激素和孕激素 5.2 年后，以安慰剂组的风险为 1.0 ，患以下各种疾病的风险：

冠心病 1.29 乳腺癌 1.26 中风 1.41 肺栓塞 2.13 内膜癌 0.83 髋部骨折 0.66

循证医学资料

麦角碱治疗痴呆： 20世纪 80 年代小样本临床实验证实

改善总体评分，但修改诊断标准后尚无大规模临床实验

证据。

麦角溴烟酯治疗与年龄有关的痴呆和认知功能减退 814

例，服药 2~12 个月，可以在 2~6 个月期间改善认知功

能和行为异常症状。

循证医学资料

吡拉西坦双盲交叉实验治疗痴呆和认知功能减退：总体印象有改善，但无统计学证据。

思来杰林治疗 AD ： 15个临床实验，其中 8/15提示可改善认知功能， 3/15 可以改善行为和情感症状。

循证医学资料 选择性乙酰胆碱酯酶抑制剂在 1年以内减缓认知功能衰退速度（安理申、爱斯能、加兰他敏）；

阿司匹林治疗血管性痴呆：目前尚无有效的证

据。

血管扩张治疗：无双盲对照临床实验的证据。

胆碱能系统在胆碱能系统在 VaDVaD 和脑血管病中受和脑血管病中受损损

有很多强有力的证据支有很多强有力的证据支持持 VaDVaD 患者胆碱能功患者胆碱能功

能降低的假说能降低的假说

基于这种观点，通过增强胆碱能功基于这种观点，通过增强胆碱能功能来改善能来改善 ADAD 患者症状的方法，患者症状的方法，应该同样适用于应该同样适用于 VaDVaD 患者患者

血管性痴呆和阿尔茨海默病在病因学和病理生理机制方面有许多相似之处

越来越多的研究将胆碱酯酶抑制剂用于血管性痴呆的治疗，并取得很好的效果

CHEI治疗 VCI 的 meta 分析

共 2项研究 1219例，治疗 6月结果：有效改善认知功能，全面状态

和 ADL 提示：需要更好的诊断标准和评估方法

Cochrane Review 2003 11

尼莫地平治疗退行性、混合性尼莫地平治疗退行性、混合性、血管性痴呆、血管性痴呆 metameta 分析结果分析结果

目的：评估尼莫地平治疗未分类的痴呆、 Alzheimer’s病、血管性痴呆、混合性痴呆的临床疗效。分析包括 14项安慰剂对照研究（ 2001 年 3月止），其中 2项针对 AD， 9项 CVD， 3 项包括 AD、 CVD和其他。这些研究所用尼莫地平的剂量为 90mg/d和 180mg/d，用药时间为 12-24周。

Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD000147.

尼莫地平治疗退行性、混合性尼莫地平治疗退行性、混合性、血管性痴呆、血管性痴呆 metameta 分析结果分析结果

Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD000147.

从 9项研究中获得的 2492 个患者的资料包括：

认知功能全面状态日常活动能力安全性和耐受性

尼莫地平治疗退行性、混合性尼莫地平治疗退行性、混合性、血管性痴呆、血管性痴呆 metameta 分析结果分析结果

Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD000147. Review

结果：

•尼莫地平组较安慰剂组的 SCAG、临床全面性印象和认知功能均有显著改善，但 ADL改善未达显著性水平

•治疗组和安慰剂组的脱离率和不良反应发生率相当

尼莫地平治疗退行性、混合性尼莫地平治疗退行性、混合性、血管性痴呆、血管性痴呆 metameta 分析结果分析结果

结论：尼莫地平在治疗 Alzheimer‘s病、血管性痴呆以及混合性痴呆时，改善患者认知功能障碍症状、日常活动能力方面有明显益处。尼莫地平安全性好，耐受性高。新的研究应集中在尼莫地平对于认知功能障碍和痴呆的长期治疗效益的研究。

Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD000147.

目录 血管性痴呆的定义和诊断血管性痴呆的定义和诊断

血管性痴呆的流行病学血管性痴呆的流行病学血管性痴呆的临床表现血管性痴呆的临床表现血管性痴呆的处理血管性痴呆的处理血管性痴呆的预防血管性痴呆的预防

重要临床问题重要临床问题

11. . 脑白质病变程度：一般应大于相应脑区的脑白质病变程度：一般应大于相应脑区的 1/3-1/3-1/41/4 ；融合的脑室旁灶应达到半卵圆区才会有认知损；融合的脑室旁灶应达到半卵圆区才会有认知损害害2. 2. 相当数量的进行性相当数量的进行性 VaDVaD （（ SIVDSIVD ））可能是混合可能是混合性痴呆；虽然学术上还应不断努力去鉴别性痴呆；虽然学术上还应不断努力去鉴别 ADAD 和和VaDVaD ，，但从实用的角度看，这种区分已无大的意义但从实用的角度看，这种区分已无大的意义3. 3. 胆碱酯酶抑制剂治疗可能对胆碱酯酶抑制剂治疗可能对 SIVDSIVD 的作用优于的作用优于LIVDLIVD4. 4. 对对 SIVDSIVD 者不应过低降血压（者不应过低降血压（ 135-150135-150mmHgmmHg 合合适）；常规用适）；常规用 ASAASA 和和 statinsstatins

总结

VCI 概念的重要临床指导意义是屏弃“ dementia” 概念的局限，发现更多的可预防和可治疗的认知功能损害；治疗血管性危险因素意义重大。

广义的 MCI 概念缺乏临床意义，而狭义的 MCI具有重要意义，它是 AD 的前驱期，是干预的窗口。

谢 谢谢 谢